谷景亮，甄天民，徐凌忠

(1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062)

?本期關(guān)注：衛(wèi)生技術(shù)推廣?

從公共產(chǎn)品視角分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適宜衛(wèi)生技術(shù)的推廣應(yīng)用

谷景亮1，2，甄天民2，徐凌忠1

(1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062)

通過專家訪談、基層調(diào)研方法，論證了適宜衛(wèi)生技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮的重要作用；從公共產(chǎn)品視角，分析了適宜衛(wèi)生技術(shù)具有的公共產(chǎn)品屬性；從公共產(chǎn)品理論，就如何做好面向基層的適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣工作，強(qiáng)化政府主導(dǎo)，提出了頂層設(shè)計(jì)選擇路徑。

公共產(chǎn)品視角；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；服務(wù)能力；適宜衛(wèi)生技術(shù)

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)?！兑庖姟窋P棄了此前改革過度市場化的做法，承諾強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，不斷增加投入，維護(hù)社會(huì)公平正義，逐步實(shí)現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

1 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中開展適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣應(yīng)用的意義

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，致力于堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。中國新醫(yī)改的核心是落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，改革路線圖明確了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求，這是我國衛(wèi)生事業(yè)從理念到體制的重大創(chuàng)新，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重大轉(zhuǎn)變，是建設(shè)現(xiàn)代國家的必然要求。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，也是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域明確和強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的理論基點(diǎn)和決策依據(jù)。這就意味著基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品成為了人民基本權(quán)利的一部分[1]。

中國的醫(yī)療體制改革是在幅員廣闊、地區(qū)發(fā)展不均衡、醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)不均衡的國土上開展的宏大工程。在醫(yī)改實(shí)施的短短幾年時(shí)間內(nèi)，全部納入到基本醫(yī)療保障體系的人數(shù)已達(dá)到12.7億人，占總?cè)丝诘?5%。這意味著，一個(gè)覆蓋人口最多、全世界最大的醫(yī)保網(wǎng)已經(jīng)建立，全民醫(yī)保的制度框架已基本形成。目前，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)在基層。根據(jù)中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，截止2013年末，我國總?cè)丝?3.6億，其中農(nóng)村人口6.3億，占總?cè)丝诘?6.3%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)912,620個(gè)，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的96%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位132.43萬張，占床位總數(shù)的23%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率僅為61%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)41.09億人次，占各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次數(shù)的59.7%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)4254萬人，占各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)的23.8%[2]。上述數(shù)據(jù)清晰表明，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多、覆蓋面廣，對(duì)我國廣大基層人員的醫(yī)療保障發(fā)揮著網(wǎng)底作用。但是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、服務(wù)能力的差距，導(dǎo)致患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度降低，不愿在基層就診，直接涌向城市大醫(yī)院，造成基層醫(yī)療資源閑置、患者醫(yī)療成本加大、大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)患關(guān)系緊張等不良后果。這也與國家強(qiáng)基層、建立分級(jí)診療的體制改革方向極不協(xié)調(diào)。

解決上述問題的關(guān)鍵在于如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，提升基層患者的信任度和滿意率，解決涌向大醫(yī)院的就醫(yī)意愿和傾向。以緩解群眾“看病難、看病貴”問題為重點(diǎn)的五項(xiàng)改革，其中一項(xiàng)就是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，方便群眾看病就醫(yī)。

適宜衛(wèi)生技術(shù)是指適合于常見病、多發(fā)病的預(yù)防、治療或康復(fù)，具有技術(shù)成熟、實(shí)用性強(qiáng)、簡便易學(xué)、經(jīng)濟(jì)有效、特色優(yōu)勢明顯特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療設(shè)備和人員技術(shù)依賴相對(duì)較低，適宜于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣和應(yīng)用的衛(wèi)生技術(shù)。

適宜衛(wèi)生技術(shù)的有效供給與推廣，能夠給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輸送實(shí)用技術(shù)、培養(yǎng)人才，提升服務(wù)能力。讓基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)做加法、基層看病費(fèi)用做減法、制度創(chuàng)新做乘法，通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，增加基層患者的信任度，降低醫(yī)療花費(fèi)，創(chuàng)新體制機(jī)制，解決“大醫(yī)院人滿為患、基層門診門可羅雀”的“倒金字塔”型就醫(yī)結(jié)構(gòu)，若能使80%的基層居民留在基層就近就醫(yī)，就能有效改善目前的病態(tài)就醫(yī)結(jié)構(gòu)。

2 適宜衛(wèi)生技術(shù)自身的公共產(chǎn)品屬性

根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，社會(huì)產(chǎn)品分為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品。按照薩繆爾森的定義，公共產(chǎn)品是這樣的產(chǎn)品，即每個(gè)人消費(fèi)這種物品不會(huì)導(dǎo)致別人對(duì)該物品消費(fèi)的減少。而且公共產(chǎn)品具有與私人產(chǎn)品顯著不同的三個(gè)特征：效用的不可分割性、消費(fèi)的非競爭性和受益的非排他性。而凡是可以由個(gè)別消費(fèi)者所占有和享用，具有敵對(duì)性、排他性和可分性的產(chǎn)品就是私人產(chǎn)品[3]。適宜衛(wèi)生技術(shù)帶有明顯的公共性、普惠性和公益性，按照經(jīng)濟(jì)學(xué)原理公共物品的效用的不可分割性、無排他性又無消費(fèi)中的競爭性的觀點(diǎn)，適宜衛(wèi)生技術(shù)具有的這些特性，決定了其屬于公共產(chǎn)品的理論范疇[4]。

適宜衛(wèi)生技術(shù)作為公共產(chǎn)品的特征表現(xiàn)在：

第一，效用的不可分割性。指公共物品是向整個(gè)社會(huì)共同提供的，整個(gè)社會(huì)的成員共同享用公共物品的效用，而不能將其分割為若干部分，分別歸屬于某些個(gè)人、家庭或企業(yè)享用[3]。適宜衛(wèi)生技術(shù)的有效供給，在解決城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量存有差距，提升居民健康水平，減少政府醫(yī)療衛(wèi)生公共支出等方面具有效益的正外部性，適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣帶來的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和對(duì)周圍群眾帶來的普惠性效益是不可分割的。

第二，消費(fèi)的非競爭性。公共物品不具有消費(fèi)的競爭性，指該產(chǎn)品被提供出來以后，增加一個(gè)消費(fèi)者不會(huì)減少任何一個(gè)人對(duì)該產(chǎn)品的消費(fèi)數(shù)量和質(zhì)量，其他人消費(fèi)該產(chǎn)品的額外成本為零，換句話說，增加消費(fèi)者的邊際成本為零[3]。適宜衛(wèi)生技術(shù)是惠及居民健康的技術(shù)，從社會(huì)層面，它不具有消費(fèi)的競爭性，它有效提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，每個(gè)獲益者都不影響或減少其他人的選擇，受益對(duì)象之間不存在利益沖突。

第三，受益的非排他性。指任何人對(duì)公共產(chǎn)品的享用，并不排斥、妨礙其他人同時(shí)享用，也不會(huì)因此而減少其他人享用的數(shù)量或質(zhì)量[3]。安全、有效、方便、價(jià)廉的適宜衛(wèi)生技術(shù)的推廣應(yīng)用服務(wù)于政府提出的向居民提供均等化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，具有面向全民健康服務(wù)的本質(zhì)屬性。任何人都不可能獨(dú)享專用適宜衛(wèi)生技術(shù)，將其他人排斥在該技術(shù)的應(yīng)用之外。

3 公共產(chǎn)品視角下做好適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣應(yīng)用的有效途徑

公共產(chǎn)品理論是新政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的一項(xiàng)基本理論，也是正確處理政府與市場關(guān)系、政府職能轉(zhuǎn)變、構(gòu)建公共服務(wù)市場化的基礎(chǔ)理論。適宜衛(wèi)生技術(shù)既然是一種公共產(chǎn)品，具有消費(fèi)的強(qiáng)制性。公共物品的供應(yīng)不足或供應(yīng)過度，都對(duì)社會(huì)也會(huì)帶來消極的影響。因此，政府管控好面向基層推廣的適宜衛(wèi)生技術(shù)的質(zhì)量和數(shù)量，具有重要的社會(huì)意義。

3.1 管理者做好頂層設(shè)計(jì)，政府發(fā)揮主導(dǎo)是基礎(chǔ)

做好基層適宜衛(wèi)生技術(shù)的推廣路徑，管理者需要做好頂層設(shè)計(jì)。目前，適宜衛(wèi)生技術(shù)從研究到推廣各個(gè)環(huán)節(jié)存在脫節(jié)現(xiàn)象，沒有有效技術(shù)對(duì)接和傳播平臺(tái)，許多已經(jīng)在臨床上得到應(yīng)用的適宜衛(wèi)生技術(shù)沒有得到推廣，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺技術(shù)和人才，不能解決周圍居民的實(shí)際就醫(yī)需求，患者仍擠向市級(jí)及以上醫(yī)院，阻礙了分級(jí)診療制度的實(shí)施。適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣應(yīng)用提升的是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，解決居民常見病和多發(fā)病的診治，讓市級(jí)及以上醫(yī)院和高級(jí)專家診治疑難和復(fù)雜病癥，回歸各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的本職定位和作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，改變目前的就醫(yī)人群的倒金字塔結(jié)構(gòu)，對(duì)滿足基層群眾就醫(yī)具有現(xiàn)實(shí)意義。政府在適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣與應(yīng)用方面，在項(xiàng)目資助、技術(shù)研發(fā)、及時(shí)評(píng)估、技術(shù)示范等環(huán)節(jié)，應(yīng)充分利用稅收、政策、資金手段給予傾斜支持，積極發(fā)揮決策職能和主導(dǎo)作用。

3.2 發(fā)揮市場作用、建立適宜衛(wèi)生技術(shù)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化機(jī)制

要實(shí)現(xiàn)適宜衛(wèi)生技術(shù)的長期有效推廣應(yīng)用，需要其他社會(huì)部門的參與，市場主體和社會(huì)組織參與適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣可彌補(bǔ)政府不足。解決這一問題的關(guān)鍵是，在堅(jiān)持公益性原則和政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，從制度設(shè)計(jì)，出臺(tái)促進(jìn)技術(shù)產(chǎn)出和成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化的激勵(lì)措施，不斷探索優(yōu)化技術(shù)推廣方式和手段，充分發(fā)揮政府導(dǎo)向和市場機(jī)制的協(xié)同作用，有效整合技術(shù)研發(fā)者、技術(shù)推廣者和技術(shù)應(yīng)用者等多方力量，打通技術(shù)的推廣應(yīng)用通道。通過技術(shù)的對(duì)接，讓技術(shù)成果落地，實(shí)現(xiàn)知識(shí)和技術(shù)的傳遞，才能真正實(shí)現(xiàn)適宜衛(wèi)生技術(shù)自身的社會(huì)價(jià)值。

通過不斷完善適宜衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范，逐步建立適宜衛(wèi)生技術(shù)數(shù)據(jù)庫，搭建成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，讓供需雙方便捷獲取相關(guān)信息，建立一批適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣示范基地，形成一套適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣模式，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生單位引進(jìn)和使用新技術(shù)的能力，讓醫(yī)藥科技成果轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力，培育適合我國國情的適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣應(yīng)用體系，提高其醫(yī)療、預(yù)防、保健技術(shù)服務(wù)水平。

3.3 堅(jiān)持適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)相結(jié)合

在適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣工作中，注重與基層衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)相結(jié)合。將適宜衛(wèi)生技術(shù)作為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。通過技術(shù)推廣與培訓(xùn)，建設(shè)一支與基層群眾需要相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍，培養(yǎng)一批基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)骨干。

3.4 建立適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣的考核評(píng)價(jià)

通過適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣應(yīng)用過程和效果、效益評(píng)價(jià)，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)轉(zhuǎn)移體系，確保適宜的技術(shù)推廣工作的健康可持續(xù)發(fā)展，有效解決基層醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，切實(shí)增強(qiáng)基層公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。讓基層群眾就近能看病看好病，最大限度地預(yù)防疾病，有效保障人民健康。

[1] 新華網(wǎng).中國新醫(yī)改擯棄市場化路線回歸公益本性[EB/OL].(2009-04-06)[2014-06-08].http：//news. xinhuanet.com/newscenter/2009-04/06/content_11138767. htm.

[2] 中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局.National Data國家數(shù)據(jù)[EB/OL].(2014-06-08) [2014-06-08].http：//data. stats.gov.cn/viewchart/index?m=hgnd.

[3] 張學(xué)敏.公共經(jīng)濟(jì)學(xué)概論[M].重慶：西南師范大學(xué)出版社，2004.

[4] 蔣健敏，朱 煒，沈 杰，等.農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)有效供給和治理的路徑選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，28(9)：58-59.

(本文編輯：張永光)

Analysis of popularization and application about appropriate health technology in grass roots medical health institutions from the perspective of public goods

GU Jing-liang1，2，ZHEN Tian-min2，XU Ling-zhong1

(1.SchoolofPublicHealth，ShandongUniversity，JinanShandong250012，China；2.ShandongInstituteofMedicalandHealthInformation，JinanShandong250062，China)

By means of expert panel discussion and grass roots investigation method.This article illustrates the standpoint that the appropriate health technology plays an important role in in grass roots medical health institutions.From the perspective of public goods，this document explains the fact that the appropriate health technology has attribute of public goods.Finally，the paper provides some meaningful and valuable suggestions for strengthening government leading and popularization of appropriate health technology.

perspective of public goods，grass roots medical health institutions，service ability，appropriate health technology.

2016-04-22

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.001

山東省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目：山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略創(chuàng)新研究(2013RZC03002)；山東省醫(yī)科院項(xiàng)目：提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力政策研究(2013-17)

谷景亮(1975-)，男，山東莘縣人，在讀博士研究生，副研究員，主要從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理方面的研究。

徐凌忠(1964-)，男，山東高密人，教授、博導(dǎo)，主要從事衛(wèi)生管理與衛(wèi)生政策方面的研究。

R19

A

1003-2800(2016)08-0003-03