吳名波，廖榮鑫，楊紅華，李娜，凌宏禮，劉秀輝，巫劍鳴，劉四軍

1.廣州新市醫(yī)院，廣東 廣州 510410；2.廣州中醫(yī)藥大學中藥學院，廣東 廣州 510006

分期序貫式治療肩手綜合征臨床觀察

吳名波1，廖榮鑫1，楊紅華1，李娜1，凌宏禮1，劉秀輝1，巫劍鳴1，劉四軍2

1.廣州新市醫(yī)院，廣東 廣州 510410；2.廣州中醫(yī)藥大學中藥學院，廣東 廣州 510006

目的：觀察分期序貫式方法治療肩手綜合征患者的臨床療效。方法：將符合納入標準的病例90例隨機分為2組各45例。治療組以中藥內(nèi)服加中藥外敷為法，按照病情發(fā)展“分期序貫式治療”的臨床方案；在康復訓練的基礎(chǔ)上，再予中藥內(nèi)服、熏洗、針刺、穴位注射、推拿按摩、拔罐、氣功等多種療法相結(jié)合的綜合治療方式。對照組給予康復理療：宣教和心理疏導加良肢位擺放加關(guān)節(jié)活動度維持訓練加短波、超短波治療。上述2組均連續(xù)治療3周后評定臨床療效。結(jié)果：經(jīng)過實驗干預(yù)后，總有效率對照組60.00%，治療組93.33%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組日常生活活動能力（ADL）積分與對照組比較，治療組ADL積分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對照組健康調(diào)查量表（SF-36）積分中總體健康（GH）得分、活力（VT）得分以及SF-36總分分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：以“中藥內(nèi)服加中藥外敷”為法，按照病情發(fā)展“分期序貫式治療”的臨床方案，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)治療該病的特色和優(yōu)勢，進一步提高該病的整體療效，提高中風患者的日常生活活動功能和生存質(zhì)量。

肩手綜合征；分期序貫式；中醫(yī)療法；健康調(diào)查量表（SF-36）；日常生活活動能力（ADL）

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥之一[1]，常發(fā)生于腦卒中1～3月后。由于診斷標準、樣本量等不同，腦卒中SHS發(fā)病率報道差異較大，從12.5%到61%不等[2]，其典型臨床表現(xiàn)是早期肩部疼痛，活動受限，手部出現(xiàn)水腫、疼痛、皮溫升高；后期可以出現(xiàn)手部肌肉萎縮，甚至攣縮、畸形，嚴重影響偏癱肢體的康復和患者的生活質(zhì)量。其癥狀與中醫(yī)痹證、痿證相似，但病因病機皆有所不同。目前普遍認為，其主要病機是氣滯津停，痰瘀互結(jié)，閉阻脈絡(luò)。本研究以“中藥內(nèi)服加中藥外敷”為法，按照病情發(fā)展“分期序貫式治療”的臨床方案，更易被患者接受，且療效良好。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 ①腦卒中的西醫(yī)診斷標準：腦卒中診斷符合《各類腦血管病診斷要點》[3]中腦梗死和腦出血的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診。②中風中醫(yī)診斷標準：按國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病診斷與療效評定標準》。主癥：偏癱、神智昏蒙，言語艱澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。疾病分期標準：急性期：發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑最長至1月?；謴推冢喊l(fā)病2周至6月。后遺癥期：發(fā)病6月以后。③SHS診斷標準：肩手綜合征(SHS)參照有關(guān)文獻診斷標準[3]：Ⅰ期：肩、手部有疼痛性運動障礙，手部腫脹、色澤改變、膚溫較健側(cè)高；Ⅱ期：肩、手部有疼痛性運動障礙減輕，手部腫脹、色澤改變、膚溫升高部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期：手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉明顯萎縮，關(guān)節(jié)活動受限、攣縮。④中醫(yī)證候診斷標準：熱痹(濕熱痹阻證)。主癥：患肢肩部、手指關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，手指伸直、屈伸受限。次癥：身熱，煩躁，口渴，小便黃，大便干秘。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。寒痹(寒濕痹阻證)。主癥：患肢肩部、手指關(guān)節(jié)疼痛，喜溫惡寒，局部皮色不紅，觸之不熱，手指屈伸不利，手背冷感。次癥：口淡不渴，惡風寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。

1.2 納入標準 ①符合中風及SHS(I期)診斷標準，使用與本研究治療作用類似藥物者需停用2周后方可納入。②符合中醫(yī)證候診斷標準。③發(fā)病年齡：40～80歲，病程在2月內(nèi)。④知情同意者。

1.3 排除標準 符合診斷標準，已接受其他有關(guān)治療，可能影響到本研究的效應(yīng)指標觀測者；②治療期間出現(xiàn)進展性腦梗死、出血性腦梗死、腦出血、肺部感染者；③既往有影響肢體、語言、情感交流等功能障礙恢復的疾病者；④既往有精神疾病者；⑤既往有肩周炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風濕關(guān)節(jié)炎所致的疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限者。

1.4 一般資料 符合研究標準的90例患者，采用隨機數(shù)字表法分為2組各45例。治療組男25例，女20例；平均年齡(64.07±12.72)歲。對照組男22例，女23例；平均年齡(68.9±10.29)歲。平均病程為1～20年，2組性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 治療組 在康復理療的基礎(chǔ)上予以中藥內(nèi)服+外敷序貫治療：①急性期：多表現(xiàn)為患肢局部紅腫，疼痛不可觸碰，屈伸不利，觸之發(fā)熱等，或身熱，口渴，大便干秘，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。辨為風濕熱痹，治以清熱祛風，勝濕止痛，宜在康復治療基礎(chǔ)上予痹證1號方內(nèi)服+外敷1號方外用。痹證1號方處方：生石膏、知母、木瓜、雞血藤、絡(luò)石藤、地龍、桑枝、忍冬藤、防風、薏苡仁、丹參、甘草，水煎服，每天1劑，分2次口服。外敷1號方：紅藤、生石膏、桑枝、丹參、制乳香、制沒藥、雞血藤、蘇木、木瓜、冰片，研粗粉，水調(diào)外敷，每天1次。②緩解期：患肢關(guān)節(jié)疼痛酸脹，屈伸不利，遇風寒則加重，局部皮色不紅，觸之不熱，口淡不渴，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉緩；臨床當辨“風寒濕痹”，治以“祛風散寒、除濕止痛”，宜在康復治療基礎(chǔ)上予痹證2號方內(nèi)服加外敷2號方外用。痹證2號方處方：羌活、獨活、雞血藤、絡(luò)石藤、烏梢蛇、丹參、秦艽、附子、薏苡仁、防風、桂枝、甘草，水煎服，每天1劑，分2次口服。外敷2號方處方：制川烏、制草烏、細辛、松節(jié)、威靈仙、透骨草、丹參、白芷、獨活、冰片，研粗粉，水調(diào)外敷，每天1次。

同時，在康復理療的基礎(chǔ)上，對患者予以針刺治療：依十二經(jīng)表里關(guān)系，將其分為3組，即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)。取穴：每組經(jīng)脈之五輸穴，即井、滎、輸、經(jīng)、合，加刺肩井、肩髎、肩貞3穴。針刺方法：選用華佗牌0.30 mm× 46 mm針灸針，其中井穴給予點刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻轉(zhuǎn)手法，行針1 min，每次留針30 min，每天選用2組，每天治療1次。

2.2 對照組 僅給予康復理療：宣教和心理疏導加良肢位擺放加關(guān)節(jié)活動度維持訓練加短波、超短波治療。

上述2組均連續(xù)治療3周后評定臨床療效。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4個等級，分別考察中風后肩手綜合征的臨床癥狀、體征是否消失、改善、好轉(zhuǎn)或無明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化；關(guān)節(jié)活動和肌肉狀況。中醫(yī)證候療效判定標準：根據(jù)中醫(yī)證候的癥狀按“輕、中、重”制作分級量化表，其中輕度計1分，中度計2分，重度計3分。②日常生活活動能力(ADL)評價：采用修訂Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評價法：差：MBI≤40分；中等：MBI為41～60分；良好：MBI＞60分。③生存質(zhì)量評價：采用健康調(diào)查量表(the MOS item short from health survey，SF-36)來評價生存質(zhì)量。根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計算每個維度中各條目積分之和，得到8個維度的積分，再將積分轉(zhuǎn)換為0到100的終得分，各維度終得分和綜合評分越高，表明生存質(zhì)量越好。

3.2 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P值小于或等于0.05將被認為所檢驗差異有統(tǒng)計學意義。不同組各次就診的計量資料以(±s)表示，方差齊者治療前后比較采用配對t檢驗，2組間各指標比較用獨立樣本t檢驗；方差不齊或非正態(tài)分布資料、等級資料則采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》判定臨床療效。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足30%。計算公式：療效指數(shù)(n)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行蕦φ战M60.00%，治療組93.33%。2組經(jīng)過等級資料秩和檢驗，結(jié)果顯示Z= -3.641，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。提示治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組ADL評分比較 見表2。2組治療后ADL評分均升高，前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，治療組ADL評分高于對照組。

表2 2組ADL評分比較(±s) 分

表2 2組ADL評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對照組治療后比較，③P＜0.01

組別對照組治療組n 治療前 治療后45 45 33.264±6.347 35.647±8.610 41.074±8.547①63.571±11.255②③

4.4 2組生存質(zhì)量情況比較 見表3。治療前，2組SF-36積分各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，對照組SF-36積分中總體健康(GH)得分、活力(VT)得分以及SF-36總分分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。

5 討論

卒中后肩手綜合征，西醫(yī)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，于1994年被國際疼痛研究學會歸納為復雜的局部疼痛綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肩關(guān)節(jié)半脫位、患肢活動范圍、肌力減退、感覺障礙、年齡、性別、肌張力等均可能與卒中后SHS的發(fā)生相關(guān)，其中肩關(guān)節(jié)半脫位是相當肯定的危險因素[4]。Roberts WJ[5]認為，交感神經(jīng)系統(tǒng)參與卒中后SHS的病理生理過程。國外有研究者[6～7]檢測到卒中后SHS患者血液中IL-6、TNF-α、ET-1均升高，認為炎癥過程參與本病的病理過程。據(jù)Birklein F等[8～9]檢測，卒中后SHS急性期患者降鈣素基因相關(guān)肽(CGPR)增多，并且隨出汗、水腫癥狀的緩解而減少，也認為炎癥可能參與了本病。另外，有學者認為，遺傳因素也可能參與了本病的發(fā)病過程[10]。西醫(yī)對于本病的治療，目前尚無統(tǒng)一的標準方案。主要治療方法包括藥物治療、神經(jīng)阻滯療法、手術(shù)治療、刺激療法、鞘內(nèi)給藥、物理治療、康復療法、心理療法等。目前，治療卒中后SHS的常用藥物包括皮質(zhì)類固醇[11]、鈣離子拮抗劑[12]、N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑等。另外，阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物也被證實對緩解疼痛有效，對肢體康復鍛煉有益。有研究認為，卒中后急性期進行物理康復訓練對預(yù)防SHS效果顯著[13]。交感神經(jīng)封閉及切除被認為是目前治療腦卒中后SHS最有效的方法[14]。硬膜外脊髓刺激療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、周圍神經(jīng)刺激、深部腦刺激等刺激療法也有一定療效，但對操作技術(shù)要求較高。對于頑固性疼痛，還可通過硬膜外給予可樂定、氯胺酮鎮(zhèn)靜，或鞘內(nèi)注射巴氯芬減輕肌張力，但鞘內(nèi)給藥缺乏大樣本的臨床研究，尚待進一步評估。同時，積極的物理治療以及康復運動訓練對SHS亦有顯著的治療作用。

表3 2組生存質(zhì)量情況比較(±s) 分

表3 2組生存質(zhì)量情況比較(±s) 分

與對照組治療后比較，①P＜0.05，②P＜0.01

項目生理功能(PF)生理職能(RP)身體疼痛(BP)總體健康(GH)活力(V T)社會功能(SF)情感職能(RE)精神健康(M H)總分治療前 治療后治療組 對照組 治療組 對照組66.33±18.47 32.23±30.13 67.55±11.22 50.37±10.48 41.37±24.27 50.37±11.20 72.11±11.47 78.34±11.07 88.24±18.17 65.10±20.34 32.47±40.20 68.44±12.00 51.22±12.33 42.66±20.66 57.37±10.57 72.88±11.27 72.34±10.37 86.13±10.39 68.75±20.32 47.08±35.52 68.77±18.22 63.74±10.37②55.47±26.47①52.32±10.89 74.22±13.37 79.31±11.88 93.07±8.77①69.44±25.07 35.71±41.34 68.44±13.66 52.88±12.99 41.27±29.54 57.51±10.00 73.30±11.37 78.41±14.88 87.65±11.27

SHS屬中醫(yī)學痿證、痹證范疇。中醫(yī)學認為，中風后SHS以卒中后癱瘓肢體局部肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利、偏廢、萎縮為特征，其癥狀與中醫(yī)學痹證、痿證相似，但病因病機皆有所不同。中風病病機以肝腎陰虛、氣血不足為本，風、痰(痰熱、痰濕)、熱、瘀為標；中風后恢復期患者因正氣未復而邪氣獨留，氣血不能流通，津液不能周行而變生痰濁、瘀血之有形之邪阻于脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯失養(yǎng)致肢體偏廢，氣血凝滯，血脈受阻，樞機不利，不通則痛，血不利則為水，水性趨下，泛溢肌膚而致浮腫。中醫(yī)治療本病方法多樣，常在康復訓練的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的辨證分型給予不同的中藥進行內(nèi)服，根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)結(jié)合予以中藥熏洗、針刺療法、推拿按摩、貼敷療法、拔罐、氣功等多種療法相結(jié)合的綜合治療方式?？偟膩碚f，中醫(yī)學多種治療方法對改善中風后SHS患者肢體不適、提高患者的生活質(zhì)量具有重要的作用。臨床實踐證明，中醫(yī)學的多種治療方法更易被患者接受，且療效顯著。

然而，對卒中后SHS的認識尚有一些問題待解決，如缺乏大規(guī)模隨機臨床試驗研究，而對基礎(chǔ)研究及治療機制研究尚少，加上本病診斷標準不統(tǒng)一，導致許多研究結(jié)果缺少可比性。中醫(yī)學在治療中風后SHS方面雖然方法多樣，但多以針、藥，或二者相結(jié)合為主；臨床中醫(yī)師亦多根據(jù)自己的經(jīng)驗進行施治，療效亦參差不齊，臨床缺乏統(tǒng)一治療規(guī)范。因此，尋找一種能真正有效減輕患者痛苦且毒副作用小的治療方法，是該研究領(lǐng)域亟待解決的重要問題之一。中醫(yī)藥由于其外治內(nèi)調(diào)、整體與局部相結(jié)合治療、副作用小、療效確切等優(yōu)勢，受到了更多SHS患者的歡迎。因此，對中醫(yī)藥治療本病進行更深入的研究和探討，以便更好地滿足患者的需求，具有重要的現(xiàn)實意義。

本項目在臨床實踐及前期研究基礎(chǔ)之上，進一步探索中風后SHS的中醫(yī)治療方案。實驗結(jié)果證明：為臨床探索一套療效確切、適合臨床推廣的中風后SHS中醫(yī)治療方案奠定科學的研究基礎(chǔ)；這將有利于充分發(fā)揮中醫(yī)治療該病的特色和優(yōu)勢，進一步提高該病的整體療效，提高中風患者的生活質(zhì)量。

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（責任編輯：劉淑婷）

R743.3

A

0256-7415（2016）06-0112-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.049

2016-01-10

廣州市中醫(yī)藥科技項目（20132A011046）

吳名波（1981-），男，醫(yī)學碩士，主治中醫(yī)師，研究方向：腦卒中后遺癥及并發(fā)癥的診治及康復相關(guān)研究。