鄭海軍，王朝暉

瑞安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 瑞安 325299

通竅化瘀湯治療頭外傷顱內(nèi)血腫療效觀察

鄭海軍，王朝暉

瑞安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 瑞安 325299

目的：觀察應(yīng)用通竅化瘀湯保守治療頭外傷性顱內(nèi)血腫的臨床療效。方法：將外傷性顱內(nèi)血腫患者152例隨機(jī)分為2組，研究組76例應(yīng)用通竅化瘀湯聯(lián)合西醫(yī)保守治療，對(duì)照組76例常規(guī)西醫(yī)保守治療，觀察比較2組臨床療效。結(jié)果：2組均無(wú)死亡病例。總有效率研究組為97.37%，對(duì)照組為86.84%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療第1、2療程后，血腫吸收率分別為71.05%、97.37%，對(duì)照組分別為53.95%、86.84%，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前升高（P<0.05），且研究組評(píng)分升高較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。結(jié)論：在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下，中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性顱內(nèi)血腫療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

顱腦外傷；外傷性顱內(nèi)血腫；中西醫(yī)結(jié)合療法；通竅化瘀湯

顱腦外傷是臨床常見的一種機(jī)體創(chuàng)傷，顱內(nèi)血腫是其常見繼發(fā)性腦損傷，多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)形成[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外傷性顱內(nèi)血腫多因腦內(nèi)瘀血積蓄、腦脈痹阻、腦竅痹阻而致病，治療多重活血通竅之法。近年來(lái)，筆者對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫患者擬用通竅化瘀湯輔助西醫(yī)治療，獲益頗佳，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 ①具有明確外傷史，均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為顱內(nèi)血腫；②年齡18～80歲，具有客觀且可測(cè)量的血腫病灶；③患者或其家屬均拒絕手術(shù)治療，且符合保守治療條件：④幕下血腫量＜10 mL，幕上血腫量＜30 mL，顱內(nèi)壓(ICP)＜2.0 kPa，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥9分，中線位移距離＜3 mm，無(wú)明顯腦室受壓以及腦疝形成，生命體征及意識(shí)平穩(wěn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)中藥湯劑或本研究用藥過(guò)敏者；②近1月內(nèi)接受手術(shù)或其他藥物治療者；③預(yù)計(jì)生存期＜3月者；④合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；⑤合并腦干損傷及其他嚴(yán)重復(fù)合傷者；⑥具有免疫系統(tǒng)疾病以及糖尿病病史者；⑦遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(傷后24 h后)。

1.3 一般資料 選取2013年1月—2015年8月間本院收治的外傷性顱內(nèi)血腫患者152例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各76例。研究組男52例，女24例；年齡20～77歲，平均(36.12±2.23)歲；受傷至就診時(shí)間1～16 h，平均(5.71±1.02) h；腦外傷類型：腦挫裂傷25例，腦震蕩51例；血腫類型：硬膜外血腫22例，硬膜下血腫32例，腦內(nèi)血腫14例，混合型血腫8例；入院時(shí)GCS評(píng)分9～5分，平均(11.02±0.84)分。對(duì)照組男48例，女28例；年齡22～75歲，平均(35.48±2.71)歲；受傷至就診時(shí)間1～19 h，平均(5.82±1.11) h；腦外傷類型：腦挫裂傷21例，腦震蕩55例；血腫類型：硬膜外血腫20例，硬膜下血腫31例，腦內(nèi)血腫19例，混合型血腫6例；入院時(shí)GCS評(píng)分9～15分，平均(10.78±0.79)分。2組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)綜合治療：①患者絕對(duì)臥床休息；②傷后8 h內(nèi)盡量不予以降顱內(nèi)壓治療，此后可根據(jù)傷情予以125 mL20%甘露醇及10 mg地塞米松靜脈滴注，每隔6 h用藥1次；③密切觀察生命體征、肢體活動(dòng)以及瞳孔、意識(shí)變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT變化情況，積極維持水電解質(zhì)穩(wěn)定；④對(duì)于血壓升高者，予以尼莫地平口服，每次40 mg，每天3次；⑤酌情予以止血藥物、腦代謝活化劑以及能量合劑等治療；⑥對(duì)于無(wú)高壓氧禁忌證者，可予以高壓氧治療；⑦予以甲氰咪呱等藥物口服或鼻飼，以預(yù)防發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，予以通竅化瘀湯口服或鼻飼。處方：牛膝20 g，丹參15 g，澤蘭12 g，天竺黃、制膽星、桃仁、川芎、赤芍、紅花、全蝎、地龍各10g，茯苓、夜交藤、鉤藤各9 g，大黃、甘草各6 g，麝香(沖)0.6 g。加減：肝陽(yáng)偏亢者，加用鉤藤、天麻各10 g；氣虛甚者，加用黃芪20 g；陰虛甚者，加用白芍15 g，麥冬12 g。每天1劑，以清水600 mL浸泡30 min后，武火煮沸，改為文火熬30 min，濃縮至200 mL左右，分為1～2次口服或者鼻飼給藥。鼻飼前藥液溫度加熱至38℃～40℃。

10天為1療程，2療程間休息1天，連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察患者的生命體征、肢體活動(dòng)、意識(shí)以及瞳孔變化，每2 h觀察并記錄1次；②定時(shí)進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察患者的血腫吸收情況，統(tǒng)計(jì)2組治療1、2療程后血腫吸收率；③于治療前后采用日常生活能力評(píng)定量表Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，總分0～100分，得分越高表示獨(dú)立生活活動(dòng)能力越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析和處理，以(±s)表示計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)；以率(%)表示計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征完全消失，神志清醒，CT復(fù)查顯示顱內(nèi)血腫100%吸收；顯效：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征顯著改善，神志清醒，血腫吸收50%以上，生活基本能夠自理；有效：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征有所改善，意識(shí)好轉(zhuǎn)，血腫吸收30%～49%；無(wú)效：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無(wú)改善，血腫吸收率＜30%或者擴(kuò)大，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療、或神志清楚但需要照料、或處于植物生存狀態(tài)。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。2組均無(wú)死亡病例?？傆行恃芯拷M為97.37%，對(duì)照組為86.84%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療后血腫吸收情況比較 見表2。治療1、2療程后，血腫吸收率研究組分別為71.05%、97.37%，對(duì)照組分別為53.95%、86.84%，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療后血腫吸收情況比較 例(%)

4.4 2組治療前后Barthel指數(shù)比較 見表3。治療后，2組 Barthel指數(shù)均較治療前升高(P＜0.05)，且研究組評(píng)分升高較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

表3 2組治療前后Barthel指數(shù)比較(±s) 分

表3 2組治療前后Barthel指數(shù)比較(±s) 分

組別研究組對(duì)照組t值P值n t值76 76治療前54.23±10.22 52.19±11.45治療后88.98±9.23 79.12±10.16 21.999 15.337 P值0.000 0.000 1.159 0.248 6.262 0.000

5 討論

顱內(nèi)血腫是最為嚴(yán)重的顱腦損傷后繼發(fā)性病變，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)可能導(dǎo)致腦疝形成，甚至導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)是目前臨床治療外傷性顱內(nèi)血腫最有效的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)或手術(shù)治療不當(dāng)?shù)瓤赡茉斐蓢?yán)重后果，部分患者不耐受或不接受[2]。一般認(rèn)為，對(duì)于符合非手術(shù)治療條件者，可予以藥物保守治療。應(yīng)用脫水、鈣離子拮抗劑等西醫(yī)治療能夠獲得良好的降顱內(nèi)壓效果并減輕腦水腫，促進(jìn)腦組織血供的恢復(fù)，促進(jìn)顱腦創(chuàng)傷的恢復(fù)。但迄今為止，臨床尚缺乏直接促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收的西藥，且過(guò)早強(qiáng)效脫水治療可能引起橋靜脈撕裂出血[3]。近年來(lái)，臨床多推薦應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，以提高臨床療效，避免開顱手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。

外傷性顱內(nèi)血腫無(wú)對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床特征及發(fā)病機(jī)制認(rèn)為其屬于血瘀、水瘀毒邪等范疇[4]。中醫(yī)典籍《內(nèi)經(jīng)》中指出，血傷可致腫，而氣傷則可致痛，氣血凝滯則可致腫痛之癥?！堆C論》認(rèn)為，血積既久則可化為瘀水。外傷后腦絡(luò)破損而血行經(jīng)外，繼而導(dǎo)致氣血凝滯，可致水血互結(jié)，繼而造成腦竅淤阻、水津外泄，傷及腦神而致諸癥[5]。因此，在外傷性顱內(nèi)血腫的治療中，應(yīng)將利水與化瘀兼施，以達(dá)祛瘀通竅、行氣止痛之功。本研究擬用通竅化瘀湯保守治療外傷性顱內(nèi)血腫，方中麝香活血化瘀、消腫止痛、開竅醒神；澤蘭行水消腫、破瘀活血；桃仁、紅花、赤芍、丹參活血化瘀、通絡(luò)安神；牛膝活血化瘀，引血下行；川芎行氣活血、止痛；茯苓養(yǎng)血安神、寧心通竅；大黃活血清熱，化瘀通下，可降低腹壓，從而促進(jìn)ICP的降低，有利于緩解顱內(nèi)出血；天竺黃祛痰通絡(luò)；膽南星行氣化痰，與活血化瘀藥物配伍可增強(qiáng)化痰通竅之功效；夜交藤、鉤藤寧心安神、熄風(fēng)醒腦；甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏涼血活血、通絡(luò)開竅、寧心安神之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血化瘀類重要具有促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立、改善組織微循環(huán)、促進(jìn)纖維蛋白溶解以及改善組織缺氧缺血等作用，能夠促進(jìn)腦水腫的消退以及顱內(nèi)血腫的吸收。

關(guān)于外傷性顱內(nèi)血腫的保守治療適應(yīng)證，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多認(rèn)為對(duì)于顱腦CT檢查顯示中線移位距離在0.5 cm內(nèi)、幕下血腫＜10 mL及幕上血腫＜40 mL者可實(shí)施非手術(shù)治療。董凱等[6]認(rèn)為，對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫的保守治療，應(yīng)在觀察患者的顱內(nèi)血腫量以及中線位移情況的同時(shí)考慮患者的年齡、意識(shí)狀況、血腫位置等，且其證實(shí)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中藥口服及耳針等方法輔助治療能夠促進(jìn)血腫的消退，縮短住院時(shí)間，并可改善患者的日常生活活動(dòng)能力。本研究在選擇有適應(yīng)癥的患者進(jìn)行保守治療，結(jié)果表明，研究組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用通竅化瘀湯，可顯著提高臨床療效，提高血腫吸收率，改善患者生活質(zhì)量，近遠(yuǎn)期均獲得更佳療效。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握保守治療適應(yīng)證的前提下，中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性顱內(nèi)血腫療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R651.1+5

A

0256-7415（2016）06-0125-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.054

2016-02-04

鄭海軍（1978-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療顱腦損傷。