趙粉琴，謝知慧，武權(quán)生，王馨怡

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

左歸丸合逍遙丸治療黃體功能不全型習(xí)慣性流產(chǎn)60例療效觀察

趙粉琴，謝知慧，武權(quán)生，王馨怡

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

目的：探討左歸丸合逍遙丸對黃體功能不全型習(xí)慣性流產(chǎn)雌孕激素、子宮內(nèi)膜厚度以及妊娠率的影響。方法：將60例患者隨機(jī)分為治療組36例和對照組24例，2組均予以孕激素后半周期治療，治療組加服左歸丸、逍遙丸治療，均以1月為1療程，治療3～6療程，治療中證實(shí)妊娠后繼續(xù)給予孕激素同時(shí)加服壽胎丸加味治療。觀察比較2組血清雌二醇（E2）、孕激素（P）及E2/P值、子宮內(nèi)膜厚度、妊娠率、流產(chǎn)率、妊囊后出血量等指標(biāo)。結(jié)果：治療后2組E2、P、E2/P值均較治療前改善（P< 0.05），且治療組各指標(biāo)改善較對照組更顯著（P<0.05）。治療后2組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚（P<0.05）；且治療組內(nèi)膜增厚較對照組更顯著（P<0.05）。治療后妊娠率、先兆流產(chǎn)率治療組分別為88.89%、31.25%，對照組為分別為75.00%、50.00%，2組比較，差異均有顯著性意義（P<0.05）。治療后治療組患者無囊后出血，對照組囊后出血量為（2.63±1.06）mm，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：左歸丸合逍遙丸治療黃體功能不全型習(xí)慣性流產(chǎn)，可通過改善血清孕激素水平和子宮內(nèi)膜的容受性，從而提高胚胎著床和成活率。

黃體功能不全；習(xí)慣性流產(chǎn)；左歸丸；逍遙丸

黃體功能不全(LPD)是指排卵后卵泡所形成的黃體分泌功能不足而導(dǎo)致的孕激素水平低下、子宮內(nèi)膜分泌和發(fā)育不良，妨礙孕卵著床而不孕，即使孕卵僥幸著床，也會(huì)因孕酮分泌不足而流產(chǎn)，因此LPD是目前造成女性不育和反復(fù)性流產(chǎn)的主要原因之一。目前，對于黃體功能不全導(dǎo)致流產(chǎn)的治療多采用補(bǔ)充孕酮，達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。但有文獻(xiàn)對用孕酮預(yù)防或治療反復(fù)早期自然流產(chǎn)是否有效存在爭論[1]。有研究表明，此類患者表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜反應(yīng)不良(IER)：即黃體分泌孕酮的功能正常，而子宮內(nèi)膜發(fā)育不良[2]。Keller DW等[3]稱這種現(xiàn)象為假性黃體缺陷，認(rèn)為對此類患者應(yīng)用孕酮治療可能無效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎氣與女性生殖機(jī)能密切相關(guān)。作者通過補(bǔ)腎疏肝的中藥周期療法配合孕激素治療LPD，取得良好的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月—2014年12月間在甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診就診患者共60例，連續(xù)3次以上流產(chǎn)，對所有病例進(jìn)行系統(tǒng)檢查，排除其他因素引起的流產(chǎn)，常有月經(jīng)周期短于28天，月經(jīng)量過少(經(jīng)期少于3天)疑有黃體功能不足原因?qū)е铝鳟a(chǎn)者。2組均無明顯子宮、卵巢及盆腔的器質(zhì)性病變，近3月未服用促排卵性藥。患者年齡20～38歲，流產(chǎn)發(fā)生在妊娠10周之內(nèi)。按照就診順序，所有患者隨機(jī)分為治療組36例，對照組24例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科內(nèi)分泌治療學(xué)》[4]對黃體功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬定以下標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短，或經(jīng)期延長，或經(jīng)前(黃體后期)陰道少量出血，或不孕，或早孕流產(chǎn)史，排除其他器質(zhì)性病變引起者；②基礎(chǔ)體溫(BBT)表現(xiàn)：連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期，BBT呈不典型雙相；③黃體中期孕酮值：排卵后第22～23天測孕酮值＜10 ng/mL。符合以上3項(xiàng)即可診斷為LPD。

2 治療方法

2.1 治療組 月經(jīng)周期的第3天開始口服左歸丸(蘭州佛慈制藥廠)，每次9 g，每天2次，至月經(jīng)來臨后停藥；于月經(jīng)周期第16天開始，加用逍遙丸(蘭州佛慈制藥廠)，每天6 g，每天2次，同時(shí)口服天然黃體酮，每天200 mg，連用12天。連續(xù)治療3～6月。

治療期間月經(jīng)不按期來潮者測血β-HCG，確定妊娠后繼續(xù)口服天然黃體酮，每次200 mg，每天2次。同時(shí)加用壽胎丸加減口服，處方：菟絲子15 g，續(xù)斷、桑寄生、白術(shù)各10 g，黨參30 g，黃芪20 g，阿膠珠9 g。加減：若出血加用苧麻根20 g，茜草9 g，白芍12 g。妊娠8周測血孕酮≥35 μg/L，B超示有胎芽及原始心血管搏動(dòng)，示妊娠成功。

2.2 對照組 于月經(jīng)周期第16天開始，口服天然黃體酮，每天200 mg，連用12天。連續(xù)治療3～6月。確定妊娠后治療方法同治療組。

3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察項(xiàng)目 ①于月經(jīng)周期第19～23天經(jīng)靜脈采血，采用酶聯(lián)免疫法測定患者血清雌二醇(E2)、孕激素(P)及E2/P值；在月經(jīng)周期的23～28天之間，陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜的厚度。②療程結(jié)束后觀察比較患者的妊娠結(jié)局及發(fā)生先兆流產(chǎn)患者囊后出血量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組血清E2、P、E2/P值比較 見表1。治療后2組E2、P、E2/P值均較治療前改善(P＜0.05)，且治療組各指標(biāo)改善較對照組更顯著(P＜0.05)。

表1 2組血清E2、P、E2/P值比較(±s)

表1 2組血清E2、P、E2/P值比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組n E2(pg/mL)E2/P時(shí)間治療前治療后治療前治療后36 36 24 24 118.26±50.03 P(ng/mL) 7.98±1.7814.85±4.15 161.03±33.26①②9.87±3.26①②對照組117.11±44.1216.79±8.67 132.78±35.56①16.65±1.68①②8.15±1.35 14.91±2.06①11.57±2.48①

4.2 2組子宮內(nèi)膜厚度比較 見表2。治療后2組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚(P＜0.05)；且治療組內(nèi)膜增厚較對照組更顯著(P＜0.05)。

表2 2組子宮內(nèi)膜厚度比較(±s) mm

表2 2組子宮內(nèi)膜厚度比較(±s) mm

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

治療后n組別治療組對照組36 24治療前6.70±2.54 6.78±4.78 13.45±1.25①②9.01±1.35①

4.3 2組治療后妊娠結(jié)局比較 見表3。治療后妊娠率、先兆流產(chǎn)率治療組分別為88.89%、31.25%，對照組為分別為75.00%、50.00%，2組比較，差異均有顯著性意義(P＜0.05)。

表3 2組治療后妊娠結(jié)局比較 例(%)

4.4 2組治療前后先兆流產(chǎn)患者囊后出血量比較 見表4。治療后治療組患者無囊后出血，對照組囊后出血量為(2.63± 1.06)mm，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后先兆流產(chǎn)患者囊后出血量比較(±s)mm

表4 2組治療前后先兆流產(chǎn)患者囊后出血量比較(±s)mm

與對照組比較，①P＜0.05

組別治療組對照組n 治療前 治療后10 9 2.33±0.71 2.87±0.83 0①2.63±1.06

5 討論

黃體功能不全系指黃體不能產(chǎn)生足夠的孕酮，致子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩，不能維持正常的黃體期或早期妊娠，表現(xiàn)為妊娠早期的反復(fù)性流產(chǎn)或不育。文獻(xiàn)報(bào)道，有學(xué)者認(rèn)為是黃體分泌功能不足所致；還有學(xué)者認(rèn)為是子宮內(nèi)膜反應(yīng)不良而黃體分泌孕酮的功能正常，對此類患者應(yīng)用孕酮治療可能無效。并估計(jì)其原因可能為子宮內(nèi)膜組織中的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)含量低下或缺乏[5～6]。IER患者，在卵泡期即有血清雌激素水平的降低，至分泌期，由卵泡發(fā)育而來的黃體分泌雌激素的功能未得到改善，加之孕激素對其受體合成的抑制作用，使子宮內(nèi)膜的PR含量難以提高。盡管此期患者的血孕激素水平正常，仍不能發(fā)揮正常生理效應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致了分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良。此類患者若單用外源性孕激素治療，則療效不佳。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎氣與女性生殖機(jī)能密切相關(guān)，腎氣不足，沖任氣血失調(diào)常導(dǎo)致不孕；此外，習(xí)慣性流產(chǎn)患者，屢流屢妊，房勞多產(chǎn)造成腎氣更虛。中醫(yī)學(xué)提出“女子以肝為先天”，肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)，肝為腎之子，腎母不足，必及肝子，肝氣不舒，郁滯自然形成，不孕婦女的緊張、焦慮、悲觀失望等情緒致肝氣郁結(jié)，氣血失和，沖任難以相資而不孕，臨床上本病也以腎虛和肝郁型多見。國內(nèi)外的一些學(xué)者通過心理測試等手段，發(fā)現(xiàn)黃體功能不全性不孕患者人格特征具有神經(jīng)質(zhì)傾向，患者大多有憂郁負(fù)性情緒反應(yīng)[7]。氣血瘀滯為主所致的黃體功能不全，多系因生殖器器質(zhì)性病變所致的卵巢供血不足，從而影響黃體的發(fā)育[8]。妊娠后胎元的正常發(fā)育成長有賴于腎氣充足，氣血充沛，胞宮寧靜。

左歸丸出自《景岳全書·新方八陣》，具有滋腎陰、養(yǎng)精血的作用。全方的配伍注重寓調(diào)節(jié)腎的陰陽平衡于補(bǔ)腎之中，以平為期，雖為補(bǔ)陰血之劑，然補(bǔ)陰之中寓有補(bǔ)陽之用，共達(dá)補(bǔ)腎精、養(yǎng)精血之功。方中熟地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)肝腎益陰血；龜板膠、鹿角膠為補(bǔ)腎要藥，前者補(bǔ)陰，后者補(bǔ)陽，二藥合用峻補(bǔ)精血，調(diào)和陰陽；再加菟絲子、枸杞子平補(bǔ)肝腎，川牛膝逐瘀通經(jīng)，壯腰膝。段恒等[9]研究表明，左歸丸通過增加卵巢血管密度和增大卵巢血管管腔，從而增加卵巢局部血循來促進(jìn)卵泡的發(fā)育。配合使用逍遙丸，通過舒肝補(bǔ)腎法升高孕酮水平，健全黃體功能，從而影響子宮內(nèi)膜容受性治療不孕癥。金蘭等[10]研究加味逍遙散補(bǔ)腎疏肝健脾、養(yǎng)血清熱，能有效地消除相關(guān)臨床癥狀，調(diào)節(jié)卵巢功能，促進(jìn)黃體功能，進(jìn)而提高受孕率，延長子宮內(nèi)膜分泌高峰時(shí)間，利于胚胎著床和發(fā)育。

壽胎丸出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方·治女科方》，此方重用菟絲子為主藥滋腎安胎，以續(xù)斷、桑寄生、阿膠諸藥輔之加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、安胎元之效，加人參、白術(shù)意在健脾益氣而載胎元。諸藥合用，脾腎雙補(bǔ)，沖任得固，胎有系載，則無內(nèi)動(dòng)不安之虞。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，壽胎丸的安胎作用有：抑制子宮平滑肌收縮活動(dòng)，使其保持安靜；增強(qiáng)垂體-卵巢促黃體功能；具有雌激素樣活性，促進(jìn)子宮生長發(fā)育[11]。

本研究結(jié)果顯示，左歸丸和逍遙丸中醫(yī)調(diào)周療法，配合黃體酮壽胎丸治療黃體功能不全型習(xí)慣性流產(chǎn)胚胎著床率達(dá)到88.89%，保胎后成功率達(dá)到100%，推測其主要是通過增加子宮內(nèi)膜的厚度，增加卵巢的血供，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟而達(dá)到治療的目的。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R714.21

A

0256-7415（2016）06-0127-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.055

2016-02-16

［基金來源］甘肅中醫(yī)學(xué)院2012年研究生創(chuàng)新基金（CX2013016）

趙粉琴 (1970-)，女，副教授，研究方向：婦科血瘀證及婦女亞健康狀態(tài)。

武權(quán)生，E-mail：wqs@gszy.edu.cn。