劉日輝，趙　華，陳家軍

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院胸心外科，湖北 襄陽　441021)

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滌綸對折條在三尖瓣環(huán)成形術(shù)中的應(yīng)用

劉日輝，趙華，陳家軍

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院胸心外科，湖北 襄陽441021)

摘要：目的總結(jié)滌綸對折條在三尖瓣環(huán)成形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法回顧分析2010年1月至2012年1月該院收治功能性三尖瓣關(guān)閉不全(FTR)74例臨床資料，行瓣膜置換或先心病矯治同期三尖瓣成形術(shù)。按成形方法不同分為兩組：De Vega成形組(組1)32例，其中三尖瓣輕度反流12例，中度反流18例，重度反流2例；滌綸對折條成形組(組2)40例，其中三尖瓣輕度反流12例，中度反流17例，重度反流11例。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1年、術(shù)后第3年臨床及心臟超聲隨訪資料。結(jié)果術(shù)后早期死亡2例，1例死于惡性心律失常、心博驟停(組1)，1例死于嚴(yán)重低心排、腎功能衰竭(組2)，余兩組患者均痊愈出院。72例患者完成1年門診隨訪。68例患者(94.9%)完成3年或以上隨訪。隨訪期間左心房血栓形成3例，無右心血栓事件發(fā)生。華法林抗凝同時(shí)加服拜阿司匹林100 mg 3～6月后，左心房血栓消失。術(shù)后1年、3年隨訪，兩組間殘存三尖瓣反流程度比較，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪超聲資料右心功能指標(biāo)：舒張期右心房內(nèi)徑(RA)、右心室內(nèi)徑(RV)和三尖瓣環(huán)內(nèi)徑(DTv)，測量收縮期三尖瓣反流束的最大面積(Sm)及右心房的面積(SRA)，術(shù)后第1年兩組RA、RV、Sm/SRA、DTv與術(shù)前比較，差異均具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后第3年，組1與術(shù)前比較Sm/SRA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，RA、RV、DTv差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組2 RA、RV、Sm/SRA、DTv與術(shù)前比較，差異均具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間術(shù)后第1年RA、RV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組2 Sm/SRA、DTv低于組1(P<0.01)；術(shù)后第3年，兩組間RA、RV、Sm/SRA、DTv比較，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論采用滌綸對折條三尖瓣環(huán)成形術(shù)中遠(yuǎn)期效果優(yōu)于De Vega成形術(shù)。

關(guān)鍵詞：三尖瓣反流； 三尖瓣環(huán)成形術(shù)

1資料與方法

1.1病例與分組選取我科自2010年1月至2012年1月收治的FTR患者74例作為研究對象，早期死亡2例排除在外，72例入選。入選標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、先心病合并輕中度以上FTR患者，超聲檢查證實(shí)三尖瓣無狹窄、增厚等病理學(xué)改變；排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全患者。共收集資料完整并獲得隨訪的FTR患者72例，按TVA術(shù)式分為兩組：De Vega成形組32例(組1)，滌綸對折條成形組40例(組2)。術(shù)前兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組患者術(shù)前臨床資料比較

1.2多普勒超聲心動(dòng)圖測量右心室功能指標(biāo)及評估三尖瓣反流程度取心尖四腔心切面，測量舒張期RA、RV和DTv，收縮期Sm及SRA，根據(jù)Sm/ SRA的比值定義三尖瓣反流程度[3]：小于1/3為輕度反流，1/3～2/3為中度反流，大于2/3為重度反流。便于統(tǒng)計(jì)行半定量轉(zhuǎn)化( 0：無反流；1：輕微反流；2：輕度反流；3：輕中度反流；4：中度反流；5：中重度反流；6：重度反流)。

1.3手術(shù)方法所有患者均在全麻、淺低溫體外循環(huán)下行手術(shù)治療，50歲以上患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，以明確冠脈病變。手術(shù)取常規(guī)胸骨正中切口，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管，經(jīng)主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈開口灌注冷4∶1含血高鉀心臟停播液(10 ～15 mL·kg-1)。心臟表面冰屑覆蓋保護(hù)心肌。兩組患者均在處理左心系統(tǒng)瓣膜病變、冠心病變、先心病變完畢后，心臟已復(fù)跳情況下常規(guī)直視探查三尖瓣，觀察瓣葉病變程度、瓣環(huán)擴(kuò)大程度及三尖瓣反流情況。兩組患者三尖瓣環(huán)均有不同程度擴(kuò)大，但未見明顯瓣葉黏連、增厚或鈣化，右心室注水觀察見三尖瓣不同程度反流。

1.3.1De Vega成形術(shù)采用3-0聚丙烯線帶墊片雙頭針縫合，第一道從前隔交界開始，沿前瓣環(huán)和后瓣環(huán)順時(shí)針方向直至剛超過后隔交界，第二道在第一道縫合線的外側(cè)平行于第一道，兩針再穿過墊片打結(jié)，將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小，矯正FTR，成形后三尖瓣口可通過約2橫指。30例輕中度及2例重度FTR采用此術(shù)式。

1.3.2滌綸對折條成形術(shù)取國產(chǎn)滌綸片約0.8 cm×10.0 cm，沿縱軸對折呈長條狀，對折線位于瓣環(huán)內(nèi)側(cè)，縫合方法為從前隔交界沿前瓣和后瓣至后隔交界，采用2-0聚丙烯線單針間斷褥式縫合上述范圍的三尖瓣環(huán)，組織上針距應(yīng)大于對折滌綸條上的針距，一般縫合5～7針，助手保證術(shù)者打結(jié)時(shí)滌綸條平整附著于三尖瓣環(huán)上，成形后三尖瓣環(huán)口約2橫指，多余滌綸條長度剪除。12例輕度FTR、17例中度FTR及11例重度FTR采用此術(shù)式，其中3例三尖瓣前瓣葉細(xì)小患者在用自體心包片擴(kuò)大后再成形三尖瓣環(huán)。

1.4隨訪隨訪為電話、定期門診復(fù)診。隨訪時(shí)間為1～3.5年。隨訪期間失訪病例或死亡病例以最末一次彩超檢查為準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果74例患者術(shù)后早期死亡2例，1例死于惡性心律失常、心博驟停(組1)，1例死于嚴(yán)重低心排、腎功能衰竭(組2)，72例患者均痊愈出院。

2.2隨訪結(jié)果72例患者完成1年門診隨訪。68例患者(94.9%)完成3年或以上隨訪，3例患者術(shù)后2年因投親外省或常年外地務(wù)工無復(fù)診資料及1例術(shù)后3年患者因腦外傷出血死亡被排除。隨訪期間左心房血栓形成3例，無右心血栓事件發(fā)生。華法林抗凝同時(shí)加服拜阿司匹林100 mg 3～6月后，左心房血栓消失。術(shù)后再發(fā)三尖瓣重度反流患者長期口服強(qiáng)心、利尿劑，下肢水腫癥狀能緩解。

術(shù)后1年、3年隨訪，再發(fā)三尖瓣反流程度兩組間差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。右心功能指標(biāo)與術(shù)前兩組患者RA、RV、Sm/SRA、DTv比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1年兩組RA、RV、Sm/SRA、DTv與術(shù)前比較，差異均具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后第3年與術(shù)前比較，組1 中Sm/SRA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，RA、RV、DTv差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組2中 RA、RV、Sm/SRA、DTv與術(shù)前比較，差異均具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間術(shù)后第1年比較，RA、RV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組2中Sm/SRA、DTv低于組1(P<0.01)；術(shù)后第3年，兩組間RA、RV、Sm/SRA、DTv比較，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2　兩組患者術(shù)后第1年、第3年隨訪三尖瓣反流情況/例

表3　兩組患者術(shù)前、術(shù)后右心功能指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，##P<0.01，組間比較，▲▲P<0.01。

3討論

功能性三尖瓣反流(FTR)，瓣膜本身沒有器質(zhì)性病變，主要由右心擴(kuò)大、三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、左心功能不全等間接原因?qū)е氯獍臧耆~、瓣環(huán)、乳頭肌、腱索等在空間結(jié)構(gòu)上的異常引起[4]，占所有三尖瓣反流的80%～85%[5]。以往認(rèn)為，F(xiàn)TR可在成功的左心瓣膜術(shù)后或先天性心臟病術(shù)后得到改善，無需進(jìn)行特別處理。近年來研究表明在行左心系統(tǒng)瓣膜置換術(shù)，若對三尖瓣病變不進(jìn)行處理，有53%的患者持續(xù)存在功能性反流，42%的患者持續(xù)存在右心衰竭[6]。因此，初次行三尖瓣成形術(shù)的效果確切與否，是影響患者近、遠(yuǎn)期療效的重要因素。

治療FTR的主要方法包括三尖瓣成形術(shù)與三尖瓣置換術(shù)，三尖瓣置換術(shù)面臨術(shù)后抗凝并發(fā)癥的問題，因此三尖瓣成形術(shù)成為目前治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全的首選外科手術(shù)方法。1972年De Vega提出的經(jīng)典環(huán)縮術(shù)，是目前在臨床上應(yīng)用最廣、最常用的三尖瓣成形術(shù)之一。該法操作簡便，費(fèi)用便宜，術(shù)后無需抗凝治療，近期效果滿意，但因很高的中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率被不斷改良。尚寶朋等[7]指出，在再次瓣膜病心臟手術(shù)中，中度以上三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)同期行三尖瓣成形術(shù)，成形效果差者應(yīng)行三尖瓣置換術(shù)。

De Vega瓣環(huán)成形術(shù)主要是縫合擴(kuò)大的前后瓣環(huán)，糾正三尖瓣的關(guān)閉不全。該術(shù)式的缺點(diǎn)是瓣環(huán)各部分都小了，環(huán)縮沒有針對性，這樣容易造成瓣膜皺縮。有些患者術(shù)后肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在，右心持續(xù)擴(kuò)大，可能會(huì)導(dǎo)致縫線松脫、斷裂或沿瓣環(huán)分離[8-9]。本研究中32例患者采用De Vega瓣環(huán)成形術(shù)，術(shù)后1年無癥狀輕中度反流18例，2例重度反流。3年隨訪輕中度反流達(dá)26例，3例重度反流。重度反流患者均需口服強(qiáng)心、利尿劑控制。該術(shù)式中遠(yuǎn)期療效不佳，可能與持續(xù)心房纖顫、縫合技術(shù)、環(huán)縮范圍以及縫線切割等有關(guān)。

采用滌綸條行三尖瓣環(huán)成形術(shù)40例，1年隨訪結(jié)果顯示14例輕中度反流，無重度反流。38例完成3年隨訪，其中18例無癥狀輕中度反流，無重度反流。此法中遠(yuǎn)期較滿意。其優(yōu)點(diǎn)為：(1)可以早期消除三尖瓣反流，而且可維持三尖瓣的正常舒縮功能；(2) 滌綸對折條被間斷縫合固定在三尖瓣環(huán)上，更好地貼合了三尖瓣瓣環(huán)，符合正常的生理狀況和解剖結(jié)構(gòu)順應(yīng)性，縫合固定且方便，作用類似于人工成形環(huán)； (3)環(huán)縮具有一定的針對性，滌綸對折條可以減輕縫線的受力，減少三尖瓣瓣環(huán)所受張力，避免縫線切割或撕裂組織。

本研究采用超聲領(lǐng)域較能完整評價(jià)右心室功能的相關(guān)指標(biāo)[10]進(jìn)行療效評價(jià)。選擇RA、RV和DTv， Sm/SRA比值作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)前RA、RV、DTv、Sm/SRA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1年隨訪，兩組患者RA、RV、DTv、Sm/SRA均較術(shù)前明顯下降，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間RA、RV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種瓣環(huán)成形方法早期效果均可。術(shù)后第3年隨訪，De vega組，RA、RV、DTv有所上升，但與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Sm/SRA上升，并與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.059)；滌綸對折條成形組中，RA、RV、DTv、Sm/SRA上升不明顯，仍明顯低于術(shù)前水平；兩組患者RA、RV、DTv、Sm/SRA比較，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。說明De vega法隨著時(shí)間的推移，其右心功能指標(biāo)已經(jīng)基本回到術(shù)前水平，顯示出該成形術(shù)遠(yuǎn)期療效不如滌綸對折條成形組。應(yīng)用FA、RV指標(biāo)評價(jià)De vega法及滌綸對折條成形法，術(shù)后第3年隨訪結(jié)果顯示滌綸對折條成形中遠(yuǎn)期療效優(yōu)于De vega法，可能原因?yàn)樾g(shù)后反流程度明顯減少，RA容量負(fù)荷減少，而RA是FTR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，RA變小DTv也隨之變小。采用DTv、Sm/SRA指標(biāo)評價(jià)評價(jià)De vega法及滌綸對折條成形法療效時(shí)，兩組DTv均較術(shù)前下降，但隨時(shí)間延長，De vega組DTv回升較明顯，而滌綸對折條組基本穩(wěn)定無變化。第3年隨訪，De vega法與術(shù)前比較，Sm/SRA無明顯差異，而滌綸對折條成形法仍有明顯差異，體現(xiàn)出滌綸對折條成形法優(yōu)勢可長期較好控制三尖瓣的徑直的大小，從而控制好三尖瓣的反流。

盡管本研究中顯示采用滌綸對折條行三尖瓣環(huán)成形，取得較好中遠(yuǎn)期療效。但術(shù)后三尖瓣反流為一進(jìn)行性病變，隨著時(shí)間的推移，三尖瓣隔瓣環(huán)的延長和/或合并重度肺動(dòng)脈高壓、持續(xù)心房顫動(dòng)患者，還有可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性FTR。葉仙等[12]認(rèn)為二尖瓣手術(shù)同期用成型環(huán)進(jìn)行三尖瓣環(huán)成形是糾正或預(yù)防三尖瓣反流的最好方法。Huang等[13]及Guenther等[14]也認(rèn)為環(huán)成形術(shù)是處理三尖瓣關(guān)閉不全的一個(gè)發(fā)展趨勢。滌綸對折條費(fèi)用遠(yuǎn)低于人工瓣環(huán)，采用滌綸對折條行三尖瓣環(huán)成形經(jīng)濟(jì)、有效、社會(huì)效益好，在邊遠(yuǎn)或經(jīng)濟(jì)相對落后地區(qū)可作為人工環(huán)成形術(shù)的一種替代方法。本研究中樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步觀察。

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Application of terylene folded strip in tricuspid valve annuloplasty

LIU Ri-hui, ZHAO Hua, CHEN Jia-jun

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,HospitalAffiliatedtoHubei

UniversityofArtsandScience,Xiangyang,Hubei441021,China)

Abstract：Objective To summarize the application effect of terylene folded strip in tricuspid valve annuloplasty (TVA). Methods Clinical data of 74 cases of functional tricuspid regurgitation (FTR) treated from January 2010 to January 2012 in Hospital Affiliated to Hubei University of Arts and Science were retrospectively analyzed. All patients underwent TVA operation over the same period of heart valve replacement or congenital heart disease orthodontic treatment. According to various forming methods patients were assigned into two groups: De Vega forming group (group 1,n=32), of which tricuspid valve with mild regurgitation in 12 cases, moderate regurgitation in 18 cases, severe reflux in 2 cases, and terylene folded strip forming group (group 2,n=40), of which tricuspid valve with mild regurgitation in 12 cases, moderate regurgitation in 17 cases, severe reflux in 11 cases. Patients were compared between the two groups before operation and the first year, third years after surgery in clinical and echocardiographic follow-up data. ResultsThere were 2 cases of early postoperative death. One case in group 1 died of malignant arrhythmia, cardiac arrest, and 1 case in group 2 died of severe low cardiac, renal failure. The other patients were cured and discharged. 72 patients had 1-year follow-up, and 68 patients (94.9%) had 3 or more years of follow-up. According to the 1-year and 3-year follow-up,tricuspid regurgitation degree between the two groups had obvious statistical difference (P<0.01). RA, RV, Sm/SRA, DTv of the two groups were statistically different from those before surgery(P<0.01). At the third year after surgery, Sm/SRAhad no significant difference(P>0.05) while RA, RV, DTv had significant difference (P< 0.01) from preoperation in group 1, but RA, RV, Sm/SRA, DTv of group 2 were statistically different from preoperation(P<0.01). RA, RV between the two groups were not significantly different (P>0.05), and the levels of Sm/SRA, DTv in group 2 were lower than those in group 1 (P<0.01) the first year after surgery. At the third year after surgery, RA, RV, Sm/SRA, DTv between the two groups were significantly different (P<0.01). ConclusionThe long-term effect of using terylene foleded strip in TVA intraoperatively is better than De Vega plasty.

Key words：tricuspid valve regurgitation;tricuspid valve annuloplasty功能性三尖瓣關(guān)閉不全(functional tricuspid regurgitation, FTR)形成原因多為風(fēng)濕性左心瓣膜病變或左向右分流的先天性心臟病變導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起右心室擴(kuò)大和三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，從而出現(xiàn)關(guān)閉不全。普遍認(rèn)為，功能性三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)積極行三尖瓣成形術(shù)(tricuspid valve annuloplasty, TVA)治療。經(jīng)典術(shù)式為Devega術(shù)，但由于其中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，針對經(jīng)典成形術(shù)進(jìn)行改良的術(shù)式仍層出不盡[1-2]。我們對2010年1月至2012年1月湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院74例TVA患者的臨床和門診隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，評判滌綸對折條在三尖瓣環(huán)成形術(shù)中應(yīng)用價(jià)值及中遠(yuǎn)期效果。

收稿日期：(2015-07-21，修回日期：2015-11-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.022

通信作者：趙華，男，副主任醫(yī)師，研究方向：心血管外科，E-mail:zinc96@sina.com