郭作鋒，史慶成，周衍文

作者單位：(110003)中國遼寧省沈陽市，沈陽愛爾眼視光醫(yī)院

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角膜屈光術后人工晶狀體度數計算的臨床觀察

郭作鋒，史慶成，周衍文

作者單位：(110003)中國遼寧省沈陽市，沈陽愛爾眼視光醫(yī)院

Clinic observation of intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery

Zuo-Feng Guo, Qing-Cheng Shi, Yan-Wen Zhou

Citation:Guo ZF,Shi QC, Zhou YW. Clinic observation of intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):339-342

摘要

目的：探討角膜近視屈光術后白內障患者的人工晶狀體度數的計算方法，觀察初步的臨床效果。

方法：回顧性分析2013-03/2015-06于我院行白內障手術同時伴有角膜近視屈光手術史的患者14例23眼。根據患者既往角膜手術方式分為LASIK(laserinsitukeratomileusis)組9例15眼，RK(radial keratotomy)組5例8眼。將每例患者的角膜地形圖中央2.5mm最低點曲率值，帶入SRK-T公式，按照預留-1.00~-1.50D選擇人工晶狀體度數，完成常規(guī)的白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術。術后隨訪3mo，觀察術后視力、矯正視力和屈光狀態(tài)。計算出術后人工晶狀體計算公式的預測屈光誤差，分別與www.iolcalc.org網站上的Shammas公式和Barrett True K公式進行比較，觀察其應用效果，采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析。

結果：LASIK組和RK組相比,兩組患者術后3mo的裸眼視力(LogMAR)分別是0.15±0.11、0.21±0.16，術后屈光度分別是-0.43±1.04、-1.52±1.01D，SRK-T公式預測屈光誤差分別是-0.71±0.80、0.43±0.99，LASIK組均優(yōu)于RK組且兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將本研究方法分別與Shammas公式和Barrett True K公式相比，觀察各種公式的預測屈光誤差，本研究方法的屈光誤差最小，但是差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

結論：應用研究方法的術后屈光狀態(tài)均為輕度近視，適用于因近視行角膜屈光手術的白內障患者進行人工晶狀體度數的選擇，此方法對于LASIK手術史患者的人工晶狀體度數預測性更佳。

關鍵詞：白內障;人工晶狀體計算公式;屈光手術;角膜曲率

引用：郭作鋒，史慶成，周衍文.角膜屈光術后人工晶狀體度數計算的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(2):339-342

0 引言

伴隨著越來越多的人選擇了角膜屈光手術來取代配戴眼鏡矯正近視[1]，角膜屈光術后的白內障患者也逐年增加。人們已經發(fā)現將常規(guī)的角膜曲率測量值帶入到人工晶狀體計算公式會導致白內障術后嚴重的屈光不正，通常角膜近視屈光手術史的患者白內障術后會因植入的人工晶狀體度數過小導致遠視，術后視遠視近都不清，需要配戴眼鏡或更換人工晶狀體。通過研究發(fā)現這些屈光誤差主要是由于常規(guī)角膜曲率測量方法得到數值遠遠大于真實的角膜曲率，而導致計算出的人工晶狀體度數過小引起。我們通過回顧性分析2013-03/2015-06于我院完成角膜近視屈光術后的白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術的患者14例23眼的臨床效果，來探討角膜近視屈光術后角膜曲率的測量方法和人工晶狀體度數選擇的原則。

1 對象和方法

1.1對象本研究為回顧性病例分析研究，選取2013-03/2015-06來我院行白內障超聲乳化手術的年齡相關性白內障既往行角膜近視屈光手術的患者14例23眼。年齡34~65(平均52.00±9.08)歲，男4例11眼，女10例12眼，LASIK組9例15眼，RK組5例8眼。排除IOL Master無法測量眼軸的及合并角膜變性、葡萄膜炎、青光眼、年齡相關性黃斑變性、眼外傷以及既往內眼手術史的患者。術前行常規(guī)的驗光矯正、B超、角膜內皮、角膜地形圖等常規(guī)術前檢查，同時利用IOL Master測量眼軸和角膜曲率，術前患者裸眼視力及最佳矯正視力(LogMAR)、眼軸、術前角膜內皮兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，平均角膜曲率和最低點角膜屈光兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

1.2方法

1.2.1人工晶狀體計算方法術前確定角膜地形圖角膜中央2.5mm最低點的角膜曲率值和IOL Master測量的眼軸，帶入SRK-T公式選取預留-1.00~-1.50D的人工晶狀體度數。所有患者均由同一位醫(yī)生完成常規(guī)的超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，術中無不良并發(fā)癥發(fā)生。本研究共植入四種類型的人工晶狀體：Alcon SN60WF(A=118.7) 9眼，Alcon Toric SN6AT(2-9) (A=119.0)4眼，Bausch&Lomb Akreos AO MI60(A=118.4)2眼，HumanOptics MC611MI(A=118.3) 8眼。其中各種人工晶狀體的A常數參考http://ocusoft.de/ulib/c1.htm 網站，適用于IOL Master的人工晶狀體優(yōu)化常數。

1.2.2研究數據采集采集的研究數據包括：(1)一般資料：記錄患者的姓名、性別、年齡及聯(lián)系電話等?；颊咝g前檢查結果包括裸眼視力及最佳矯正視力(LogMAR)、角膜曲率、眼軸、角膜地形圖等檢查結果。(2)術中記錄人工晶狀體植入的度數。(3)術后隨訪3mo觀察裸眼及最佳矯正視力(LogMAR)、電腦驗光結果，記錄術后實際屈光度。(4)將術前的IOL Master測量的角膜曲率、眼軸數據以及植入的人工晶狀體系數輸入www.iolcalc.org網站提供的在線計算公式，LASIK組帶入Shammas公式，RK組帶入Barrett True K公式，分別記錄植入人工晶狀體度數的預測屈光度。計算三種公式的預測屈光誤差(predictive error,PE)=人工晶狀體計算公式預測屈光度-術后實際屈光度。

2 結果

2.1術后隨訪資料術后3mo裸眼視力及最佳矯正視力(LogMAR)、術后屈光度、植入人工晶狀體度數及SRK-T預測屈光誤差的比較分析。其中術后3mo裸眼視力(LogMAR)、術后屈光度和SRK-T預測屈光誤差，LASIK組均優(yōu)于RK組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明本研究方法應用于LASIK組的效果明顯優(yōu)于RK組,見表2。

2.2三種公式的比較根據www.iolcalc.org網站的計算結果，將IOL Master測量的角膜曲率值帶入Shammas公式(LASIK組)和Barrett True K公式(RK組)按照實際植入的人工晶狀體度數查出兩種公式的預測屈光度。然后在分別計算SRK-T公式、Shammas公式和Barrett True K公式三種公式的預測屈光誤差(PE)=人工晶狀體計算公式預測屈光度-術后實際屈光度，進行比較分析。在LASIK組中預測的屈光誤差分別為-0.71±0.80D(SRK-T)和-0.92±0.92D(Shammas)，兩組無顯著性差異(t=0.67，P=0.51)。在RK組中預測屈光誤差分別為0.43±0.99D(SRK-T)和0.94±0.92D(Barrett True K)，無顯著性差異(t=1.07，P=0.31)。

3 討論

白內障手術人工晶狀體度數的測量主要根據3個數據來計算：眼軸、角膜曲率和前房深度。任何一個數據的誤差都會直接影響人工晶狀體計算公式的準確性，特別是眼軸和角膜曲率。眼軸通常是術后屈光誤差的主要來源，但是隨著光學生物檢查設備的不斷更新，這種誤差也逐漸減少，而且眼軸測量的誤差并不是角膜屈光術后白內障患者術后誤差的主要來源，有研究表明在角膜屈光手術前后眼軸的長度沒有顯著性改變[2]。在Haigis等第四代人工晶狀體計算公式中，術前測量前房深度是為了預測術后人工晶狀體的位置(effective lens position,ELP)，提高人工晶狀體計算的準確性，但是在常規(guī)的白內障手術也很難精確地預測出術后角膜到人工晶狀體的位置，ELP的預測缺乏準確性，而且Maeda 等[3]研究未發(fā)現在角膜屈光術后前房深度有顯著性的改變。角膜屈光術后角膜曲率測量的誤差是導致白內障術后屈光誤差的主要原因[4-6]，角膜曲率可以通過手動或自動角膜曲率計和角膜地形圖來測量，是通過測量角膜前表面的曲率半徑進而換算角膜屈光度的原理來獲得的，這種換算的方法有兩個假設：(1)認為角膜表面是個球面體。(2)認為角膜旁中央3~4mm和角膜中央的曲率半徑是一致的,并沒有顯著性的差別。盡管實際上角膜是一個向周邊逐漸變平的,非球面的屈光間質，但是這樣的假設在沒有角膜手術史的正常角膜上是可以接受的，在臨床應用上也得到了可靠的證實。但是對于角膜屈光手術后患者，繼續(xù)上述理論得到的測量值會存在巨大的偏差，這種偏差是導致角膜屈光術后行白內障手術后出現屈光誤差的主要原因[7-8]。

表1　患者術前一般資料±s

表2　LASIK組和RK組術后情況對比

角膜近視屈光手術主要有RK和角膜的激光切削(PRK,LASIK,LASEK)等。RK手術在周邊角膜行放射狀切痕使周邊的角膜變得陡峭，相反是中央角膜變的平坦，降低角膜中央的曲率半徑降低角膜屈光度而來矯正近視的。手術前后角膜的表面形態(tài)發(fā)生的巨大變化[9]，使用角膜曲率計和地形圖測量角膜旁中央3~4mm范圍的曲率半徑，會導致測量值遠遠大于實際值[7,9]。目前在LASIK等角膜的激光切削術中，為了減少術后眩光，切削的角膜中央的光學區(qū)都在5~6mm以上，這樣術后旁中心的曲率半徑和角膜中央已經很接近了，但是在臨床中發(fā)現實際的測量值仍然高于實際值[10]。這主要由以下兩種原因引起的：(1)角膜的激光切削術后，角膜后表面的形態(tài)基本保持不變，而角膜前表面發(fā)生明顯的形態(tài)學變化[3]，這種改變影響角膜屈光指數。(2)由于角膜本身在每個組織層面上的屈光指數也是不一樣的，激光切削的部位和切削組織的量也直接影響整個角膜的屈光指數，且與切削的組織呈直線相關[11]。所以在角膜激光切削術后的角膜曲率測量也同樣存在巨大的偏差，通常角膜屈光術后的曲率測量值會大于實際值，而角膜遠視屈光術后的曲率測量值會小于實際值。

角膜屈光術后行白內障手術人工晶狀體度數的選擇目前仍然是臨床工作的難點，這類患者多存在軸性高度近視，長眼軸本身就導致人工晶狀體預測的準確性下降，同時又由于角膜直接測量結果誤差較大，加重了人工晶狀體預測的不準確性。在修正角膜曲率測量值的時候主要有3種情況：(1)已經掌握角膜屈光手術前后所有的角膜曲率和驗光資料。(2)缺乏角膜屈光手術前的資料，只有術后的角膜曲率和手術前后驗光結果。(3)僅僅有術后的角膜曲率，缺乏術前角膜曲率和術前術后驗光結果(由于白內障的影響術前的驗光結果已經失去了參考價值)。在前兩種情況下我們可以采用臨床病史法推算和矯正術后角膜曲率的測量值，來完成人工晶狀體度數的計算。但是在臨床中大部分面對的是第三種情況(本研究觀察的所有眼都是屬于第三種情況)，文獻報道我們可以應用Rose公式、Shammas公式、Barrett True K公式和角膜接觸鏡法等方法來完成角膜曲率的矯正進行人工晶狀體度數的計算。在http://www.iolcalc.org/網站上有ASCRS(American Society of Cataract and Refractive Surgery)提供的在線計算器幫助我們完成不需要角膜曲率的矯正情況下的人工晶狀體度數的計算(只要輸入患者白內障術前IOL Master測量的眼軸長度和角膜曲率即可完成計算)。在本研究中LASIK組用Shammas公式[12]來計算，RK組采用Barrett True K公式[13-14]來完成計算，查找出實際植入人工晶狀體度數預測的屈光度來計算各個公式的預測屈光誤差。

本研究觀察角膜地形圖上中央2.5mm最低點的曲率值，作為角膜曲率的修正值來進行人工晶狀體度數的計算。此方法的優(yōu)點是摒棄了角膜旁中央3~4mm的曲率半徑估算角膜中央曲率的方法，直接觀察角膜屈光術后中央高度最低點，減少了因角膜整個前表面的形態(tài)學變化而引起的測量誤差，提高測量值的準確性。有文獻報道選取預留-1.50D的人工晶狀體度數可以減少60%的術后遠視的發(fā)生[15]。我們參考第三代人工晶狀體計算公式SRK-T選取預留-1.00~-1.50D的范圍確定植入的人工晶狀體度。本研究觀察發(fā)現，患者術后屈光狀態(tài)為輕度近視，符合高度近視患者術后接受的范圍之內。將本方法的研究結果根據手術方式分別與Shammas公式和Barrett True K公式的預測屈光結果比較，發(fā)現采用本研究方法的角膜曲率值的SRK-T公式的預測屈光誤差優(yōu)于這兩種公式，但差異無統(tǒng)計學意義。

總之，采用本方法對角膜近視屈光術后的白內障患者，進行人工晶狀體度數計算是可行的，效果同Shammas公式和Barrett True K公式一樣是安全有效的。相比之下采用本方法，LASIK組的預測效果優(yōu)于RK組差異有統(tǒng)計學意義，但是這種早期的屈光不正可能與RK術后角膜本身穩(wěn)固性差有關[8]，需要進一步觀察。本研究僅觀察了角膜近視屈光手術后行白內障手術的臨床效果，本方法是否適用于矯正遠視及老視的角膜屈光手術病例，還需要進一步的臨床觀察。

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·臨床報告·

Aier Eye Hospital (Shenyang), Shenyang 110003,Liaoning Province, China

Correspondence to:Yan-Wen Zhou. Aier Eye Hospital (Shenyang), Shenyang 110003,Liaoning Province, China. zhouyanwen@vip.163.com

Received：2015-09-08Accepted：2016-01-11

Abstract

?AIM:To explore the method to calculate intraocular lens (IOL) power after corneal refractive surgery.

?METHODS:A retrospective study was conducted. Fourteen patients (23 eyes) with age-related cataract after corneal refractive surgery were treated in our hospital from March 2013 to June 2015. Patients were divided into LASIK group (laserinsitukeratomileusis, 9 cases with 15 eyes) and RK group (radial keratotomy, 5 cases with 8 eyes). Corneal curvature values of the lowest point in central 2.5mm were measured by corneal topography, which were used in SRK-T formula. Phacoemulsification with IOL implantation was performed with the target refraction was between -1.0~-1.5D. The patients were followed up for uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA) and refractive statuses at 3mo after the operations. The predictive error of the calculation formula were calculated and compared to Shammas formula and Barrett True K formula from www.iolcalc.org respectively. Statistical analysis of the data was performed using independent-samplesttest.

?RESULTS:The UCVA(LogMAR) of LASIK group and RK group were 0.15±0.11,0.21±0.16 respectively, refractive status were -0.43±1.04,-1.52±1.01D and the predictive errors of the SRK-T were -0.71±0.80,0.43±0.99 at 3mo after operations. There was significant differences (P<0.05) between these two groups at all the three indicators, and those of the LASIK group were better, compared to those of RK group. The predictive errors of our observed method were better than those of the Shammas and Barrett True K formula, but there were no significant difference.

?CONCLUSION:Our results imply that using our observed method, the postoperatively predictive errors are mild myopia, which can be applied for determination of IOL power for cataract patients who received corneal refractive surgery. And it can improve accuracy of the intraocular lens power calculation for cataract patients with corneal myopic refractive surgery, especially for patients with LASIK.

KEYWORDS:?cataract;intraocular lens calculation;refractive surgery;keratometry

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.38

收稿日期：2015-09-08 修回日期： 2016-01-11

通訊作者：周衍文，主任醫(yī)師，科室主任，研究方向：白內障.zhouyanwen@vip.163.com

作者簡介：郭作鋒，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：白內障。