民政部政策研究中心課題組

困難家庭醫(yī)療保障狀況及政策建議
——基于“中國(guó)城鄉(xiāng)困難家庭社會(huì)政策支持系統(tǒng)建設(shè)”項(xiàng)目調(diào)查數(shù)據(jù)的專題分析＊

民政部政策研究中心課題組

以民政部政策研究中心的抽樣入戶調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，本文對(duì)城鄉(xiāng)困難家庭（低保戶、低保邊緣戶）的醫(yī)療需求和醫(yī)療保障狀況進(jìn)行了分析，提出了完善醫(yī)療保障體系的政策建議。

一、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療需求分析

（一）有相當(dāng)比例的城鄉(xiāng)困難家庭長(zhǎng)期承受疾病困擾

城市困難家庭受訪戶中約有31%的家庭有患慢性病的家庭成員，其中1人患慢性病的家庭數(shù)占到調(diào)查家庭總數(shù)的26.69%，1人以上的占比4.46%；約有14%的家庭有家庭成員患有大病，其中有1人患大病的家庭數(shù)占13.05%，另有0.82%的家庭有1人以上患大病。針對(duì)農(nóng)村困難家庭的抽樣調(diào)查顯示，有1人患慢性病的家庭比例占29.43%，患大病的家庭比例占13.62%；有1人以上患慢性病的家庭占6.32%，患大病的家庭比例占0.62%?？紤]到農(nóng)村困難家庭和貧困人口的基數(shù)十分龐大，有患病成員的農(nóng)村困難家庭數(shù)量仍將十分巨大。

（二）困難家庭對(duì)醫(yī)療保障的需求排位比較靠前

調(diào)查顯示，在城市困難家庭中最需要醫(yī)療救助的家庭比例占21.24%；農(nóng)村困難家庭對(duì)醫(yī)療救助的需求僅次于低保，占22.51%。當(dāng)被問及最需要的救助項(xiàng)目時(shí)，雖然有一半以上的受訪家庭選擇了低保救助，但當(dāng)前我國(guó)多項(xiàng)救助政策與低保直接或間接掛鉤，這事實(shí)上已經(jīng)隱藏了很大比例的醫(yī)療救助需求。

（三）困難家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)仍然偏重，減負(fù)需求呼聲較高

在受訪城市困難家庭中，2013年全年家庭醫(yī)療花費(fèi)平均支出5739.84元，占家庭生活消費(fèi)支出的28.8%，占家庭全年總支出的25%，家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)客觀上仍然比較重（見表1）。

表1.城市困難家庭支出（元）

如表2所示，有接近50%的城市困難家庭受訪戶反映家庭醫(yī)療花費(fèi)負(fù)擔(dān)重，其中有18.9%的家庭甚至認(rèn)為醫(yī)療花費(fèi)的負(fù)擔(dān)非常重，而僅有16.4%的受訪家庭認(rèn)為家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)較輕或很輕。

表2.城市困難家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況 （%）

如表3所示，有超過(guò)一半以上（54.5%）農(nóng)村受訪家庭認(rèn)為醫(yī)療支出的負(fù)擔(dān)偏重，其中感到醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)非常重的家庭占23.4%，感覺較重的占31.1%。有32%的受訪者認(rèn)為家庭醫(yī)療支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般，而認(rèn)為負(fù)擔(dān)較輕或很輕的受訪家庭占比僅為13.6%。大多數(shù)（57.31%）的受訪戶是為了就醫(yī)看病而借債，其余借債原因依次為供孩子上學(xué)、日常生活需要、買（租/建）房等。

表3. 2013年農(nóng)村困難家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況 （%）

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障政策的成效分析

（一）城市困難家庭醫(yī)療保障政策成效分析

1.困難家庭的醫(yī)療保障需求尚未有效滿足，“看病難、看病貴”仍是首要困難。針對(duì)城市困難家庭的抽樣調(diào)查顯示（如圖1），有高達(dá)88.71%的受訪戶認(rèn)為當(dāng)前去醫(yī)院看病所遇到的最大困難是“看病貴、費(fèi)用高”，其次是看病手續(xù)繁瑣、掛號(hào)難等問題。

圖1.去醫(yī)院看病遇到的最大困難 （%）

2.醫(yī)療救助的作用獲得困難家庭的高度認(rèn)可。絕大多數(shù)被調(diào)查家庭認(rèn)為醫(yī)療救助發(fā)揮出了積極作用，這一比例占72.1%，其中41.6%的受訪戶認(rèn)為作用很大，另有30.5%的受訪戶認(rèn)為作用非常大（見表4）。

表4.醫(yī)療救助對(duì)被救助家庭的作用 （%）

3.大病醫(yī)療救助制度的成效顯著，但仍需進(jìn)一步完善。在針對(duì)獲得過(guò)大病醫(yī)療救助的城市困難家庭的調(diào)查中，高達(dá)59.14%的受訪戶給予了積極評(píng)價(jià)，認(rèn)為大病救助幫助家里解決了大問題，但仍有近16%的受訪戶認(rèn)為當(dāng)前大病醫(yī)療救助的報(bào)銷比例太低，解決不了多大問題；另有一部分受訪戶表示，大病醫(yī)療救助的報(bào)銷方式和程序太過(guò)繁瑣，這一比例占到了10.8%；此外還有超過(guò)9%的受訪戶認(rèn)為申請(qǐng)的難度過(guò)大（如圖2）。

圖2.受助家庭對(duì)大病醫(yī)療救助制度的看法 （%）

（二）農(nóng)村困難家庭醫(yī)療保障政策

1.成效顯著，但“看病難、看病貴”問題仍未從根本上得到解決

如圖3所示，當(dāng)前農(nóng)村困難家庭反映的最大困難仍是“看病貴、費(fèi)用高”，并且遇到這一困難的家庭比例高達(dá)81.27%。與城市困難家庭的情況相同，看病手續(xù)繁雜同樣是農(nóng)村困難家庭在入院治療過(guò)程中遇到的第二大困難，并且這一比例顯著高于城市，達(dá)到了10%。與城市困難家庭的情況所不同的是，交通不便給農(nóng)村困難家庭帶來(lái)的麻煩比較大。

圖3.去醫(yī)院看病遇到最大的困難 （%）

表5.參加“新農(nóng)合”人數(shù)（%）

表6.農(nóng)村困難家庭對(duì)醫(yī)療救助的作用評(píng)價(jià) （%）

表7. 2013年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療條件與醫(yī)療花費(fèi)情況比較

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍需進(jìn)一步完善。當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村困難家庭未參加或未持續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況仍比較普遍。如表5所示，有29.5%的被訪家庭并未參加2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

調(diào)查顯示，有超過(guò)一半（55.6%）的農(nóng)村困難家庭對(duì)于新農(nóng)合總體上持滿意態(tài)度，但高達(dá)36.6%的受訪家庭并未給出明確的態(tài)度，另有接近8%的受訪者更是直接表達(dá)出不滿意的態(tài)度，這折射出了新農(nóng)合政策本身依然存在很多缺陷。

3.對(duì)醫(yī)療救助作用的評(píng)價(jià)較高。農(nóng)村醫(yī)療救助制度對(duì)于農(nóng)村困難家庭起到了積極作用。如表6所示，有高達(dá)84%的受訪戶對(duì)農(nóng)村醫(yī)療救助制度給予了正面評(píng)價(jià)，而認(rèn)為作用較小或者完全無(wú)作用的受訪者比例總和不到2%。

三、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療保障的比較分析

（一）城市困難家庭享受醫(yī)療服務(wù)的可及性高于農(nóng)村，但農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療報(bào)銷比例高于城市

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村困難家庭離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離平均為3.11公里，到達(dá)最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間平均為22分鐘。由于受資源分布的集聚效應(yīng)影響，城市困難家庭獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的可及性更大。

在表7中，2013年城市困難家庭醫(yī)療支出平均為5739.84元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)平均報(bào)銷2561.97元，報(bào)銷比重約占45%。農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療支出為4720.74元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)平均報(bào)銷3968.36元，報(bào)銷比重約為84%。

（二）城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療保障水平在地區(qū)（東、中、西部）之間的差異不大，但省際差異顯著

第一，不同地區(qū)間城市差異。如表9所示，東部地區(qū)和中部地區(qū)城市困難家庭所實(shí)際享受到的醫(yī)療報(bào)銷水平大體相當(dāng)，并未有明顯的差距。然而，西部地區(qū)則顯著低于中東部地區(qū)（約10%），并且均低于10省份的平均水平。

第二，不同地區(qū)間農(nóng)村差異。東部地區(qū)的山東和遼寧，其農(nóng)村困難家庭實(shí)際享受到的醫(yī)療報(bào)銷比例分別為36%和53%；中部湖北、湖南和山西3省這一比例分別為73%、48%和40%；西部地區(qū)廣西、重慶、陜西、甘肅和貴州，這一比例分別為43%、56%、70%、34%和82%。總體來(lái)看，東、中、西部農(nóng)村困難家庭的實(shí)際醫(yī)療報(bào)銷比例大體相當(dāng)。

表8. 2013年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療保障水平

第三，同一地區(qū)內(nèi)不同省份間差異。東部地區(qū)所調(diào)查的2個(gè)省份之間的城市困難家庭醫(yī)療報(bào)銷比例相差13%，農(nóng)村困難家庭醫(yī)療報(bào)銷比例相差17%；中部地區(qū)調(diào)查的3個(gè)省份，最高的湖北省比最低的山西省高14%，農(nóng)村困難家庭醫(yī)療報(bào)銷比例比山西省高33%；西部地區(qū)調(diào)查的5個(gè)省份，城市困難家庭醫(yī)療報(bào)銷比例最高為甘肅省，最低為陜西省，二者相差14%，農(nóng)村困難家庭醫(yī)療報(bào)銷比例最高為貴州省，最低為甘肅省，二者相差48%。城鄉(xiāng)困難家庭實(shí)際享受到的醫(yī)療保障水平在同一地區(qū)內(nèi)不同省份間的差異要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不同地區(qū)間的差異。

（三）在同一城市中，本地戶籍困難家庭享受到的醫(yī)療保障待遇高于非戶籍困難家庭，“一城兩策”問題依然突出

城市流動(dòng)人口困難家庭和本地戶籍困難家庭相比較，在慢性病治療方面，2013年城市流動(dòng)人口困難家庭中，有慢性病患者的家庭治療慢性病平均花費(fèi)8844.07元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷2331.12元，報(bào)銷比例約為26%。城市戶籍困難家庭的慢性病報(bào)銷比例比城市流動(dòng)人口困難家庭高出7%。

表9. 2013年城市困難家庭醫(yī)療消費(fèi)與報(bào)銷情況比較 （元）

在大病治療方面，2013年城市流動(dòng)人口困難家庭中，有大病患者的家庭治療慢性病平均花費(fèi)30636.29元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷11374.27元，報(bào)銷比例為37%。城市戶籍困難家庭的大病報(bào)銷比例比城市流動(dòng)人口困難家庭高出4%。

在家庭醫(yī)療總費(fèi)用方面，2013年城市流動(dòng)人口困難家庭醫(yī)療花費(fèi)平均為2557.58元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷962.71元，報(bào)銷比例約為38%。城市戶籍困難家庭的醫(yī)療報(bào)銷比例比城市流動(dòng)人口困難家庭的報(bào)銷比例高出7%。

五、主要政策建議

（一）加快推進(jìn)醫(yī)療保障政策城鄉(xiāng)區(qū)域統(tǒng)籌

醫(yī)療政策的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌總體進(jìn)程仍然相對(duì)緩慢，城鄉(xiāng)二元政策設(shè)置仍然是影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇的重要根源。醫(yī)療保障政策的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，就是要將城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障政策體系進(jìn)行整合銜接，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民之間享有同等的、大體相當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障水平；區(qū)域統(tǒng)籌，就是要打破不同區(qū)域、不同省份、不同地區(qū)各自為政的政策格局，逐步實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)在全國(guó)范圍內(nèi)公平合理配置。醫(yī)療救助政策的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌是整個(gè)醫(yī)療保障體系完善的重要內(nèi)容，主要涉及各項(xiàng)政策的統(tǒng)籌、管理機(jī)制的統(tǒng)籌、基金的統(tǒng)籌等多個(gè)方面。

（二）構(gòu)建和完善面向城鄉(xiāng)困難家庭的大病保障制度

大病保障制度主要包括大病保險(xiǎn)制度和大病救助制度，這兩項(xiàng)制度已從2012年開始試點(diǎn)，但還不夠完善和健全，各地發(fā)展的程度不一。大病保險(xiǎn)制度的發(fā)展，首要的是進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍，降低起付線，提高對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例。大病救助制度的完善，需要在覆蓋低保、特困供養(yǎng)人員等重點(diǎn)救助對(duì)象的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將低收入家庭、因病致貧家庭的重病患者、發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的患者納入救助范圍，為此需要完善和規(guī)范救助申請(qǐng)對(duì)象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，真正使大病救助惠及更多的貧困人口；應(yīng)進(jìn)一步提高大病救助資金管理的統(tǒng)籌層次，提高大病救助補(bǔ)償比例，發(fā)揮大病救助的“兜底”作用。同時(shí)，進(jìn)一步完善大病救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等制度在病種、診療目錄、費(fèi)用結(jié)算、信息共享等環(huán)節(jié)的銜接，增強(qiáng)大病救助的可及性和便捷性。

（三）引入社會(huì)力量參與完善醫(yī)療救助體系

當(dāng)前應(yīng)注意從兩大方面支持社會(huì)力量參與醫(yī)療救助體系，首先，要鼓勵(lì)和支持社會(huì)組織、企業(yè)組織等通過(guò)多種渠道、多種手段為醫(yī)療救助募集資金，充實(shí)醫(yī)療救助的財(cái)力基礎(chǔ)。其次，發(fā)揮各種社會(huì)服務(wù)組織、慈善組織、社會(huì)工作組織在醫(yī)療服務(wù)、家庭扶持、心理健康、綜合救助和專業(yè)服務(wù)遞送、延伸性救助等方面的優(yōu)勢(shì)，支持它們參與各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和特殊疾病的醫(yī)療救助行動(dòng)中來(lái)。

（四）進(jìn)一步簡(jiǎn)化工作程序，提高政策可及性和效率

簡(jiǎn)化醫(yī)療政策工作程序，提高政策的運(yùn)行效率和實(shí)施效度是眾望所歸的選擇。從醫(yī)療救助來(lái)看，應(yīng)該在嚴(yán)格醫(yī)療救助申請(qǐng)對(duì)象資格審查，確保救助公開公平的同時(shí)，考慮進(jìn)一步簡(jiǎn)化救助對(duì)象申請(qǐng)審批的程序，化繁為簡(jiǎn)，降低罹患疾病困難群眾獲得醫(yī)療救助的準(zhǔn)入限制；其次，加快建立聯(lián)通醫(yī)療服務(wù)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助管理部門，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)整合、地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療救助信息管理平臺(tái)，優(yōu)化就醫(yī)看病和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的程序和環(huán)節(jié)，為所有接受醫(yī)療救助的對(duì)象提供便捷服務(wù)；還必須與整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革相同步，重點(diǎn)抓好與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障制度的銜接配套。

（執(zhí)筆人/ 江治強(qiáng)）

＊ 2014年6月至8月，本項(xiàng)目在我國(guó)遼寧省、山東省、山西省、湖北省、湖南省、陜西省、甘肅省、貴州省、重慶市、廣西壯族自治區(qū)等10個(gè)?。▍^(qū)、市）開展了城鄉(xiāng)困難家庭入戶問卷調(diào)查。調(diào)查以家庭為單位進(jìn)行，調(diào)查內(nèi)容主要包括：過(guò)去一年（即2013年）中的家庭成員基本情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、享受社會(huì)救助狀況、享受其他社會(huì)支持政策狀況、社會(huì)服務(wù)情況、心理健康及社會(huì)參與情況等。根據(jù)調(diào)查對(duì)象的不同，問卷分為城市版、農(nóng)村版、城市流動(dòng)人口版等三類問卷，10省份共收回有效問卷21527份。其中，城市版有效問卷8848份，農(nóng)村版有效問卷8432份，城市流動(dòng)人口版有效問卷4247份。