楊　有，姜　華，閆　東，李迎春，王家平，童玉云

(1.大同市第五人民醫(yī)院介入科，山西 大同　037008；

2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院介入放射科， 云南 昆明　650101)

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經頸內靜脈肝內門腔分流術治療肝硬化門脈高壓上消化道出血患者的臨床療效觀察

楊有1，姜華2，閆東2，李迎春2，王家平2，童玉云2

(1.大同市第五人民醫(yī)院介入科，山西 大同037008；

2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院介入放射科， 云南 昆明650101)

摘要：目的探討經頸內靜脈肝內門腔分流術(TIPS)治療肝硬化門脈高壓上消化出血患者的臨床療效。方法48例患者肝硬化失代償期門脈高壓上消化道出血進行TIPS治療，48例成功置入Fluency支架(8～10 mm)建立分流道，同時栓塞曲張靜脈，結合控制出血率和不良事件進行一系列臨床參數(shù)收集。結果TIPS術后門脈壓力明顯降低，門脈壓力梯度(PPG)降低其基礎值20%以上；近期出血控制率為100%，9例再發(fā)出血,1年再出血率14.5%，肝性腦病發(fā)生率為16.7%；TIPS后患者嘔血或便血得到有效控制,紅細胞、血小板計數(shù)值較術前增高。結論TIPS在治療門脈高壓上消化道出血既能降低門脈壓力，又能達到有效止血目的，TIPS直徑8～10 mm帶膜支架及門脈壓力梯度(PPG)降低幅度超過20%較合適，術后長期監(jiān)測和干預治療對再出血的預防有重要意義。

關鍵詞:門體分流術；經頸內靜脈肝內；食管胃底靜脈曲張；栓塞

上消化道出血是肝硬化失代償期門脈高壓患者的嚴重并發(fā)癥，目前治療措施包括內科藥物、內鏡下套扎或硬化劑注射等療效不佳易再出血,外科分流術因創(chuàng)傷大病死率都較高,近年來趨于減少，而經皮肝穿刺曲張靜脈栓塞雖有良好的止血治療效果[1]，多用于嚴重急性出血患者，但并不能降低門脈高壓癥,復發(fā)再出血率也高, 而經頸內靜脈肝內門體分流術(transingutar intrahepatic pontosystemic,TIPS)因能降低門脈壓力更有效治療上消道出血日趨廣泛應用于臨床[2-4]。本文旨在將收治的48例患者經TIPS治療取得的臨床療效報道如下。

1材料與方法

1.1臨床資料收集2008年10月至2010年11月48例肝硬化失代償期門脈高壓上消化道出血住院患者，所有患者均有多次上消化道出血治療史，因內科藥物、內鏡下套扎或硬化劑注射等治療失敗后行經頸內靜脈肝內門體分流術，出血量300～800 mL，并頑固性腹水6例。男35例,女13例;年齡14～78歲,平均42.5歲;病因：病毒性肝炎后31例，酒精性8例，其他9例。肝功能Child-pugh分級:A級9例,B級29例,C級10例。臨床表現(xiàn)為貧血，乏力,食欲減退,反復腹脹,腹瀉，嘔血和黑便等。內鏡檢查示：食管胃底靜脈中度及重度曲張，具有RC紅色征，所有患者均進行上腹部MRI或增強CT檢查顯示肝硬化失代償期，門脈增粗脾大伴腹水，食管胃底靜脈迂曲增粗。

1.2方法根據(jù)Seldinger’s法常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右側頸內靜脈,經導絲送Rups-100套具至下腔靜脈-肝右靜脈, 測肝靜脈壓力并行肝靜脈造影。將5F直頭導管及針芯，金屬套管、長鞘送入肝右靜脈,確定位置后向門脈右支穿刺, 實際情況根據(jù)肝臟的大小及腹水情況而變化，穿刺深度一般為3～4 cm，將超滑加硬導絲送入腸系膜上靜脈或脾靜脈內，再將Rups-100外鞘送入門脈內(因為置入長鞘在門脈內后續(xù)操作較為便利),并進行測壓，門靜脈造影，送5F Cobra導管至曲張靜脈口處,用Coil金屬彈簧圈栓塞曲張靜脈，小分支可用明膠海綿顆粒栓塞，畢后球囊導管擴張分流道,并測量分流道長度，置入自膨脹覆膜支架,并行門脈造影、測壓,觀察支架位置及門脈入下腔靜脈血流情況，術后拔出長鞘等,加壓包扎傷口。

1.3統(tǒng)計學處理使用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)比較。觀測資料為計量資料，前后差異的比較為配對t檢驗。顯著性水準α=0.05。

2結果

2.1TIPS術前后門脈壓力、門脈壓力梯度及血液學的變化見表1。

2.2治療情況本組48例患者TIPS治療后門脈壓力明顯降低，門脈壓力由TIPS術前(38.47±6.49)cmH2O,降為(27.20±4.83)cmH2O,造影示：食管胃底曲張靜脈流速減慢或消失。術后出現(xiàn)肝性腦病共計8例，臨床癥狀較輕，經對癥治療后精神癥狀消失。近期止血效果良好(圖1)。TIPS術后臨床癥狀明顯緩解,嘔血或便血得到有效控制 ,脾功能亢進緩解，術后1周左右隱血實驗均陰性。

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圖1　患者，女，70歲，血吸蟲病性肝硬化上

注：A:TIPS術前內鏡，食管下段靜脈呈串珠樣，有出血征；B:TIPS后12 d胃鏡見曲張靜脈較前減輕，瘢痕形成，未見出血。

圖2　患者，男，56歲，乙肝后肝硬化上消化道出血

注：A: TIPS后6個月復查支架擴張良好(長箭)，分流通暢，門脈壓力為23 cmH2O；B:TIPS后12個月超聲示：支架內充盈血流信號。

圖3　患者，男，58歲，乙肝后肝硬化上消化道出血

注：A:TIPS后8個月分流道肝靜脈端狹窄再出血(箭)，球囊擴張成型術；B:狹窄擴張后再置入支架。

2.3隨訪情況TIPS術后1年內每3月復查彩超，1年時應實施導管檢查并測壓。術后24 h內均出血停止,本組病例0～24月隨訪，9例再發(fā)出血,1年再出血率14.5%，2年再出血率為18.7%。復查超聲和DSA分流道血流信號充盈好,分流道通暢(圖2)。支架再狹窄再出血經分離造影表現(xiàn)及治療情況(圖3)。分離道近肝靜脈端狹窄最多，共計5例再出血,經門靜脈造影、分流道擴張成型及支架再植入術, 分流量大門脈壓力顯著下降，門脈分支未顯示。

3 討論

上消化道出血是肝硬化門脈高壓失代償期嚴重并發(fā)癥，門脈高壓首次出血死亡率為48%～54%[6]。門脈高壓癥主要由門脈血流阻力的增加所致[7]，門脈壓力梯度 (PPG)是門脈血流和血管對阻力相互作用結果，門脈壓升高引起食管胃底曲張靜脈壓力增高，許多研究顯示肝靜脈壓力梯度(HVPG)或門脈壓力梯度(PPG)未達到12 mmHg閾值，曲張靜脈破裂出血并不會發(fā)生，當門脈壓力超過25.0 cmH2O,肝靜脈壓力梯度>16.3 cmH2O成為靜脈曲張出血高危因素，但門脈壓力和靜脈曲張破裂出血之間并沒有線性關系，這可能提示較大的曲張靜脈在相對較低門脈壓力時就破裂出血。門脈壓力降低目標應使門脈壓力梯度(PPG)從其基礎值降低至少20%，當門脈壓力梯度超過該閾值時分流失效，門脈壓再增高，引起再發(fā)出血[8]。TIPS因開通有效門體分流道,降低門靜脈壓力，栓塞食管胃底曲張靜脈，起到限流和斷流的作用，明顯降低再出血的發(fā)生率。賀平等[9]研究認為覆膜支架(直徑8 mm)既能有效分流并降低門脈壓力，并且能使患者肝性腦病發(fā)生率減低。門靜脈壓力梯度(PPG)降低至其基礎值至少20%時，再出血發(fā)生率極低，1～2年累積出血率低于10%[10]。本組使用Fluency自膨脹覆膜支架直徑8～10 mm，術后門脈壓力顯著降低, 門靜脈壓力由術前(38.47±6.49)cmH2O,降為術后(27.20±4.83)cmH2O；門脈壓力梯度由(30.55±5.71)cmH2O,降為(19.51±3.90)cmH2O，TIPS術前、術后門脈壓力及門脈壓力梯度變化，進行t檢驗P<0.05，差別有統(tǒng)計學意義，TIPS后門靜脈壓力梯度低于或接近16.3 cm水柱,術后曲張靜脈消失，說明8～10 mm 支架能夠達到有效分流，控制上消化道出血。

本組病例均無近期出血，9例再出血，1年內再發(fā)出血率為14.5%，2年內再發(fā)出血率為18.7%，再出血率隨時間延長而增加。再出血主要因為分流道再狹窄，分流量下降，分流失效門脈壓力再增高引起，支架再狹窄部位多發(fā)生于近肝靜脈段[11-12]，其次分流道間，近門脈段較少，因此支架應有足夠長度跨入肝靜脈內；支架再狹窄與患者肝功能分級組間對比差別無統(tǒng)計學意義，但是肝功能分級Child-pugh分級A級、Child-pugh分級B級、Child-pugh分級C級支架狹窄發(fā)生率分別為40%、14.3%、10%，Child-pugh分級A級最高而Child-pugh分級C級最低，可能是肝功能越好因建立分流道損傷后修復反應能力越強有關，這也提示肝功能Child-pugh分級A應慎用TIPS；本組發(fā)生肝性腦病共計8例，肝性腦病程度較輕，我們認為直徑8～10 mm帶膜支架較合適，門靜脈壓力梯度(PPG)降低幅度超過20%能有效控制出血。

TIPS術后長期監(jiān)測干預治療，保持分流道通暢對再出血預防有重要意義[13]；本組TIPS后患者臨床檢測指標紅細胞、血小板計數(shù)值較術前增高，差別有統(tǒng)計學意義，這些指標的改善可能與門脈壓力降低、上消化道出血停止及脾淤血減輕血細胞破壞減少相關。TIPS后紅細胞、血小板計數(shù)提高，也有助于預防再出血。因此我們認為門腔分流術同時栓塞曲張靜脈，既能降低門脈壓力，又能達到有效止血目的，對預防再出血有重要臨床價值。TIPS雖然能有效控制出血但并未提高生存率，病人的選擇和治療時機的把握很重要[14]，尤其肝衰竭終末期慎用，對TIPS療效和預后也有很重要的臨床意義。

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收稿日期：(2015-09-08，修回日期：2015-11-05)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.044