李杰峰，王慶東，金艷南，彭高峰，康　樂，徐向峰，李付彬，路　坦

(1.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨六科，河南 漯河　462300；

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，河南 衛(wèi)輝　453100)

?

關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷

李杰峰1，王慶東1，金艷南1，彭高峰1，康樂1，徐向峰1，李付彬1，路坦2

(1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨六科，河南 漯河462300；

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，河南 衛(wèi)輝453100)

摘要：目的探討關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的效果。方法選取醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷23例患者作為研究對象，均于關(guān)節(jié)鏡下行韌帶修復(fù)重建術(shù)，手術(shù)前后均行膝關(guān)節(jié)功能評分(Lysholm)、膝關(guān)節(jié)主觀評價量表(IKDC)評分、生活質(zhì)量評分量表(SF-36)評分及Lachman實驗，觀察膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后12個月，73.91%患膝功能恢復(fù)至手術(shù)前，21.74%明顯改善；Lysholm評分亞型、IKDC評分、SF-36評分均較治療前高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后關(guān)節(jié)活動范圍為(129.87±10.68)°較治療前(82.16±9.52)°高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后Lachman實驗陰性率為78.26%較治療前0.0%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，可提高膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)其穩(wěn)定性。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性韌帶傷；膝關(guān)節(jié)；一期修復(fù)重建；關(guān)節(jié)鏡；效果

膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶傷常伴隨膝關(guān)節(jié)脫位出現(xiàn)，以前交叉韌帶(ACL)和后交叉韌帶(PCL)損傷較為常見，部分患者合并出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷，若治療不當(dāng)，可能誘發(fā)肢體功能障礙。以往臨床常采用關(guān)節(jié)復(fù)位、石膏固定治療膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷，但遠(yuǎn)期療效并不顯著，存在一定局限性。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建逐漸用于治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷中，可提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)防關(guān)節(jié)退變，有利于降低患者殘疾率[1]。本文主要分析2012年1月至2014年1月醫(yī)院于關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷23例的效果，以探討手術(shù)的可行性與安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年1月醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶傷患者23例作為研究對象，均為單膝受傷，其中男16例，女性7例，年齡為20～59歲，平均(42.06±2.63)歲；受傷類型：10例車禍傷，5例運(yùn)動傷，3例高處墜落傷，3例打擊傷，2例其他。23例患者入院后均主訴關(guān)節(jié)疼痛，活動功能障礙等。抽屜實驗結(jié)果呈陽性。術(shù)前MRI、X線、肌電圖檢查，損傷類型：6例ACL、PCL損傷，12例ACL、PCL、MCL損傷，3例ACL、PCL損傷、關(guān)節(jié)囊撕裂，2例ACL、PCL、MCL損傷、關(guān)節(jié)囊撕裂。7例合并半月板損傷。排除嚴(yán)重心肺功能障礙、開放性骨折、嚴(yán)重內(nèi)科疾病。經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法23例患者入院后均對關(guān)節(jié)脫位行復(fù)位處理，待傷后10～14 d關(guān)節(jié)消腫后行手術(shù)治療，均由同一名醫(yī)生行手術(shù)操作。行硬膜外麻醉，術(shù)中行取仰臥位，大腿根部放置止血帶，術(shù)中常規(guī)消毒，鋪設(shè)消毒巾，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下入路，清理關(guān)節(jié)，探查韌帶及半月板損傷情況，根據(jù)半月板受損受傷情況行針對性治療，若為紅區(qū)半月板損傷，則行縫合治療，若為白區(qū)半月板受損，則予以切除。本組患者均采用雙側(cè)自體腘繩肌腱行重建PCL和ACL。單純ACL或PCL斷裂者，關(guān)節(jié)鏡下取同側(cè)腘繩肌腱行重建；ACL合并PCL損傷者，取同側(cè)和健側(cè)腘繩肌腱進(jìn)行重建。修建半腱肌腱和半膜肌腱，修剪后對折1次，組成4股腘繩肌腱移植物，并予以編織、縫合，備用。建立2條韌帶的脛骨與股骨骨隧道，將植入物引入骨髓道內(nèi)，先固定股骨端，將Endobutton內(nèi)扣鋼板置于股骨皮質(zhì)外側(cè)，利用C型臂X線機(jī)檢查，觀察鋼板是否固定于骨皮質(zhì)外緣；拉緊植入物，并固定脛骨端。檢查重建的穩(wěn)定性，并復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動范圍。自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近側(cè)處取手術(shù)切口，越過內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，手術(shù)切口呈弧形，沿脛骨前內(nèi)側(cè)延伸手術(shù)切口，直至關(guān)節(jié)線下5 cm處，探查斜韌帶、后斜韌帶等完整性，并行應(yīng)力測試，評估MCL損傷部位等，并行針對性處理，合并MCL或后斜韌帶破裂者，間斷縫合破裂處，再取張力縫合線行褥式縫合；MCL合并斜韌帶破裂者，取半肌腱重建；MCL中間撕裂者，行間斷縫合，再用張力縫合線行褥式縫合加強(qiáng)。術(shù)中行抽屜實驗、側(cè)方應(yīng)力試驗等，了解膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后留置引流管，留置時間為24～48 h。根據(jù)患者恢復(fù)情況，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，協(xié)助患者早期行功能訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后定期入院復(fù)查，以12個月為觀察時間窗，觀察兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)治療前后行膝關(guān)節(jié)功能評分(Lysholm)，評估內(nèi)容包括跛行(5分)、交鎖(15分)、疼痛(25分)、不穩(wěn)定(25分)、支撐(5分)、腫脹(10分)、下蹲(5分)、爬樓梯(10分)，總分值為0～100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越差；(3)治療前后行膝關(guān)節(jié)主觀評價量表(IKDC)評分，評分內(nèi)容包括肢體活動情況、疼痛情況、對日常生活的影響，總分為0～100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；(4)治療前后行生活質(zhì)量評分量表(SF-36)評分，總分值為0～100分，分值越高生活質(zhì)量質(zhì)量越高；(5)觀察治療前后關(guān)節(jié)活動范圍變化情況；(6)分析治療前后時Lachman實驗結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析文中數(shù)據(jù)，觀測資料主要為計數(shù)資料，前后比較為配對卡方檢驗，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組23例患者中，17例患者患膝功能恢復(fù)至手術(shù)前，占73.91%；5例明顯改善，占21.74%；1例關(guān)節(jié)僵硬，占4.35%，經(jīng)針對性處理后好轉(zhuǎn)。無1例患者出現(xiàn)切口感染。

2.2Lysholm評分跛行、交鎖、疼痛、不穩(wěn)定、支撐、腫脹、下蹲、爬樓梯評分分別為(4.16±0.46)分、(13.94±1.05)分、(24.07±0.96)分、(23.64±1.85)分、(4.19±0.69)分、(9.07±0.68)分、(4.33±0.52)分、(9.24±0.61)分均較治療前高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療前后Lysholm評分對比/分

2.3IKDC評分、SF-36評分、關(guān)節(jié)活動范圍治療后IKDC評分、SF-36評分、關(guān)節(jié)活動范圍分別為(90.53±4.67)分、(91.33±3.68)分、(129.87±10.68)°均較治療前高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組治療前后IKDC評分、

2.4Lachman實驗結(jié)果治療后Lachman實驗陰性率為78.26%顯著高于治療前0.0%，Ⅱ度陽性率為8.70%顯著低于治療前60.87%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組Lachman實驗結(jié)果對比

3討論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷屬于較為嚴(yán)重的骨科創(chuàng)傷，常伴隨膝關(guān)節(jié)脫位出現(xiàn)。臨床研究表明，膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷并不常見，發(fā)病率占骨科損傷0.001%[2]。ACL、PCL、MCL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要韌帶，其中ACL主要用于阻止脛骨向前移位，PCL為脛骨后移提供阻滯力,MCL可抗外翻應(yīng)力。一旦受損，可能影響膝關(guān)節(jié)功能[3]。因此，臨床治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷的重點(diǎn)為重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高其運(yùn)動能力，降低疾病致殘率。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，多發(fā)性韌帶損傷重建的效果也明顯提高。目前，臨床已肯定關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)一期重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的療效，但關(guān)于手術(shù)時機(jī)、肌腱移植物的選擇尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。有研究表明，術(shù)后3周內(nèi)手術(shù)治療效果優(yōu)于3周后[5]。我院先對膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者行復(fù)位固定治療，待傷后10～14 d關(guān)節(jié)消腫后，再行手術(shù)治療。有文獻(xiàn)指出，患肢腫脹緩解后，關(guān)節(jié)囊也逐漸修復(fù)，置入關(guān)節(jié)鏡后，可減少組織滲液，提高手術(shù)視野的清晰度，降低術(shù)后韌帶纖維化、關(guān)節(jié)組織黏連等并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。

目前，膝關(guān)節(jié)韌帶常見采用自體肌腱或同種異體肌腱兩種。理想的移植物具有強(qiáng)度高、取材容易、不會增加供應(yīng)區(qū)損傷的特點(diǎn)。但自體肌腱雖然強(qiáng)度較高，但會增加供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，而同種異體肌腱不會加重膝關(guān)節(jié)損傷[8]。我院主要采用腘繩肌腱重建PCL和ACL，根據(jù)患者韌帶損傷部位合理選取單側(cè)或雙側(cè)腘繩肌腱修復(fù)，盡量減少對患膝關(guān)節(jié)的損傷，且能夠保證韌帶強(qiáng)度，提高手術(shù)效果。本組23例患者均行關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)按照先囊內(nèi)后囊外的順序修復(fù)關(guān)節(jié)韌帶，即時檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并予以適當(dāng)調(diào)整。行側(cè)副韌帶損傷重建治療期間，確定斷端后，取錨釘固定，拉緊植入物，提高其穩(wěn)定性。目前關(guān)于關(guān)節(jié)脫位合并MCL損傷和關(guān)節(jié)囊撕裂的治療方案尚存在爭議。有學(xué)者提出，術(shù)中僅修復(fù)ACL、PCL即可，無需修復(fù)MCL損傷；但有學(xué)者認(rèn)為若術(shù)中僅修復(fù)PCL和ACL，會降低膝內(nèi)穩(wěn)定性[9]。我院主張修復(fù)MCL損傷，手術(shù)過程中探查患者M(jìn)CL損傷和關(guān)節(jié)囊撕裂情況，并行予以縫合修復(fù)，盡量恢復(fù)膠原纖維張力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后科學(xué)指導(dǎo)患者行功能訓(xùn)練，是提高關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的重要方式，能夠有效預(yù)防纖維組織黏連，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，有利于提高遠(yuǎn)期手術(shù)效果。有研究表明，術(shù)后早期協(xié)助患者行康復(fù)訓(xùn)練，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善運(yùn)動功能[11]。本組研究中，本組23例患者中，17例患者患膝功能恢復(fù)至手術(shù)前，占73.91%；5例明顯改善，占21.74%；1例關(guān)節(jié)僵硬，占4.35%，經(jīng)針對性處理后好轉(zhuǎn)。治療后Lysholm評分、IKDC評分評分較治療前高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后關(guān)節(jié)活動范圍為(129.87±10.68)°較治療前(82.16±9.52)°高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。臨床研究表明，一期修復(fù)重建可通過一次手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免多次手術(shù)操作，降低患者耐受性；便于患者早期行康復(fù)訓(xùn)練，提高手術(shù)效果，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[12-13]?；矢π虻萚14]探討關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)多發(fā)韌帶損傷的效果，根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)記錄委員會(IKDC)評分，術(shù)前43例均為D級，術(shù)后24～48個月，29例A級，11例B級，3例C級，與術(shù)前相比明顯改善，側(cè)面證實了本研究結(jié)果。凡有非等[15]分析一期關(guān)節(jié)鏡下治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷，發(fā)現(xiàn)治療后平均屈曲水平為110°，平均伸直達(dá)2.6°，取得滿意的治療效果。

綜上所述，早期在關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，可提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促使患者早期行功能鍛煉，增大膝關(guān)節(jié)活動范圍，提高治療效果，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]寧波,燕樹義,李亮,等.36例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷一期修復(fù)功能重建的近期療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2015,23(4):306-309.

[2]王鴻雁,高志軍,趙金忠,等.關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱和同種異體肌腱一期重建治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷[J].中醫(yī)正骨,2014,24(4):61-62,64.

[3]張晉,洪雷,王雪松,等.基于后十字韌帶的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷兩種重建技術(shù)的對比研究[J].中華骨科雜志,2013,33(5):480-486.

[4]宋航,肖洪,任小寶,等.一期手術(shù)重建治療膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2012,34(16):1685-1687.

[5]林文祥,嚴(yán)康寧,王承云,等.關(guān)節(jié)鏡下一期修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(5):450-452.

[6]鄒慶,趙新華,錢金黔,等.創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位伴多發(fā)韌帶損傷的早期手術(shù)修復(fù)重建[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(12):1263-1265.

[7]安明,孟婧,劉金,等.膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建方法的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(8):1056-1058.

[8]李子泉,張兵,李偉,等.膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷早期關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建療效分析[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(8):1464-1465,1468.

[9]吳萌,高莉,夏亞一,等.Ⅰ期關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位合并多發(fā)韌帶損傷的療效觀察[J].中國骨傷,2014,27(8):686-690.

[10] 王瑞,徐斌,徐洪港,等.關(guān)節(jié)鏡下單束重建后交叉韌帶臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(1):55-57.

[11] 陳彥,丁洪,翟建明,等.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效及并發(fā)癥分析[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(4):711-712.

[12] 楊彬,楊軍,彭朝華,等.關(guān)節(jié)鏡下早期健側(cè)腘繩肌腱重建前交叉韌帶治療膝關(guān)節(jié)脫位[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(3):349-350.

[13] 李久源,趙其純,尚希福,等.自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶：不同方向切口取肌腱對脛前皮膚感覺的影響[J].中國組織工程研究,2014,16(51):8320-8324.

[14] 皇甫小橋,趙金忠,何耀華,等.膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復(fù)與重建[J].中華骨科雜志,2011,31(2):164-168.

[15] 凡有非,廖中亞,王小合,等.一期關(guān)節(jié)鏡下治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1267-1268.

收稿日期：(2015-09-17，修回日期：2015-11-08)

通信作者：李付彬，男，主任醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)及運(yùn)動醫(yī)學(xué)，E-mail:15239508176@163.com

基金項目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目(豫衛(wèi)科201304029)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.035