茶曉鋒，唐中堯，周琴

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000

三步復位法整復單純胸腰椎骨折臨床研究

茶曉鋒，唐中堯，周琴

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000

目的：觀察三步復位法（牽引，按壓，震動）整復單純胸腰椎骨折臨床療效及作用機制。方法：三步復位法（牽引，按壓，震動）結(jié)合墊枕及功能鍛煉觀察患者復位后的Cobb角、側(cè)方成角度、視覺模擬評分法（VAS）評分、功能活動的變化情況。結(jié)果：2組手法后椎體后凸Cobb角、側(cè)方成角度、VAS評分、功能活動均較手法前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？傆行手委熃M94.87%，對照組74.35%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：三步復位法（牽引，按壓，震動）整復單純胸腰椎骨折臨床效果良好，作用機理明確，值得臨床應用。

胸腰椎骨折；三步復位法；Cobb角；側(cè)方成角度；視覺模擬評分法（VAS）

單純性胸腰椎骨折是指無脊髓、神經(jīng)損傷的外傷性胸椎或腰椎骨折，胸腰段為脊柱的交結(jié)部，應力的集中點，因此，容易發(fā)生損傷，胸腰段骨折的發(fā)生率占脊柱骨折＞50%[1]。多見于胸10～腰2椎體段。隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通運輸業(yè)的迅猛發(fā)展，單純胸腰椎骨折的發(fā)生率也隨之上升，如不及時診治可致嚴重后果。脊柱骨折的治療主要分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩大類，其中手術(shù)內(nèi)固定器材的發(fā)展快速，但總有一部分病人不愿手術(shù)、有手術(shù)禁忌癥或無法承受手術(shù)治療費用等。手法復位是這部分病人樂意接受的，具有重要的臨床意義。通過長期的臨床實踐觀察及研究，本科室整理出三步復位法(牽引、按壓、震動)整復單純胸腰椎骨折。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]進行診斷。同時將單純性胸腰椎骨折分三類：Ⅰ類為單純椎體前方楔形變，壓縮不超過50%，中柱與后柱基本完好。Ⅱ類是椎體楔形變伴椎后韌帶復合結(jié)構(gòu)破裂，并有棘突間距離加寬、關節(jié)突骨折或半脫位。Ⅲ類為前、中、后三柱均破裂，椎體后壁雖不受壓縮，但椎體后上緣骨折，折片旋轉(zhuǎn)進入椎管，側(cè)位X線攝片上可見到此折片位于上椎與骨折椎的椎弓根之間。本診療方案以Ⅰ類骨折為治療對象。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡20～65歲；③病程≤2周；④患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①病理性骨折；②伴開放性軟組織缺損或感染者；③哺乳妊娠期婦女；④合并嚴重心、肺、腦及血液系統(tǒng)疾病及精神病患者；⑤合并顱腦、胸肺等全身多處嚴重創(chuàng)傷者。

1.4 癥狀體征分級標準 a．疼痛：無疼痛計0分，偶爾痛或輕痛計3分，大幅度活動時疼痛明顯計5分，不活動時也疼痛計8分；b．壓痛：無壓痛計0分，稍有壓痛計3分，中等壓痛計5分，輕壓即痛計8分；c．功能活動，正常計0分，減少原功能活動30%以內(nèi)計3分，減少原功能50%以內(nèi)計5分，減少原功能50%以上計8分。

1.5 一般資料 本科室于2012年9月—2015年7月收治單純胸腰椎骨折患者78例，男42例，女36例；年齡20～65歲，平均38.2歲；高處墜落傷20例，重物砸傷18例，交通事故傷14例，摔傷26例；損傷部位：T10：8例，T11：6例，T12：25例，L1：30例，L2：6例?；颊呓?jīng)X線攝片測量，椎體壓縮高度超過1/3，傷椎后凸畸形Cobb角(22.37±5.38)°，傷椎側(cè)方成角度(15.27±3.28)°，視覺模擬評分法(VAS)評分(7.6±1.8)分。以上病歷，按照完全隨機數(shù)字分組法分為2組各39例。

2 治療方法

2.1 治療組 采用三步復位法(牽引，按壓，震動)整復單純胸腰椎骨折：對于單純壓縮骨折患者，可先行人工手法牽引，再行按壓及震動手法進行骨折復位，具體操作如下：一助手位于床頭牽引患者兩腋窩，另一助手站于床尾高凳上，雙手牽住患者雙踝對抗牽引并使骨盆離開床面5～10 cm，持續(xù)3～5 min后，術(shù)者將雙手掌重疊置于傷椎處并向前瞬間施力按壓3～5次，或聽到咔噠聲后即應停止。

2.2 對照組 采用懸吊過伸牽引法整復單純胸腰椎骨折：單純采用牽引，無按壓及震動手法。

2組施行以上手法后需結(jié)合墊枕復位法：患者仰臥硬板床，骨折處墊10 cm×30 cm大小的軟枕，墊枕逐漸加高，使脊柱過伸，入院當日墊5 cm高，第2天墊10 cm高，第3天可墊15 cm高(除外心腦血管疾病者)，以后可逐漸降低墊枕高度維持在8 cm左右。同時配合功能訓練活動。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 根據(jù)X線攝片，測量傷椎后凸Cobb角，傷椎側(cè)方成角度，按視覺模擬評分法(VAS)[2]評定患者的疼痛程度和臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析將采用SPSS14.0統(tǒng)計分析軟件進行計算。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 包括復位標準和療效評價標準(觀察整復后12周)。(1)單純胸腰椎骨折復位標準：①前緣壓縮高度減小＜1/4 (或在原有基礎上有明顯改善)；②Cobb角＜20°；③側(cè)方成角＜10°。(2)采用癥狀體征積分計算公式：[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。臨床控制：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%。有效：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%。無效：癥狀體征無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。

4.2 2組手法前后Cobb角、側(cè)方成角度、VAS評分、功能活動情況比較 見表1。2組手法后椎體后凸Cobb角、側(cè)方成角度、VAS評分、功能活動均較手法前有改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組手法前后Cobb角、側(cè)方成角度、VAS評分、功能活動情況比較(±s)

表1 2組手法前后Cobb角、側(cè)方成角度、VAS評分、功能活動情況比較(±s)

組別 治療前 治療后16.37±3.59治療組22.37±5.38 15.27±3.587.57±2.40項目Cobb角(°)側(cè)方成角度(°) V A S(分)功能活動(°) Cobb角(°)側(cè)方成角度(°) V A S(分)功能活動(°) 7.60±0.461.48±0.20對照組5.68±0.38 22.47±4.36 15.36±3.38 2.14±0.13 17.63±3.12 11.05±2.51 7.50±0.482.08±0.10 5.69±0.462.83±0.17

4.3 2組臨床療效比較 見表2?？傆行手委熃M94.87%，對照組74.35%，2組臨床療效比較，經(jīng)Ridit分析，U=2.16，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

5 討論

單純胸腰椎骨折非手術(shù)治療在臨床中取得較好效果，但臨床工作中也存在難點，單純性胸腰椎骨折難點之一是要恢復椎體的正常高度比較困難，復位后難以有效維持復位的高度，本科室通過臨床實踐整理出了三步復位法(牽引，按壓，震動)整復單純胸腰椎骨折，為胸腰椎骨折的整復提供一種臨床思維及治療模式，我們認為三步復位法(牽引，按壓，震動)的作用機制如下。

表2 2組臨床療效比較 例

牽引，通過助手的牽引力和患者自身的重力，可以增加前、后韌帶及椎間纖維環(huán)之間的張力，增寬椎間隙，促使壓縮的椎體逐漸張開并復位，使骨折和周圍的軟組織恢復正常的對位關系，并為下一步按壓及震動做準備。研究[3]表明，在后伸復位過程中，前縱韌帶逐漸緊張并表現(xiàn)出明顯的張應力，并且逐漸增大。鄧軒賡等[4]通過臨床試驗證實：過伸手法復位對于糾正椎體高度的確有明顯作用。

牽引后術(shù)者用掌在患椎適當加壓。加壓是整復壓縮骨折的重要步驟，是在完成以上步驟的基礎上，在骨折部位向下施加瞬間壓力，使向下的力量在作用于前縱韌帶，分解為向兩側(cè)的牽拉力，拉動椎體向上下達到復位目的。在做以上動作要領時，要注意椎體在側(cè)位片上的壓縮一側(cè)為重，并注重壓力的對抗性。

椎體主要是支撐軀干的吸收震蕩，后柱主要是控制運動方向。由于關節(jié)突和后柱韌帶作用，棘突過伸牽拉作用力與脊柱運動單位屈伸生理性運動方向一致，復位力量是椎前高度增加的重要動力，當椎體前高恢復至一定水平后，前縱韌帶和椎間盤組織張力飽和，受自身屈曲力量影響對椎前高度恢復形成反作用力，這與震動松弛前縱韌帶和椎體前旁組織擴張直接相關，特別是震動的作用，使限制椎體前側(cè)繼續(xù)增加的反作用力得到對抗，促進椎前高度增加。

綜上所述，牽引是三步復位法的基礎，牽引可以緩解腰疼[5]，有利于維持、穩(wěn)定壓縮椎體的復位狀態(tài)。通過按壓及震動手法可整復骨折，從而恢復脊柱生理弧度和椎體高度，矯正椎體后凸畸形。但三步復位法難以維持復位位置，且復位后椎體前方空虛，支撐力減弱，復位后期椎體容易塌陷，后凸畸形復現(xiàn)[6]。故手法復位后結(jié)合墊枕及功能鍛煉可更好的有效的維持椎體高度，雖然手法復位不能完全恢復椎體高度，但通過三步復位法，能有效改善椎體高度、Cobb角、側(cè)方成角度，重新恢復脊柱的序列及功能活動，減少脊柱后凸畸形及慢性腰痛的發(fā)生。

[1]王洪偉，李長青，周躍．胸腰椎骨折傷椎椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)研究進展[J]．脊柱外科雜志，2010，8(1)：52-55.

[2] 李肇端，周汾，余劍波，等．疼痛的客觀評估方法新進展[J]．國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33(4)：1-12.

[3] 李孝林，任伯緒．過伸復位治療胸腰椎單純壓縮性骨折的有限元分析[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(17)：3127-3130．

[4]鄧軒賡，熊小明，萬躉，等．胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折手法復位治療的有效性[J]．中國組織工程研究，2012， 16(22)：4105-4108．

[5]謝學然，呂尚軍．腰部墊枕配合牽引復位治療胸腰椎壓縮性骨折[J]．當代醫(yī)學，2007，20(9)：51-52．

[6]張生，王海蛟，李玉偉，等．過伸手法復位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效觀察[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(7)：496-499．

（責任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）06-0119-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.051

2016-01-18

瀘州市科技計劃項目［2012-S-41（4/5）］

茶曉鋒（1983-），男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關節(jié)病。