蔣　霞，鄭衛(wèi)國

作者單位：(422000)中國湖南省邵陽市中心醫(yī)院眼科

?

兩種手法劈核方法在小切口白內障囊外摘除術中的應用

蔣霞，鄭衛(wèi)國

作者單位：(422000)中國湖南省邵陽市中心醫(yī)院眼科

Two kinds of manual chopping methods applied in small incision extracapsular cataract extraction

Xia Jiang,Wei-Guo Zheng

Citation:Jiang X, Zheng WG.Two kinds of manual chopping methods applied in small incision extracapsular cataract extraction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):284-286

摘要

目的：探討兩種手法劈核方法在小切口白內障囊外摘除術中的臨床效果。

方法：對143例184眼Ⅳ級及以上核采用小切口白內障囊外摘除+人工晶狀體植入術，術中隨機采用手法勾刀劈核法(92眼)或雙刀劈核法(92眼)，觀察比較術中后囊膜破裂情況，觀察比較患者術后1d，1wk，1mo的視力、角膜水腫、角膜散光情況。

結果：術中后囊膜破裂情況，勾刀劈核法(10眼)與雙刀劈核法(1眼)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1d視力比較勾刀劈核法(92眼，0.380±0.105)與雙刀劈核法(92眼，0.420±0.095)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1wk視力比較勾刀劈核法(84眼，0.480±0.123)與雙刀劈核法(86眼，0.520±0.085)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1mo視力比較勾刀劈核法(60眼，0.610±0.083)與雙刀劈核法(52眼，0.643±0.072)差異無統(tǒng)計學意義；術后1d，1wk，1mo的角膜水腫、角膜散光情況勾刀劈核法與雙刀劈核法差異無統(tǒng)計學意義。

結論：勾刀劈核法與雙刀劈核法在小切口白內障囊外摘除+人工晶狀體植入術中的應用均能有效治療Ⅳ級及以上核的白內障，兩組最主要的差異在于后囊膜破裂的情況，導致視力恢復有快慢之別，術后角膜水腫及散光情況兩組無明顯差異。

關鍵詞：勾刀劈核法；雙刀劈核法；小切口白內障囊外摘除

引用：蔣霞，鄭衛(wèi)國.兩種手法劈核方法在小切口白內障囊外摘除術中的應用.國際眼科雜志2016;16(2):284-286

0 引言

年齡相關性白內障是最常見致盲性疾病，隨年齡增加其發(fā)病率升高，在80歲以上高齡患者中，患病率幾乎為100%，而且晶狀體核的硬度與患者年齡存在正相關的趨勢，更增加了高齡人群白內障手術的難度[1]。隨著我國的白內障超聲乳化手術技術的不斷推廣，超聲乳化術在對于Ⅳ級及以上核治療的手術難度、后囊膜破裂、角膜水腫、晶狀體核掉入玻璃體腔的情況越來越引起人們的關注。同時，人們特別是超聲乳化初學者對小切口白內障囊外摘除治療Ⅳ級及以上核白內障表現(xiàn)出更多的關注。人們對小切口白內障囊外摘除的手術方式也表現(xiàn)出了很多的研究熱情。近幾年來(2011-01/2015-12)我科對于部分Ⅳ級及以上核白內障采用小切口白內障囊外摘除術，術中采用勾刀劈核法與雙刀劈核法，其療效報告如下。

1 對象和方法

1.1對象入組標準：采用國際標準視力表檢查視力，視力均為手動~光感，光定位正常。采用Emery核硬度分級標準。選?、魚Ⅴ級核白內障患者。術前常規(guī)檢查，排除外傷性白內障、并發(fā)性白內障、代謝性白內障、病理性近視眼及其他影響視力恢復的眼底病患者。勾刀劈核法組共70例92眼，雙刀劈核法組共73例92眼。平均年齡75(60~94)歲。

1.2方法

1.2.1手術方法手術由已完成白內障囊外摘除及超聲乳化手術的同一醫(yī)生完成。(1)勾刀劈核法：常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，愛爾凱因表面麻醉，20g/L利多卡因眼球筋膜下局部浸潤麻醉；于上方角鞏膜緣處剪開球結膜，做以穹隆為基底的結膜瓣；于角鞏膜緣后2mm行反眉形切口，深度為1/2鞏膜厚度，長約6mm；做鞏膜隧道至透明角膜內1mm，進入前房，玻璃酸鈉充填前房；連續(xù)環(huán)形撕囊約6~7mm，充分水分離后玻璃酸鈉再次充填前房；1∶00位做1mm透明角膜輔助切口；以5mL注射針頭自主切口進入前房插入晶狀體核中心部，固定住核；勾刀自輔助切口進入前房，自核周邊部劈核，手法將核劈成兩半；自主切口分別將兩半核掏出，吸除殘留皮質，植入人工晶狀體，置換玻璃酸鈉，水化切口，燙合結膜瓣。術后按白內障術后常規(guī)處理。(2)雙刀劈核法：常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，愛爾凱因表面麻醉，20g/L利多卡因眼球筋膜下局部浸潤麻醉；于上方角鞏膜緣處剪開球結膜，做以穹隆為基底的結膜瓣；于角鞏膜緣后2mm行反眉形切口，深度為1/2鞏膜厚度，長約6mm；做鞏膜隧道至透明角膜內1mm，進入前房，玻璃酸鈉充填前房；連續(xù)環(huán)形撕囊約6~7mm，充分水分離后將核旋至前房，玻璃酸鈉充填晶狀體核前部及后部，保護角膜內皮及后囊膜；3∶00及9∶00位分別做1mm透明角膜輔助切口；以兩個1mL注射針頭同時自輔助切口進入前房，自晶狀體核周邊部插入晶狀體核中心部，反方向劈開晶狀體核；自主切口分別將兩半核掏出，吸除殘留皮質，植入人工晶狀體，置換玻璃酸鈉，水化切口，燙合結膜瓣。術后按白內障術后常規(guī)處理。

1.2.2觀察項目記錄術中后囊膜破裂情況，觀察患者術后1d，1wk，1mo的視力、角膜水腫、角膜散光情況。

統(tǒng)計學分析：采用PEMS 3.1醫(yī)學統(tǒng)計學軟件分析。兩樣本均數(shù)比較采用u檢驗，率的比較采用卡方檢驗、四格表資料的Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術中后囊膜破裂情況術中后囊膜破裂情況：勾刀劈核法組后囊膜破裂10眼(10.9%)，雙刀劈核法組后囊膜破裂1眼(1.1%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.325，P=0.0342)。

2.2術后裸眼視力情況結果表明術后1d及術后1wk兩組視力情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)，術后1mo兩組視力情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3術后角膜水腫情況術后1d勾刀劈核法組角膜水腫7眼，不水腫85眼；雙刀劈核法組角膜水腫11眼，不水腫81眼。術后1d兩組角膜水腫情況比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.83，P=0.082)。術后1wk勾刀劈核法組角膜水腫2眼，不水腫82眼；雙刀劈核法組角膜水腫2眼，不水腫84眼。術后1wk兩組角膜水腫情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.1325)。術后1mo兩組水腫均完全消退。本次研究觀察到兩組均只出現(xiàn)少量角膜內皮輕度紋狀水腫，無嚴重內皮、基質或上皮水腫。

2.4術后角膜散光情況結果表明術后1d、術后1wk及術后1mo兩組角膜散光情況比較差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.5術中術后并發(fā)癥情況及處理術中出現(xiàn)后囊膜破裂時，術中用前端玻切頭或剪刀去除前房玻璃體，黏彈劑恢復前房后，植入人工晶狀體于睫狀溝，卡巴膽堿縮瞳。術中未出現(xiàn)核掉入玻璃體腔，未出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡膜上腔出血等情況。術后未出現(xiàn)眼內炎、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、大泡性角膜炎等并發(fā)癥。

3 討論

年齡相關性白內障是致盲性第一的眼科疾病，我市處于經濟并不十分發(fā)達的中部省區(qū)，特別是還有很多處于山區(qū)的老年人，由于各種原因未能及時就診，導致白內障的患病率較高，手術率低，特別是還有很多Ⅳ級及以上核的年齡相關性白內障。硬核白內障給很多白內障醫(yī)生，特別是經驗并不十分豐富的白內障醫(yī)生造成了不小的困難，并且超聲乳化具有熱燒傷，前房涌動至后囊膜破裂、角膜內皮損傷，嚴重時可并發(fā)晶狀體進入玻璃體等嚴重并發(fā)癥[2]等，角膜水腫發(fā)生率較高等[3]。所以我們認為，在某種程度上小切口白內障囊外摘除術具有一定的優(yōu)勢。當然，近年來也有很多人做了這兩方面的比較研究，結果也不完全相同。但我們認為這并不影響我們對小切口白內障囊外摘除術的學習熱情。

所以本次研究采用了兩種不同的手法劈核方法應用于硬核白內障小切口囊外摘除術，得出了以上的結果。首先我們發(fā)現(xiàn)兩種方法的角膜水腫發(fā)生率是比較低的，但是我們還是分析了其發(fā)生的原因。勾刀劈核法組發(fā)生水腫的患者主要是后囊膜破裂的患者，應該是后囊膜破裂后前房操作增多導致。雙刀劈核法組發(fā)生水腫主要是因為晶狀體核旋至前房，與角膜內皮過于接近，不可避免造成角膜內皮損傷。而且這些水腫消退也是很快的，無出現(xiàn)大泡性角膜炎的患者。其次我們發(fā)現(xiàn)勾刀劈核法組發(fā)生后囊膜破裂的幾率偏高，應與核較硬、皮質過少有關，在囊袋內劈核時容易損傷后囊膜，但并不影響患者遠期視力的恢復。再次，我們發(fā)現(xiàn)兩組術后視力的恢復及術后散光情況均比較理想，沒有出現(xiàn)大的散光和視力恢復不良情況。最后，我們認為少數(shù)極硬核白內障，如黑色核的白內障，為安全起見，可擴大切口，直接掏出，避免劈核導致后囊膜及角膜內皮損傷。

表1　術后不同時間裸眼視力情況

表2　術后不同時間角膜散光情況

我們翻閱資料發(fā)現(xiàn)，國內也有很多同道在進行著硬核白內障小切口囊外摘除術的研究，如呂石頭等和景桂蓮等在硬核白內障小切口或中切口囊外摘除術中應用前房維持器，術中使前房穩(wěn)定，更易于手術操作，可縮短學習曲線，術中用虹膜恢復器和人工晶狀體調位鉤采用雙手法將核托入前房，可減輕對懸韌帶的牽引力及囊膜的張力，避免懸韌帶斷離及后囊膜破裂等并發(fā)癥。高業(yè)明等[4]認為小切口白內障囊外摘出并人工晶狀體植入術治療老年性白內障效果可靠，易于掌握，適合基層醫(yī)院開展[5]。白內障囊外摘除術，尤其是改良的小切口白內障囊外摘除術，因更能充分提高現(xiàn)有白內障手術設施的利用率，更符合防盲治盲工作的實際需要，而更適合在基層醫(yī)院的防盲治盲工作中推廣[6-7]，盡管超聲乳化白內障吸除術因手術時間短、視力恢復快、對眼組織損傷小等優(yōu)點已成為白內障治療的主流手術方式，但在有“量大、高質、低價”要求的白內障防盲治盲工作中，尤其在經濟相對不發(fā)達的偏遠地區(qū)，小切口白內障囊外摘除術則是白內障治療的優(yōu)選手術方式[8-9]。部分醫(yī)生采用小切口白內障聯(lián)合青光眼手術治療慢性閉角型及開角型青光眼合并白內障能夠有效控制眼壓、提高視力，手術安全、有效[10]。我們認為這種手術安全性高，值得推廣。手術方式大家各有千秋，各有自己習慣的方法。所以把不同手術方式靈活運用到不同的手術中去，這才能使我們的手術達到一個較高的境界。

參考文獻

1 葛堅.眼科學.北京：人民衛(wèi)生出版社 2005:214-219

2 劉亞東，張黎.兩種白內障摘出術后治療硬核白內障的療效比較.眼科新進展2005；25(1):68-69

3 文燕梅，李麗輝，羅云偉.超聲乳化術與中切口白內障囊外摘除術的療效對比.國際眼科雜志2015；15(2)：262-265

4 高業(yè)明，邰平，査汝勤.小切口白內障囊外摘除并人工晶體植入治療老年性白內障的臨床觀察.中外醫(yī)學研究2012；10(5)：22-23

5 費玉喜，張志娟，吳春松，等.小切口非超聲乳化白內障手術治療硬核白內障的臨床觀察.現(xiàn)代醫(yī)院2013；13(2)：34-36

6 楊金永.小切口白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術療效觀察.中國繼續(xù)醫(yī)學教育2015；7(22)：75-76

7 曾龍飛， 解忠祥．無縫線小切口白內障囊外摘除術治療硬核白內障的療效.實用臨床醫(yī)學2015;10:62-63

8 趙堪興，楊培增.眼科學.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社2013:336-342

9 Cook C，Carrara H，Myer L. Phacoemulsification versus manual small incision cataract surgery in South Africa.SAfrMedJ2012;102(6)：537-540

10 藍慶豪,黃沖.小切口白內障摘出術中后囊破裂的分析及處理.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志 2014；36(1):48-50

·臨床研究·

Department of Ophthalmology, Shaoyang Central Hospital, Shaoyang 422000, Hunan Province, China

Correspondence to:Xia Jiang. Department of Ophthalmology, Shaoyang Central Hospital, Shaoyang 422000, Hunan Province, China.958683295@qq.com

Received：2015-08-31Accepted：2016-01-15

Abstract

?AIM:To research clinical effect of two manual chopping methods for small incision extracapsular cataract extraction.

?METHODS: We observed 143 cases (184 eyes) with grade Ⅳ or higher taken the small incision cataract extraction and intraocular lens implantation. Patients were given randomly knifed chopping with closed hook (92 eyes) or double knifed chopping (92 eyes). The intra-operative posterior capsule rupture was observed and compared. At 1d, 1wk and 1mo postoperatively, visual acuity, corneal edema and corneal astigmatism were observed and analyzed.

?RESULTS:There were 10 eyes in patients accepting knifed chopping with closed hook with intra-operative posterior capsule rupture and 1 eye in patients accepting double knifed chopping. The difference between the two groups was statistically significant. The visual acuity of patients accepting knifed chopping with closed hook (92 eyes) at 1d postoperatively was 0.380±0.105, and that of patients accepting double knifed chopping (92 eyes) was 0.420±0.095;the difference between the two groups was statistically significant. The visual acuity of patients accepting knifed chopping with closed hook (84 eyes) at 1wk postoperatively was 0.480±0.123, and that of patients accepting double knifed chopping (86 eyes) was 0.520±0.085;the difference between the two groups was statistically significant. The visual acuity of patients accepting knifed chopping with closed hook (60 eyes) at 1mo postoperatively was 0.610±0.083, and that of patients accepting double knifed chopping (52 eyes) was 0.643±0.072;the difference between the two groups was not statistically significant. The differences on corneal edema and corneal astigmatism between the two methods at 1d, 1wk and 1mo postoperatively were not statistically significant.

?CONCLUSION：The application of knifed chopping with closed hook and double knifed chopping in small incision extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation can effectively treat with cataract with grade Ⅳ or higher. The most important difference is on the capsular rupture which causes the different recover periods after the two operations. There was no significant difference on postoperative corneal edema and astigmatism.

KEYWORDS:?knifed chopping with closed hook;double knifed chopping;small incision cataract extracapsular extraction

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.22

收稿日期：2015-08-31 修回日期： 2016-01-15

通訊作者：蔣霞.958683295@qq.com

作者簡介：蔣霞，女，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：白內障、青光眼、準分子及淚道疾病。