殷曉明 惠魯生

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)早期治療

殷曉明 惠魯生

目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后的血管內(nèi)早期栓塞治療的安全性和臨床療效。方法回顧性分析了張家港澳洋醫(yī)院神經(jīng)外科自2007年7月至2016年7月收治的40例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的44個(gè)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的臨床資料、影像、早期血管內(nèi)治療的安全性、有效性；所有患者術(shù)前均行頭顱CT掃描確認(rèn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，并得到DSA檢查確認(rèn)。術(shù)后根據(jù)GCS評(píng)分、疾病預(yù)后使用GOS評(píng)分對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果40例患者有44個(gè)動(dòng)脈瘤，用栓塞體積比（VER）評(píng)估可脫性彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的療效。其中27例100%栓塞（61.4%），12例95%（27.2%），4例90%（9%），1例80%（2%）。未出現(xiàn)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再破裂出血；出現(xiàn)腦血管痙攣12例（30%），經(jīng)對(duì)癥處理后病情緩解；出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水2例（5%）；恢復(fù)良好者35例（79.5%），輕度殘疾2例（5%），重度殘疾2例（4.5%），1例死亡（2.5%）。隨訪時(shí)間3個(gè)月～3年，隨訪期間無(wú)再出血。結(jié)論對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的患者，早期血管內(nèi)介入治療，可減少動(dòng)脈瘤二次出血的機(jī)會(huì)，在術(shù)后及時(shí)引流蛛網(wǎng)膜下腔積血，及時(shí)清除血性腦脊液中的有害物質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔積血的分解物、以減輕腦血管痙攣及腦積水的機(jī)會(huì)，縮短病程改善了患者的預(yù)后，療效較為滿意。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血；早期；血管內(nèi)治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂常引發(fā)彌漫性的蛛網(wǎng)膜下出血，致死率和致殘率高。首次破裂或者再出血率高達(dá)40%，而再出血后患者的死亡率及功能障礙率高達(dá)80%。血管內(nèi)栓塞治療作為一種微創(chuàng)、高效、安全的技術(shù)，已經(jīng)成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的重要治療手段[1]，目前臨床醫(yī)生對(duì)于腦動(dòng)脈瘤破裂患者經(jīng)行血管內(nèi)栓塞治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是在治療時(shí)機(jī)上還存有不同觀點(diǎn)。選擇發(fā)病后（＜72 h）內(nèi)早期血管內(nèi)栓塞治療，可有效減少動(dòng)脈瘤再出血的可能，減輕或減少腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)。本研究回顧性分析了張家港澳洋醫(yī)院神經(jīng)外科自2007年7月至2016年7月收治的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者的臨床資料，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取自2007年7月至2016年7月期間江蘇省張家港澳洋醫(yī)院神經(jīng)外科收治的40例患者納為分析對(duì)象。經(jīng)過(guò)CTA或DSA證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤44個(gè)，在入院72 h內(nèi)通過(guò)血管內(nèi)治療栓塞動(dòng)脈瘤。年齡為36～73歲，平均（56±8.5）歲；其中男性19例，女性21例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)3例；前交通動(dòng)脈瘤16例，頸內(nèi)動(dòng)脈段后交通動(dòng)脈瘤22例，基底動(dòng)脈瘤3例，大腦中動(dòng)脈瘤3例。

二、治療方法

本組40例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均在72 h內(nèi)實(shí)施了血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞（球囊或支架輔助）治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，需要支架輔助的患者在麻醉前使用阿司匹林0.3及氯吡格雷225 mg納肛；全身麻醉后采用Seldilnger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺造影明確動(dòng)脈瘤部位、大小、角度后，經(jīng)動(dòng)脈鞘置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管推送至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈上頸段，多角度投照盡可能好地顯示動(dòng)脈瘤，選擇治療工作角度并放大路圖，測(cè)量動(dòng)脈瘤體和瘤頸的比例。用蒸汽將微導(dǎo)管頭端根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)良好塑形，以使導(dǎo)管到位后穩(wěn)定，在微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將微導(dǎo)管推送至動(dòng)脈瘤腔[2]。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小和形態(tài)選擇彈簧圈（Microvention公司、美國(guó)波士頓科學(xué)公司），將第1個(gè)圈徐徐盤(pán)入動(dòng)脈瘤使其在瘤腔內(nèi)良好貼壁成籃，之后按大小遞減的原則，選擇不同規(guī)格及柔軟度的彈簧圈逐步填滿瘤腔；每次解脫彈簧圈之前做造影以觀察彈簧圈是否穩(wěn)定，彈簧圈進(jìn)入瘤腔后動(dòng)脈瘤的形態(tài)和載瘤動(dòng)脈血和附近穿枝血管的血流是否受到影響，直到動(dòng)脈瘤腔被填滿造影動(dòng)脈瘤完全不顯影，再次造影檢查，了解治療后動(dòng)脈瘤的形態(tài)和載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流狀況。微導(dǎo)管內(nèi)插入微導(dǎo)絲輕柔拉動(dòng)微導(dǎo)管小心勿將彈簧圈帶出。在遇到寬頸動(dòng)脈瘤使用支架 （Enterprise支架 強(qiáng)生公司、lvis支架microvention公司）輔助栓塞時(shí)，全身肝素化后置入支架至瘤頸處暫不打開(kāi)，可根據(jù)情況先在瘤腔內(nèi)填入2～3個(gè)彈簧圈后釋放支架，以保證彈簧圈不會(huì)突入載瘤動(dòng)脈，瘤頸部分也得到良好的填塞。術(shù)畢隨即復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)情況是否穩(wěn)定。術(shù)中使用肝素化的患者在6 h后拔除動(dòng)脈鞘，局部作加壓包扎。術(shù)后早期麻醉復(fù)蘇，觀察意識(shí)恢復(fù)及肢體活動(dòng)，常規(guī)抗腦血管痙攣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，根據(jù)顱內(nèi)壓情況酌情使用脫水劑，術(shù)后次日開(kāi)始引流血性腦脊液。支架輔助的的患者每天口服阿司匹林100 mg氯吡格雷75 mg，至6個(gè)月后單服阿司匹林0.1 g/d。

三、判定方法

近年來(lái)，學(xué)者們提出用動(dòng)脈瘤栓塞體積比（volume embolization ratio，VER）作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤栓塞療效的指標(biāo)[3]。在栓塞結(jié)束后造影，根據(jù)動(dòng)脈瘤是否顯影及顯影程度來(lái)判斷。通常用：（1）栓塞百分率表達(dá)：100%、99%～90%、＜90%或100%、99%～95%、＜95%；（2）文字描述：完全栓塞、“狗耳”樣殘留、頸殘留、體部殘留。

預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[4]：（1）恢復(fù)良好：治療后患者能夠恢復(fù)正常生活，但有輕度缺陷；（2）輕度殘疾：出現(xiàn)殘疾但能夠獨(dú)立生活，在保護(hù)下能夠工作；（3）重度殘疾：患者處于清醒狀態(tài)，殘疾，日常生活需要他人照料；（4）植物生存：患者僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠或清醒周期其眼睛能夠睜開(kāi)；（5）死亡。

腦血管痙攣狀況：通過(guò)顱腦多普勒評(píng)估治療后患者腦血管痙攣的程度。輕度：腦血流平均血流速度（mean flow velocity，Vm）120～140 cm/s；中度：Vm 140～200 cm/s；重度：Vm＞200 cm/s[5]。

結(jié)果

一、臨床療效

本組40例患者共計(jì)44個(gè)動(dòng)脈瘤均取得較好的治療效果，用VER評(píng)估可脫性彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的療效，27個(gè)100%栓塞（61.4%），12個(gè)95%（27.2%），4個(gè)90%（9%），1個(gè)80%（2%）。術(shù)后GCS評(píng)分為：10分的患者24例，9分的患者12例，8分的患者1例，5分的患者3例。

二、預(yù)后

恢復(fù)良好者 35例 （79.5%），輕度殘疾 2例（5%），重度殘疾2例（4.5%），1例死亡（2.5%）。

40例患者均一次完成栓塞術(shù)，共栓塞動(dòng)脈瘤44個(gè)，使用支架栓塞輔助9例，使用球囊輔助栓塞3例。本組中有1例患者術(shù)中動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，給予完全填塞后復(fù)查出血停止動(dòng)脈瘤不顯影。術(shù)后即復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔積血明顯增多，造影劑外滲，腦積水增多，隨即行腦室外引流，出院時(shí)認(rèn)知能力下降明顯。并發(fā)腦血管痙攣23例（52.3%），經(jīng)靜脈持續(xù)使用尼莫地平及補(bǔ)液擴(kuò)容處理后病情緩解；19例患者出現(xiàn)不同程度的高顱壓，給予脫水劑靜脈使用后逐漸緩解；出院后 2～5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦積水 3例（7.5%），行腦室腹腔分流手術(shù)后治愈（圖1）。

三、隨訪

術(shù)后3個(gè)月～3年，對(duì)32例患者進(jìn)行了隨訪并行DSA造影復(fù)查，隨訪率為72.7%，3例患者出現(xiàn)瘤頸殘余略有增加未行處理，進(jìn)一步隨訪。

圖1 一例動(dòng)脈瘤患者栓塞治療前后的影像學(xué)資料

討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔病因的大部分出血來(lái)自顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，起病突然是神經(jīng)外科臨床工作中的急、重癥常見(jiàn)疾病之一，具有較高的死亡率和致殘率。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血占15%，再出血的40%～60%患者死亡。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后早期易發(fā)生再出血，再次出血多發(fā)生在第1次出血的7 d內(nèi)最多，3周后顯著減少[6]。再出血患者中＞80%預(yù)后不良，再出血越早，其預(yù)后越差[7]。急性腦血管痙攣多見(jiàn)于動(dòng)脈瘤性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后0.5 h～3 d，常于4 h內(nèi)緩解，對(duì)于腦功能影響不大；遲發(fā)性腦血管痙攣，多發(fā)生于出血后4～15 d，7～10 d為高峰期，2～4周逐漸減少[8]。因此在動(dòng)脈瘤破裂3 d內(nèi)，腦血管痙攣廣泛出現(xiàn)前，Hunt-HessⅠ級(jí)～Ⅲ級(jí)的患者在動(dòng)脈瘤再出血高峰時(shí)段來(lái)臨前手術(shù)或介入栓塞處理動(dòng)脈瘤已經(jīng)被神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛所接受。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后將責(zé)任動(dòng)脈瘤腔盡快夾閉或介入栓塞使之隔離于血液循環(huán)之外，這將有效減少動(dòng)脈瘤再出血的機(jī)會(huì)。由于血管內(nèi)介入治療相比于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易被患者接受，從而腦動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥也進(jìn)一步擴(kuò)大。越來(lái)越多的患者選擇血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤，介入栓塞的手術(shù)例數(shù)已經(jīng)逐步超過(guò)了開(kāi)顱夾閉的手術(shù)例數(shù)[9]。有資料表明，90%的腦動(dòng)脈瘤可以通過(guò)介入治療，其病死及致殘危險(xiǎn)性相比傳統(tǒng)外科手術(shù)下降6.9%和22.6%[10]。只要病情允許，腦動(dòng)脈瘤出血3 d內(nèi)行介入治療預(yù)后較好。血管內(nèi)介入栓塞腦動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、腦梗死和彈簧圈末端逸出等[11]。作為術(shù)者要對(duì)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥給予足夠重視，提高操作水平，做到熟練及時(shí)應(yīng)對(duì)。Hunt-Hess（Ⅳ～Ⅴ級(jí)）的患者由于腦血管痙攣腦腫脹明顯，使得開(kāi)顱手術(shù)中動(dòng)脈瘤暴露較為困難，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)增大。以往臨床醫(yī)生常將這部分患者進(jìn)行脫水降顱壓及抗腦血管痙攣等處理，等起病3周左右腦動(dòng)脈痙攣消退后，神經(jīng)癥狀也趨向穩(wěn)定，再行手術(shù)夾閉則較為有利，但在等待手術(shù)的過(guò)程中有動(dòng)脈瘤再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。近期有部分高分級(jí)患者在早期接受動(dòng)脈瘤栓塞治療后，積極引流蛛網(wǎng)膜下腔積血、抗腦血管痙攣和脫水降顱壓等治療，這些患者接受早期介入治療后長(zhǎng)期預(yù)后有明顯改善，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本組有3例Hunt-HessⅣ級(jí)的患者，在早期行介入栓塞動(dòng)脈瘤后，出院時(shí)2例重度殘疾，1例家屬放棄治療后死亡。

腦血管痙攣和腦積水是腦動(dòng)脈瘤破裂出血后2個(gè)重要的并發(fā)癥。腦血管痙攣及腦積水發(fā)生率不僅與出血量成正相關(guān)性，還與積血在蛛網(wǎng)膜下腔中存留的時(shí)間有關(guān)[12]。有研究表明，腦動(dòng)脈瘤出血2周內(nèi)是再出血的高危時(shí)期，發(fā)生率高達(dá)20%，而腦血管痙攣一般出現(xiàn)在3 d后，1周達(dá)到高峰[10]。腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的重要因素，發(fā)病率達(dá)30%～90%，腦血管痙攣發(fā)生的機(jī)制十分復(fù)雜，尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，目前大部分學(xué)者認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血后，積血本身和紅細(xì)胞降解產(chǎn)物包括氧合血紅蛋白、鐵、組胺等是造成腦血管痙攣的主要因素。癥狀性腦血管痙攣多發(fā)生在起病3 d后，發(fā)生率為35%，致死率為10%～15%[13]。腦積水是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔血液分解后產(chǎn)生的血紅蛋白和含鐵血黃素沉積在蛛網(wǎng)膜顆粒，影響腦積水的吸收形成交通性腦積水。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率在6.0%～67%[14]。本組中有2例患者在出院后2～5個(gè)月內(nèi)發(fā)生了遲發(fā)交通性腦積水，1例患者是由于術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血后蛛網(wǎng)膜下腔出血顯著增加、腦積水急性增多，分別給予腦室腹腔分流和腦室外引流術(shù)后治愈。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后為穩(wěn)定顱內(nèi)壓，通常不常規(guī)使用脫水劑及腦脊液引流處理。行早期血管內(nèi)完全填塞動(dòng)脈瘤后動(dòng)脈瘤破裂口被隔離在血管腔外，血性腦脊液可得到及時(shí)外引流，從而在理論上的腦血管痙攣高峰來(lái)臨前，釋放血性腦脊液使其在蛛網(wǎng)膜下腔存留時(shí)間明顯縮短，隨著腦脊液被引流稀釋一些誘發(fā)腦血管痙攣的有害物質(zhì)被逐漸引流清除，從根本上減輕了有害物質(zhì)對(duì)腦和腦膜刺激、降低了顱內(nèi)壓，加上鈣離子拮抗劑（尼膜同）的常規(guī)使用患者的腦膜刺激征在短期內(nèi)有效緩解，大部分患者病程縮短，恢復(fù)良好。

介入治療創(chuàng)傷小、入路簡(jiǎn)單、在急診造影確診動(dòng)脈瘤的同時(shí)即可實(shí)施，因此美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)頒布的 《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南》推薦[15]，大部分破裂顱內(nèi)動(dòng)脈都應(yīng)盡早治療，以降低再次出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是一種安全、有效的治療手段，除非患者高齡或伴有嚴(yán)重臟器衰竭，其他應(yīng)行早期血管內(nèi)介入栓塞，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高臨床救治能力。

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Early intravascular treatment for ruptured intracranial aneurysm s

Yin Xiaoming,Hui Lusheng. Department of Neurosurgery,Zhangjiagang Aoyang Hospital,Zhangjiagang 215600,China

Hui Lusheng,Email:huilusheng1973@sina.com

ObjectiveTo discuss the safety and effectiveness of the early endovascular treatment for ruptured intracranial aneurysms.Methods Forty cases,who were diagnosed with aneurysmal subarachnoid hemorrhage by CT and DSA in Zhangjiagang Aoyang Hospital,were analysed retrospectively.All the patients were evaluated with GCS and GOS.ResultsForty-four intracranial aneurysms were found in 40 patients.The volume embolization ratio (VER)were used for assessing the effectiveness of embolization.A hundred percent embolization were found in 27 aneurysms(61.4%),95% embolization in 12 aneurysms(27.2%),90% embolization in 4 aneurysms(9%)and 80% embolization in 1 aneurysm(2%).No re-rupture happened.Twelve patients(30%)suffered cerebral vacular spasm.And delayed hydrocephalus occurred in 2 patients(5%).Thirty-five patients(79.5%)recovered well.Only 1 patient died.All the patients have been followed up for 3 months to 3 years.ConclusionEarly endovascular treatment for ruptured intracranial aneurysms is safe and effective.The incidence of aneurysm re-rupture can be reduced.Hemorrhagic CSF drainage can reduce the occurrence of cerebral vacular spasm and delayed hydrocephalus and good for the patient’s recovering.

Ruptured intracranial aneurysms;Early; Intravascular treatment

2016-10-04）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.06.006

215600 張家港，張家港澳洋醫(yī)院神經(jīng)外科

惠魯生，Email：huilusheng1973sina.com

殷曉明,惠魯生.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)早期治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(6):346-349.