丁紅蓮，汪裕偉，楊沿浪

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖　241000；2.池州市人民醫(yī)院，安徽 池州　247000)

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維持性血液透析患者高磷血癥的相關(guān)因素分析

丁紅蓮1，2，汪裕偉1，楊沿浪1

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖241000；2.池州市人民醫(yī)院，安徽 池州247000)

摘要：目的調(diào)查該院維持性血液透析(MHD)患者的血磷狀況，對其相關(guān)影響因素做出臨床分析，為血磷控制提供科學(xué)依據(jù)。方法比較該院透析中心88例MHD患者的血磷、鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶及血清白蛋白的檢測數(shù)值，按照透析頻次、透析器超濾系數(shù)、是否服用降磷藥物等進行分組，對高磷血癥的影響因素進行相關(guān)性分析。結(jié)果88例MHD患者中高磷血癥發(fā)生率為62.5%，血磷與年齡、堿性磷酸酶呈負相關(guān)，與血清白蛋白、甲狀旁腺素呈正相關(guān)，透析頻次高組較透析頻次低組血磷水平低，高通量透析器治療組較低通量透析器治療組血磷水平低，服用含鈣磷結(jié)合劑治療高磷血癥有效，碳酸鈣組與醋酸鈣組之間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論MHD患者高磷血癥患病率高，應(yīng)進一步指導(dǎo)患者低磷飲食、加強透析頻次、改善透析方式、規(guī)范使用磷結(jié)合劑，以此全方位加強對血磷的控制。

關(guān)鍵詞：高磷血癥；維持性血液透析；相關(guān)因素；分析

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)目前已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，血液透析(hemodialysis，HD)治療的患者人數(shù)呈遞增趨勢，而礦物質(zhì)代謝紊亂(高磷血癥、高鈣血癥、高甲狀旁腺激素)已成為MHD患者猝死的獨立危險因素[1]。研究證實高磷對血鈣、全段甲狀旁腺素(iPTH)、1，25(OH)2D3、成纖維細胞生長因子23(FGF23)等都有重要的調(diào)節(jié)作用，因此在慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨代謝異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)發(fā)病機制中扮演了關(guān)鍵角色[2]。本文旨在比較我院透析中心88例MHD患者的血磷、鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶及血清白蛋白的檢測數(shù)值，重點闡述高磷血癥的相關(guān)臨床影響因素，為指導(dǎo)防治提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1對象與分組回顧性分析我院透析中心2014年1—9月行MHD治療的CKD患者88例，其中男性55例，女性33例，年齡17～85歲(56±15歲)，透析齡2～113月(47±31月)。CKD臨床病因診斷：慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病22例，糖尿病腎病17例，急進性腎小球腎炎2例，狼瘡性腎炎3例，梗阻性腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，先天性多囊腎2例，不明病因7例。血液透析使用費森尤斯4008B、金寶AK95、日機裝DBB27透析機，使用透析器型號如下：Nipro SUREFLUX-130G LC GA空心纖維透析器(超濾系數(shù)18 mL·h-1·mmHg-1)、Nipro FB-150U LC GA空心纖維透析器(超濾系數(shù)37 mL·h-1·mmHg-1、Bello BLS 814 SD透析器(超濾系數(shù)61 mL·h-1·mmHg-1)，均采用碳酸氫鹽透析，透析液鈣濃度1.5 mmol·L-1,鉀濃度2.0 mmol·L-1，每周透析2～3次，每次3.5～4 h。

2結(jié)果

本研究觀察患者血磷(6.08±1.96)mg·dL-1、鈣(9.13±1.06 )mg·dL-1、鈣磷乘積(55.43±18.78) mg2·dL-2、甲狀旁腺素(413.99±471.26)ng·L-1、堿性磷酸酶(111.29±92.04) IU·L-1以及血清白蛋白(37.64±4.75)g·L-1，其中血磷>5.5 mg2·dL-1(1.78 mmol·L-1)者占62.5%，血鈣<8.4 mg·dL-1(2.10 mmol·L-1)者占18.2%，鈣磷乘積>55 mg2·dL-2者占50.0%，甲狀旁腺素>300 ng·L-1者占42.5%。在對血磷水平與年齡、血清白蛋白、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素之間相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血磷水平與年齡、堿性磷酸酶呈負相關(guān)，與白蛋白、甲狀旁腺素呈正相關(guān)。見表1。

表1　血磷水平和臨床參數(shù)相關(guān)性分析

在對不同透析頻次分組的血磷水平觀察發(fā)現(xiàn)，透析頻次高組血磷值低于透析頻次低組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　不同透析頻次患者的血磷水平

在對按使用不同通量透析器分組的患者血磷水平觀察發(fā)現(xiàn)，使用高通量透析器治療組血磷值低于高通量透析器治療組。見表3。

表3　使用不同通量透析器患者的血磷水平

在對服用不同含鈣磷結(jié)合劑及未服用降磷藥物患者的血磷水平觀察發(fā)現(xiàn)，服藥組血磷水平低于未服藥組，碳酸鈣組與醋酸鈣組無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。見表4。

表4　按使用含鈣磷結(jié)合劑類型分組及

3討論

MHD患者體內(nèi)有毒物質(zhì)潴留，引起活性維生素D相對或絕對不足、小腸功能受損、鈣吸收減少，加上腎小球率過率降低、腎臟排磷明顯減少、磷的攝入增高、透析清除有限等原因而普遍存在高磷血癥[3]。大量臨床研究證實高血磷與腎功能持續(xù)惡化、心血管疾病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)和骨代謝紊亂均密切相關(guān)，這些并發(fā)癥直接或間接導(dǎo)致CKD患者病死率增加[4]，其危害性在MHD患者中則更為突出。Floege等[5]回顧性分析了7 970例MHD患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血磷水平和病死率呈U型曲線關(guān)系，血磷水平為3.5～5.5 mg·dL-1(1.13～1.78 mmol·L-1)時病死率最低，高于或低于此范圍，病死率明顯增加。

目前全球均存在MHD患者高磷血癥突出的問題。當(dāng)前大量的臨床研究表明高磷血癥的控制率、知曉率非常不理想，嚴重影響患者的預(yù)后[6]。2012年的DOPPS研究顯示，較之歐美發(fā)達國家，我國血液透析患者高磷血癥的患病率更高，達到57.4%[7]，本透析中心的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)為62.5%，高于國內(nèi)平均值。而依據(jù)K/DOQI指南建議，MHD患者的血磷目標(biāo)值為3.5～5.5 mg·dL-1(1.13～1.78 mmol·L-1)，血鈣目標(biāo)值為8.4～9.5 mg·dL-1(2.10～2.37 mmol·L-1)，鈣磷乘積目標(biāo)值小于55 mg2·dL-2，甲狀旁腺素目標(biāo)值為150～300 ng·L-1，所以我們的防治工作顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)血磷的水平與年齡呈負相關(guān)，老年組總體血磷水平優(yōu)于非老年組，這可能與老年患者進食量較少、對自身健康關(guān)注性高且醫(yī)囑依從性較好有關(guān)。正常成人每日飲食攝磷量約1 000～1 800 mg·d-1，而K/DOQI指南推薦的飲食攝磷量為800 mg·d-1，所以飲食控制一直是控制高血磷最基本的措施，也是極為重要的措施。由于磷的攝入量與蛋白質(zhì)的攝入量呈正相關(guān)，過分限制磷的攝入會導(dǎo)致低蛋白血癥，而血清白蛋白由肝臟合成，是反映患者體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存最重要、最常用的生化參數(shù)，營養(yǎng)不良是MHD患者預(yù)后差的強烈指標(biāo)[8]。由表1可以看出，本透析中心非老年組血清白蛋白值(39.3±4.3)g·L-1高于老年組(35.8±4.6)g·L-1，說明老年MHD患者在限磷飲食基礎(chǔ)上應(yīng)科學(xué)地攝入蛋白質(zhì)。

CKD患者高磷血癥、低鈣血癥及維生素D的合成減少共同導(dǎo)致了甲狀旁腺素水平的升高，而高血磷直接影響甲狀旁腺的基因表達、細胞增殖及甲狀旁腺激素分泌，引起SHPT[9]。SHPT不僅可以導(dǎo)致骨骼的嚴重損害，而且可以引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病，并參與尿毒癥患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的形成。本透析中心甲狀旁腺素達標(biāo)率不理想(僅為33%)，與血磷的水平呈一定的正相關(guān)性，故降磷的同時應(yīng)注重甲狀旁腺素的合理控制。

本研究組數(shù)據(jù)表明，MHD患者的透析頻次越高，使用的透析器通量越高，血磷的控制相對較好。有研究證實，常規(guī)血液透析方式對磷的清除有限[10]，通過調(diào)整透析方式可以增加透析中磷的清除，如增加透析頻次[11]、高通量血液透析[12]。我院透析中心的數(shù)據(jù)顯示，目前行每周三次透析治療的患者僅占研究組的48.9%，使用高通量透析器的患者為36.4%，這與地區(qū)的經(jīng)濟水準及醫(yī)保政策關(guān)系密切，在患者經(jīng)濟條件許可下應(yīng)鼓勵加強透析頻次、改善透析方式，以此加強對高磷血癥的控制。

目前治療高磷血癥的藥物主要為磷結(jié)合劑，分為含鋁磷結(jié)合劑、含鈣磷結(jié)合劑、非鋁非鈣磷結(jié)合劑三大類。本研究組患者使用的含鈣磷結(jié)合劑為碳酸鈣及醋酸鈣，從表4可以看出，服藥組的血磷水平低于未服藥組，而碳酸鈣組與醋酸鈣組之間無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。需要注意的是，雖然含鈣磷結(jié)合劑降磷效果確切、運用廣泛，是目前治療MHD患者高磷血癥的一線藥物，但易導(dǎo)致鈣負荷過多，特別是與活性維生素D合用時更容易發(fā)生，使患者出現(xiàn)血管和其他部位轉(zhuǎn)移性鈣化[13]，所以在用藥過程中需加強監(jiān)測血磷、血鈣水平，及早使用低鈣透析液。含鋁磷結(jié)合劑由于其骨及神經(jīng)毒性現(xiàn)臨床已不再使用[14]，非鋁非鈣磷結(jié)合劑譬如新型磷結(jié)合劑碳酸鑭、鹽酸司維拉姆等雖然降磷效果確切，臨床觀察不良反應(yīng)小，但因價格昂貴本透析中心暫無患者使用。

綜上所述，MHD患者血磷控制達標(biāo)率低，應(yīng)重視高磷血癥的防治工作，通過指導(dǎo)患者科學(xué)限磷飲食、加強透析頻次、改善透析方式、規(guī)范使用磷結(jié)合劑等多項措施加強對血磷的控制。

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1.2研究方法所有患者空腹抽取靜脈血標(biāo)本，血清生化檢測采用日本奧林巴斯AU5400血生化自動分析儀，血清鈣、磷、堿性磷酸酶及血清白蛋白采用比色法測定，正常值：血磷2.6～4.5 mg·dL-1(0.84～1.45 mmol·L-1)，血鈣8.8～10.8 mg·dL-1(2.20～2.70 mmol·L-1)，校正鈣公式：校正鈣(mg·dL-1)=血清總鈣(mg·dL-1)+0.8×[4-血清白蛋白(g·dL-1)],鈣磷乘積<55 mg2·dL-2，堿性磷酸酶20～190 IU·L-1，血清白蛋白35～52 g·L-1，血清甲狀旁腺素使用西門子全段甲狀旁腺激素測定試劑盒，采用化學(xué)發(fā)光法測定，正常值為11.0～67.0 ng·L-1。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

收稿日期：(2015-04-11，修回日期：2015-05-25)

通訊作者：汪裕偉，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：慢性腎臟疾病診治， E-mail:wangyuwei921@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.045