胡鄭君，李　婷，葉　凡，郭南春

作者單位：(433000)中國(guó)湖北省仙桃市，長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院眼科

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自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉取不同經(jīng)線(xiàn)寬度植片的療效比較

胡鄭君，李婷，葉凡，郭南春

作者單位：(433000)中國(guó)湖北省仙桃市，長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院眼科

Curative effect comparison of autologous corneal limbal stem cell transplantation with grafts having different longitude widths for pterygium

Zheng-Jun Hu，Ting Li, Fan Ye, Nan-Chun Guo

Citation:Hu ZJ, Li T, Ye F,etal. Curative effect comparison of autologous corneal limbal stem cell transplantation with grafts having different longitude widths for pterygium.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):313-315

摘要

目的：比較自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉取不同經(jīng)線(xiàn)寬度結(jié)膜植片的療效。

方法：對(duì)182例252眼初發(fā)翼狀胬肉行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植，按術(shù)中結(jié)膜植片的經(jīng)線(xiàn)寬度分為兩組：小植片組86例110眼，行干細(xì)胞移植時(shí)取結(jié)膜植片經(jīng)線(xiàn)寬度為3mm；大植片組96例142眼，取結(jié)膜植片經(jīng)線(xiàn)寬度為5mm，術(shù)后1、6、12、24mo隨訪(fǎng)，觀(guān)察兩組的復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)分析其差異。

結(jié)果：術(shù)后早期(1~12mo)小植片組與大植片組復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后遠(yuǎn)期(24mo)復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉，較大經(jīng)線(xiàn)寬度的結(jié)膜植片可以降低遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：角膜緣干細(xì)胞移植；翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率；植片的經(jīng)線(xiàn)寬度

引用：胡鄭君，李婷，葉凡，等.自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉取不同經(jīng)線(xiàn)寬度植片的療效比較.國(guó)際眼科雜志2016;16(2):313-315

0 引言

手術(shù)是翼狀胬肉主要治療手段，目前以翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的效果最好[1]，但術(shù)后仍存在一定復(fù)發(fā)的可能。為此我們對(duì)一組翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療中，根據(jù)術(shù)中所需移植帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜植片寬度的不同分為兩組，對(duì)兩組患者近、遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀(guān)察，以探討移植的帶角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜植片寬度與翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取我院2011-01/10初發(fā)靜止型翼狀胬肉患者182例252眼為研究對(duì)象，行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植，術(shù)前患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)，均由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)生完成。按術(shù)中胬肉切除后經(jīng)線(xiàn)上(角膜緣到淚阜區(qū))鞏膜暴露的寬窄，取移植用結(jié)膜植片經(jīng)線(xiàn)寬度分為3mm組(小植片組)和5mm組(大植片組)。小植片組86例110眼，其中男35例42眼，女51例68眼，年齡37～74(平均55.4±7.3)歲；大植片組96例142眼，其中男50例78眼，女46例64眼，年齡38～72(平均56.7±8.1)歲。兩組患者翼狀胬肉均為鼻側(cè)入侵角膜緣內(nèi)達(dá)2.0~5.5mm，其性別、年齡、胬肉大小等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

表1　術(shù)后1~5d角膜刺激癥狀評(píng)分比較±s,分)

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組均于術(shù)前3d給予妥布霉素眼液點(diǎn)眼，3次/d。在手術(shù)顯微鏡下，(1)翼狀胬肉切除：5g/L鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉2次后，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾，開(kāi)瞼，用20g/L利多卡因注射液0.2mL行胬肉處球結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉。于胬肉頸部平行角膜緣將球結(jié)膜剪開(kāi)，分離胬肉體部，將胬肉體與正常球結(jié)膜和鞏膜面徹底分離后，確認(rèn)沒(méi)有傷及內(nèi)直肌后在近淚阜處剪除。用25G針頭于胬肉頭部邊緣外的0.5mm處劃開(kāi)淺層角膜上皮并環(huán)繞全周胬肉頭部，從頭部開(kāi)始撕除胬肉組織，使角膜創(chuàng)面平整光滑，直至角膜緣，并著重處理角鞏膜緣增生組織后，適量灼燒鞏膜新生血管，止血。(2)角膜緣干細(xì)胞移植：依術(shù)中胬肉切除后經(jīng)線(xiàn)上(角膜緣到淚阜區(qū))鞏膜暴露的寬度。小植片組：從下方球結(jié)膜區(qū)，取經(jīng)線(xiàn)寬度為3mm的結(jié)膜植片，含0.5mm透明角膜緣上皮，其植片長(zhǎng)度的兩條邊分別對(duì)應(yīng)角膜緣暴露的長(zhǎng)度以及鼻側(cè)結(jié)膜暴露的長(zhǎng)度。大植片組：從下方球結(jié)膜區(qū)，取經(jīng)線(xiàn)寬度為5mm的結(jié)膜植片，含0.5mm透明角膜緣上皮，其植片長(zhǎng)度的兩條邊長(zhǎng)度分別對(duì)應(yīng)角膜緣暴露的長(zhǎng)度以及鼻側(cè)結(jié)膜暴露的長(zhǎng)度。(3)植片的縫合固定: 將植片平鋪于鞏膜暴露區(qū)與球結(jié)膜間斷用10-0線(xiàn)帶淺層鞏膜縫合固定4~5針，左氧氟沙星眼用凝膠包扎術(shù)眼。

1.2.2術(shù)后處理及隨訪(fǎng)兩組患者從術(shù)后第1d開(kāi)始，妥布霉素地塞米松眼液，玻璃酸鈉眼液點(diǎn)眼，4次/d，妥布霉素地塞米松眼液每周減量1次，1mo后停藥，術(shù)后9d拆除縫線(xiàn)。術(shù)后1wk~1mo內(nèi)每周隨訪(fǎng)1次,術(shù)后1~3mo內(nèi)每月隨訪(fǎng)1次,之后每3mo隨訪(fǎng)1次，12mo后，6mo隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)時(shí)間1~24mo。觀(guān)察兩組術(shù)后角膜刺激癥狀，不同時(shí)期的復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)分析其差異。

1.2.3觀(guān)察指標(biāo)角膜刺激癥狀評(píng)分：無(wú)疼痛、異物感者計(jì)0分；眼部稍感刺痛，異物感，睜眼狀態(tài)下輕度流淚者計(jì)1分；眼部刺痛較明顯，室內(nèi)也畏光，睜眼即流淚，但能忍受者計(jì)2分；眼部明顯刺痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣不能忍受者計(jì)3分[2]。

療效判定：治愈：角膜手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜緣愈合平整無(wú)充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無(wú)新生血管和胬肉增生；復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血明顯、肥厚,結(jié)膜下組織增生，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后基本情況兩組術(shù)后1d結(jié)膜植片輕度水腫，術(shù)后2~3d球結(jié)膜植片的水腫加重，5~7d逐漸減輕，1~5d左右角膜創(chuàng)面修復(fù)，兩組術(shù)后第1~2d植片均成活，術(shù)后2~3wk，取植片后的結(jié)膜缺損區(qū)被新生的結(jié)膜上皮所覆蓋,均無(wú)感染和移植片脫失情況發(fā)生。

2.2術(shù)后角膜刺激癥狀角膜刺激癥狀評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：大植片組與小植片組的組間差異性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=113.85,P<0.01),兩組手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=508.27,P<0.01)。小植片組內(nèi)術(shù)后2d與術(shù)后3d差異比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.04,P>0.05),余各時(shí)間點(diǎn)差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，大植片組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1、2d小植片組較大植片組的角膜刺激癥狀輕，兩組間差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3、5d兩組間的角膜刺激癥狀比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小植片組與大植片組的角膜刺激癥狀均隨時(shí)間推移逐漸減輕，9d拆除縫線(xiàn)后兩組的角膜刺激癥狀均基本消失或明顯好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后角膜刺激癥狀評(píng)分比較見(jiàn)表1。

2.3術(shù)后復(fù)發(fā)率兩組術(shù)后1~12mo復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24mo隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后不同時(shí)段復(fù)發(fā)率比較見(jiàn)表2。

3 討論

翼狀胬肉是常見(jiàn)的眼表疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，比較明確的病因有遺傳和環(huán)境因素，發(fā)病機(jī)制上認(rèn)為與角膜緣干細(xì)胞損害有關(guān)，目前手術(shù)是其主要治療手段，其中以翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的效果最好[1-4]，但觀(guān)察發(fā)現(xiàn)仍有復(fù)發(fā)的可能。這除與患者遺傳特性和所處環(huán)境沒(méi)有改變外，考慮還與手術(shù)操作存在一定相關(guān)性，在翼狀胬肉術(shù)中移植用的結(jié)膜植片一般要隨著術(shù)中鞏膜暴露的大小而變化，為此我們?cè)谝唤M翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)中，依據(jù)移植用結(jié)膜植片經(jīng)線(xiàn)寬度為3mm組(小植片組)和5mm組(大植片組)，對(duì)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀(guān)察，結(jié)果表明移植用結(jié)膜植片經(jīng)線(xiàn)寬度和翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率存在一定相關(guān)性。

翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，通過(guò)重建角膜緣干細(xì)胞，恢復(fù)角膜緣的正常解剖和生理功能，但還是不能避免其復(fù)發(fā)[5-6]，這就說(shuō)明還有其它因素影響了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。目前翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)對(duì)于帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片取多長(zhǎng)、多寬，尚無(wú)明確定論，而且移植用結(jié)膜片寬度與翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系也鮮有報(bào)道。通過(guò)本文的觀(guān)察，我們發(fā)現(xiàn)大植片組和小植片組早期(術(shù)后1~12mo)復(fù)發(fā)比例基本一致，而遠(yuǎn)期(術(shù)后24mo)復(fù)發(fā)比例低于小植片組，據(jù)此我們推測(cè)移植帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片在經(jīng)線(xiàn)上的寬窄，可能是影響其術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。本組患者翼狀胬肉的切除均是首先從其頸部沿角膜緣平行剪開(kāi)的方式進(jìn)行的，術(shù)中移植用結(jié)膜植片的經(jīng)線(xiàn)寬度除與翼狀胬肉在經(jīng)線(xiàn)上侵入角膜的大小直接相關(guān)外，還與術(shù)中對(duì)翼狀胬肉體部結(jié)膜及其下方纖維增殖組織處理程度有一定關(guān)系，如果剪除徹底，那鞏膜暴露的就多，也就需要經(jīng)線(xiàn)寬度相對(duì)較大的結(jié)膜片，因此我們推測(cè)大植片組能降低翼狀胬肉術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)比例，可能還主要與術(shù)中對(duì)翼狀胬肉病變結(jié)膜及其下方纖維增殖組織清除相對(duì)徹底有關(guān)。這也進(jìn)一步說(shuō)明，對(duì)具有良性增生特性的翼狀胬肉手術(shù)治療，一定要盡可能地清除病變組織(也就相應(yīng)需要大的結(jié)膜植片)，以免殘余病變組織因手術(shù)創(chuàng)傷性刺激增殖加快而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

表2　術(shù)后不同時(shí)段隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率比較

正常角膜緣干細(xì)胞的增殖壓力可以阻止結(jié)膜上皮及角膜緣血管向角膜中央方向的移行[5]。角膜緣干細(xì)胞是角膜和結(jié)膜之間的柵欄與屏障，能有效的阻止新生血管和異常組織細(xì)胞增生，使之不能跨越屏障，但屏障一旦被突破，復(fù)發(fā)將難以避免。在復(fù)雜的復(fù)發(fā)因素中還包括紫外線(xiàn)或其他環(huán)境因素造成角膜緣干細(xì)胞損傷，也會(huì)導(dǎo)致干細(xì)胞屏障功能被破壞而致其功能障礙和缺失[7]，但它們不在我們手術(shù)所能控制范圍之內(nèi)。另有研究表明[8]，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)從不同部位(上方與下方球結(jié)膜區(qū))取移植片，術(shù)后復(fù)發(fā)率亦相當(dāng)。本次研究結(jié)果顯示，我們通過(guò)取相對(duì)較大經(jīng)線(xiàn)寬度的結(jié)膜植片，從手術(shù)方面取得了對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的控制優(yōu)勢(shì)。

另外，從術(shù)后的角膜刺激癥狀評(píng)分研究結(jié)果顯示，大植片組與小植片組的組間差異性比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=113.85,P<0.01),兩組手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=508.27,P<0.01)。術(shù)后1~2d小植片組有著角膜刺激癥狀及局部充血反應(yīng)輕等優(yōu)勢(shì)，隨著時(shí)間推移，術(shù)后3~5d后兩組刺激癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們考慮，小植片組因取相對(duì)較小經(jīng)線(xiàn)寬度的結(jié)膜植片，對(duì)眼表?yè)p傷亦相對(duì)大植片組略小，因此術(shù)后早期角膜刺激癥狀略輕，隨著角結(jié)膜區(qū)的自我修復(fù)，兩種術(shù)式角膜刺激癥狀均呈逐漸減輕的趨勢(shì)，小植片組術(shù)后3~5d后患者自覺(jué)癥狀方面已無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

翼狀胬肉多位于鼻側(cè)，且內(nèi)直肌附著于距角膜緣約5.5mm之鞏膜面上[9]，大植片組植片經(jīng)線(xiàn)寬度為5mm，既可以保證了足夠的植片寬度，又不會(huì)因縫合固定結(jié)膜植片而損傷到內(nèi)直肌。我們考慮到取超過(guò)5mm的結(jié)膜植片對(duì)眼表的損傷會(huì)更大，且縫合固定結(jié)膜植片時(shí)可能會(huì)損傷到內(nèi)直肌，暫未作此研究。

綜上所述，我們認(rèn)為翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)中用經(jīng)線(xiàn)寬度相對(duì)較大的結(jié)膜植片，對(duì)降低術(shù)后遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)可能有一定作用。但本研究的設(shè)計(jì)還不夠嚴(yán)密，尤其是復(fù)診期間還有不少失訪(fǎng)病例，因此所得結(jié)論還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

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·臨床研究·

Department of Ophthalmology, Xiantao First People’s Hospital Affiliated to Yangtze University, Xiantao 433000, Hubei Province,China

Correspondence to:Zheng-Jun Hu. Department of Ophthalmology, Xiantao First People’s Hospital Affiliated to Yangtze University, Xiantao 433000, Hubei Province,China.7741454@qq.com

Received：2015-10-06Accepted：2016-01-13

Abstract

?AIM: To compare curative effect of autologous corneal limbal stem cell transplantation with grafts having different longitude widths for pterygium.

?METHODS: A total of 182 patients (252 eyes) with initial pterygium accepted pterygium resection combined with corneal limbal stem cell transplantation, all of which were divided into two groups according to longitude width of conjunctival graft during the operations. When performing stem cell transplantation, patients with conjunctival grafts being taken out with longitude widths by 3mm had been classified into small graft group(n=86, 110 eyes), while those with longitude widths by 5mm had been classified into large graft group (n=96, 142 eyes). We observed and statistically analyzed the recurrence rates of the two groups at 1, 6, 12 and 24mo after operations during follow-up period.

?RESULTS: There was no significant difference of recurrence rate between the small graft group and large graft group in early phase (1~12mo) after transplantation (P>0.05), while there was statistically significant difference in long term (24mo) after transplantation (P<0.05).

?CONCLUSION: Conjunctival graft with larger size of longitude width is in favor of reducing the long term recurrence risk after pterygium resection combined with autologous corneal limbal stem cell transplantation.

KEYWORDS:?corneal limbal stem cell transplantation;postoperative recurrence rate of pterygium;longitude widths of graft

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.31

收稿日期：2015-10-06 修回日期： 2016-01-13

通訊作者：胡鄭君.7741454@qq.com

作者簡(jiǎn)介：胡鄭君，畢業(yè)于長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向:白內(nèi)障、青光眼。