郭麗娜

摘要：新農(nóng)合是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的簡稱。新農(nóng)合是由政府組織并引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加的一項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療政策。這項(xiàng)政策是由個(gè)人，集體和政府、社會(huì)民間的投資，共同籌資基金，為鄉(xiāng)村中參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用保障。新農(nóng)合的報(bào)銷費(fèi)用是由醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，農(nóng)民支付少量的額外費(fèi)用，目的是減輕農(nóng)民支付能力負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合主要有需求方、供給方和監(jiān)督方三方主體參加，然而這三方在參與新農(nóng)合的過程中，都存在各種各樣形式的道德風(fēng)險(xiǎn)。農(nóng)民在參加新農(nóng)合的過程中，以及對新農(nóng)合的認(rèn)識了解中，以及定點(diǎn)醫(yī)院在實(shí)施新農(nóng)合政策中，政府的監(jiān)督力度方面上，存在了不同種騙取、不合理利用基金的行為，我國政府建議可通過完善城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、鞏固完善第三方付費(fèi)機(jī)制并實(shí)行方方面面的監(jiān)督，加強(qiáng)法律對其監(jiān)管力度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少道德風(fēng)險(xiǎn)程度。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；三方主體；道德風(fēng)險(xiǎn)

截止到2010年，農(nóng)民參加新農(nóng)合的百分比已達(dá)到96.3，具有良好的發(fā)展趨勢。新農(nóng)合主要解決農(nóng)民因大病導(dǎo)致貧困，以大病補(bǔ)償?shù)姆绞?，農(nóng)民從新農(nóng)合的惠農(nóng)政策中得到實(shí)實(shí)在在的好處，減少農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，使農(nóng)民的看病難，看病貴的問題能得到改善。然而任何一項(xiàng)政策的實(shí)施都有兩面性，新農(nóng)合的惠農(nóng)政策使農(nóng)民得到益處，又有不利政策實(shí)施的一面，如新農(nóng)合的三方主體在道德方面產(chǎn)生的不利因素，都從自身利益出發(fā)以使新農(nóng)合基金得到不合理的使用，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

一、參加新農(nóng)合的三方主體以及道德風(fēng)險(xiǎn)的概念

從微觀角度來說的，三方主體分為需求方、供給方和監(jiān)督方。新農(nóng)合的需求方就是新農(nóng)合保障的農(nóng)村居民，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的對象，也是政府監(jiān)督的一方。供給方是負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。監(jiān)督方是負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金管理的監(jiān)管人以及社會(huì)監(jiān)督，新聞媒體，網(wǎng)絡(luò)等等。新農(nóng)合制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生是指三方主體由于自身經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，在違反誠信道德準(zhǔn)則的情況下，借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取利益，導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長和騙取醫(yī)保費(fèi)等違法違規(guī)行為。由于信息的不對稱，三方主體均有可能產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

二、新農(nóng)合需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式

（1）在就診時(shí)引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)。在就醫(yī)時(shí)患者往往會(huì)選擇等級比較高的醫(yī)院，用最好的藥品、最好的醫(yī)生，致使費(fèi)用高出很多，從而增加報(bào)銷金額。另外因地區(qū)經(jīng)濟(jì)的差異，醫(yī)療資源分布不均等，道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生更加深資源的不合理消耗。

（2）在醫(yī)療報(bào)銷方面產(chǎn)生的道德缺失表現(xiàn)。新農(nóng)合的報(bào)銷費(fèi)用政策規(guī)定，門診費(fèi)用一般不給報(bào)銷的，住院費(fèi)用只有在起付線以上封頂下以下的才給報(bào)銷的。然而起付線封頂線的高低又因地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而有差異。因此，一部分參保人為了可以進(jìn)入報(bào)銷范圍內(nèi)，就會(huì)擴(kuò)大自己的醫(yī)療需求。用盡各種方法，把小病說成大病，沒啥大病就申請住院治療，用其他人的名字頂替自己的名字來看病，導(dǎo)致醫(yī)療需求瘋狂上升，從而引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

（3）在領(lǐng)取新農(nóng)合基金方面產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。我國雖然實(shí)施了新農(nóng)合政策，但是在管理和監(jiān)督方面，仍存在好多不足。一是參保人在沒有患病時(shí)，甚至偽造醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新農(nóng)合基金。二是非新農(nóng)合參保者借用參保人的醫(yī)療證，把醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人，以騙取新農(nóng)合資金。最后，部分參保人為了可以進(jìn)入報(bào)銷范圍內(nèi)，用各種方法擴(kuò)大自己的醫(yī)療需求騙取新農(nóng)合資金。

三、供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式

新農(nóng)合往往是按照項(xiàng)目支付費(fèi)用，患者沒有這方面的專業(yè)知識也不了解從而無能為力，任由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師宰割。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療供給方，醫(yī)生給患者開藥方時(shí)，往往開些報(bào)銷目錄上沒有的藥品，違規(guī)使用限定的藥品，還有價(jià)格過高的藥品?；颊咄嫉氖切〔。_一些身體檢查項(xiàng)目，增加醫(yī)療項(xiàng)目，這樣傷害了患者，延誤患者治病的時(shí)間。上述行為都是為了給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取更大的利益，醫(yī)生多開藥方，一些醫(yī)生隨意提高藥品的價(jià)格，并擅自收費(fèi)并納入新農(nóng)合醫(yī)保結(jié)算，然而收費(fèi)與病史資料的記錄不符。更為嚴(yán)重的情況是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能和患者合謀騙取新農(nóng)合補(bǔ)助資金。

四、監(jiān)督方的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式

監(jiān)督管理道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指新農(nóng)合的監(jiān)督管理人員，通過與醫(yī)生與患者合謀，甚至弄虛作假騙取新農(nóng)合基金的行為。具體表現(xiàn)為（一）弄虛作假。一些新農(nóng)合管理人員就會(huì)把與自家有關(guān)系的參保人員，把一些不能報(bào)銷的項(xiàng)目改為可以報(bào)銷的，擅自提高一些補(bǔ)償費(fèi)用或者降低一下報(bào)銷比例。甚至把一些在門診看病的單據(jù)改為住院單據(jù)，從而能進(jìn)行報(bào)銷。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和醫(yī)生合作。一些新農(nóng)合管理人員和醫(yī)生合作，讓醫(yī)生多開藥方，采用不是報(bào)銷項(xiàng)目上的藥品，擅自提高藥品的價(jià)格以及做些不要的身體檢查項(xiàng)目，違規(guī)收取寫檢查費(fèi)用。（三）新農(nóng)合管理人員擅自使用手中的權(quán)力。新農(nóng)合經(jīng)辦人員故意拖延支付參保人員補(bǔ)償資金，甚至有時(shí)向參保人索取好處，嚴(yán)重導(dǎo)致了參保人員的積極性，還給醫(yī)療費(fèi)用的控制帶來不利影響。

五、規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的建議

（一）對新農(nóng)合需求方的建議。（1）加大宣傳力度。首先要加強(qiáng)新農(nóng)合政策的宣傳，使農(nóng)民對新農(nóng)合有一個(gè)全方面的認(rèn)識了解。在宣傳方式上要有創(chuàng)新，建立縣之間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間和村與村之間的宣傳形式，形成從縣長到鄉(xiāng)長再到村民，都起到全民參與了解新農(nóng)合政策的活動(dòng)。其次，要注重宣傳的內(nèi)容，包括如何參加新農(nóng)合，如何領(lǐng)取新農(nóng)合基金以及報(bào)銷比例，對農(nóng)民的益處有哪些。再次，對待農(nóng)民要有耐心，消除一些顧慮逐漸加強(qiáng)農(nóng)民和政府之間互相信任的紐帶。

（2）提高農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。首先，要發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，擴(kuò)寬農(nóng)民收入渠道，使農(nóng)民真正富裕起來，農(nóng)民才有能力加大對醫(yī)療保健支出。其次，從中央和地方財(cái)政來說，加大新農(nóng)合補(bǔ)助額度。使一些貧困地區(qū)有了財(cái)力支持，才能有額外的財(cái)力參加新農(nóng)合。再次，新農(nóng)合要適合的降低農(nóng)民住院報(bào)銷時(shí)的起付線與封頂線，這樣才能讓農(nóng)民真正享受到實(shí)惠。

（二）給新農(nóng)合供給方的一些建議。我們加大對第三方付費(fèi)制度的提倡，在這種制度下還是有很大好處的，比如一旦患者人數(shù)確定的話，隨之而來的費(fèi)用總額也會(huì)確定，因此不管服務(wù)量多少醫(yī)生成本的付出是一定的，因此醫(yī)生往往會(huì)降低患者看病的成本，不會(huì)再會(huì)亂開藥方，開高價(jià)格的藥品，減少了一些無關(guān)的看病檢查項(xiàng)目。按人頭定額支付還是有很強(qiáng)大的制約能力，但或許會(huì)因?yàn)獒t(yī)生為了節(jié)約醫(yī)藥成本，而使服務(wù)質(zhì)量下降，但功大于過，這種預(yù)付方式還是有很大用處的。這種在第三方付費(fèi)制度下，供給方就失去了謀求利益的動(dòng)機(jī)，大大減少了道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

（三）給新農(nóng)合監(jiān)督方的一些建議。在監(jiān)管方面達(dá)到良好效果，政府為了確保新農(nóng)合政策的實(shí)施，首先，政府組織專業(yè)人員，對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行不定期的工作檢查，對參保資料進(jìn)行審查，醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)是否合理，是否真實(shí)認(rèn)真反復(fù)進(jìn)行復(fù)審。其次，我們也要對參保人的身份進(jìn)行核實(shí)，確保參保人員身份的真實(shí)性。最后，制定有關(guān)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率及價(jià)格水平等內(nèi)容的指標(biāo)體系，并將其發(fā)布到網(wǎng)絡(luò)上，鼓勵(lì)人民群眾積極參與互動(dòng)。積極鼓勵(lì)人民群眾把那些看到的違規(guī)醫(yī)院，違規(guī)參保人員以及違規(guī)管理人員發(fā)布到相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上，也鼓勵(lì)媒體及時(shí)的進(jìn)行披露和報(bào)道，以此規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保新農(nóng)合基金的合理使用，更好的服務(wù)于群眾，使農(nóng)村居民真真正正的感受到惠民的政策。

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