林松俊

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

補(bǔ)腎活血疏肝法對(duì)肝郁腎虛血瘀型帕金森病伴抑郁臨床研究

林松俊

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

目的：觀察補(bǔ)腎活血疏肝法治療肝郁腎虛血瘀型帕金森病伴發(fā)抑郁障礙的臨床療效。方法：將60例肝郁腎虛血瘀型帕金森病抑郁患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組予補(bǔ)腎活血疏肝法配合多芭絲肼片治療；對(duì)照組予普拉克索配合多芭絲肼片治療。療程3月。觀察帕金森病綜合評(píng)分表（UPDRS）評(píng)分，精神、行為和情緒（UPDRS-Ⅰ）與日?；顒?dòng)（UPDRS-Ⅱ）評(píng)分，運(yùn)動(dòng)功能（UPDRS-Ⅲ）與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（UPDRS-Ⅳ）評(píng)分；治療前后漢密爾頓抑郁自評(píng)量表（HAMD）評(píng)分。結(jié)果：總有效率治療組90.0%，對(duì)照組73.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組治療后UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及UPDRS-Ⅳ評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后治療組UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及UPDRS-Ⅳ評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組治療后HAMD量表評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組治療后HAMD量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：補(bǔ)腎活血疏肝法治療肝郁腎虛血瘀型帕金森病伴抑郁患者臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

帕金森病；抑郁；補(bǔ)腎活血疏肝法

帕金森病(parkinsons disease，PD)已成為僅次于腦血管病的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病，抑郁是帕金森病伴發(fā)的最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)之一。PD伴抑郁的發(fā)生率很高，患病率約45%，其中嚴(yán)重抑郁的比例近50%[1]。其抑郁癥狀的出現(xiàn)甚至可以在運(yùn)動(dòng)障礙前期。抑郁可與帕金森病的運(yùn)動(dòng)障礙相互影響，彼此有相關(guān)加重的可能性。給患者的身心帶來(lái)極大的痛苦，傳統(tǒng)的治療帕金森病的藥物，有緩慢耐藥及其他一系列副作用，并且不能改善此類患者的抑郁癥狀，而抗抑郁藥物價(jià)格昂貴，有一定的副作用。本院以補(bǔ)腎活血疏肝法治療帕金森伴抑郁患者，收到較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例2014年11月—2015年3月本院腦病心理科門(mén)診及住院患者，共60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男19例，女11例；年齡50～75歲，平均(63.03±7.43)歲。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡51～74歲，平均(61.03±6.78)歲。2組年齡、性別、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《帕金森病及帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷》[2]擬定。①以中老年發(fā)病為主，病程呈緩慢進(jìn)行性；②主癥靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙和肌強(qiáng)直等4項(xiàng)主癥中至少具備2項(xiàng)，前2項(xiàng)中至少具備1項(xiàng)。癥狀不對(duì)稱；③使用左旋多巴等藥物治療有效；④無(wú)小腦體征、眼外肌麻痹、錐體系損害、體位性低血壓和肌萎縮等。抑郁診斷的標(biāo)準(zhǔn)參照DSM-IV中關(guān)于抑郁發(fā)作的定義。該標(biāo)準(zhǔn)指出患者表現(xiàn)為持續(xù)的心境低落、興趣缺乏或快感缺失至少2周，同時(shí)滿足5條其他癥狀：包括體重及食欲變化、失眠或睡眠過(guò)多、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、疲乏或精力不濟(jì)、無(wú)用感、自責(zé)或自罪、注意力不集中、猶豫不決、反復(fù)出現(xiàn)消極意念。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合帕金森病、抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床辨證為肝郁腎虛伴血瘀患者；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分≥17分；④能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的患者；⑤年齡50～80周歲；⑥同意參加臨床研究，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除特發(fā)性震顫者；②排除帕金森氏綜合征由腦血管病、腦炎、創(chuàng)傷、中毒和藥物等原因所致者；③排除多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹和正壓性腦積水等帕金森氏疊加綜合征者；④排除伴有嚴(yán)重癡呆及因構(gòu)音障礙而影響情感表達(dá)者；⑤排除伴有其他嚴(yán)重的軀體性疾病者；⑥排除伴有其他精神疾病者；⑦排除既往有精神疾病史者。

2 治療方法

常規(guī)應(yīng)用多芭絲肼片(上海羅氏制藥生產(chǎn))治療，口服，從小劑量開(kāi)始用，逐漸加量達(dá)到有效劑量。

2.1 治療組 給予補(bǔ)腎活血疏肝法，處方：葛根、川牛膝各30 g，丹參20 g，女貞子、天麻、郁金、川芎、木瓜、柴胡、香附、全蝎、遠(yuǎn)志、旱蓮草、山茱萸、知母各10 g，蜈蚣2條，甘草5 g。水煎400 mL，早晚分2次溫服。療程為3月。

2.2 對(duì)照組 給予普拉克索(德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn))，普拉克索起始劑量為0.125 mg/d，至第3周末逐漸加量至1 mg/d，分2～3次口服，并作為最低治療劑量。第4～7周為普拉克索劑量調(diào)整期，醫(yī)生根據(jù)患者癥狀緩解的情況及耐受性個(gè)體化增加普拉克索劑量，以癥狀改善并達(dá)到穩(wěn)定的需要量作為維持治療量，并持續(xù)到第12周末，最大治療量不超過(guò)4.5 mg/d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察治療前后帕金森病綜合評(píng)分表(UPDRS)評(píng)分，精神、行為和情緒(UPDRS-I)與日常活動(dòng)(UPDRS-II)評(píng)分，運(yùn)動(dòng)功能(UPDRS-III)與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(UPDRS-Ⅳ)評(píng)分；治療前后HAMD評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：UPDRS評(píng)分減少＞50%，HAMD減分率50%～75%；有效：UPDRS評(píng)分減少25%～50%，HAMD減分率25%～49%；無(wú)效：UPDRS評(píng)分減少低于25%，HAMD減分率低于25%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1?？傆行手委熃M90.0%，對(duì)照組73.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后UPDRS-I、UPDRS-II評(píng)分比較 見(jiàn)表2。2組治療后UPDRS-I、UPDRS-II評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后治療組UPDRS-I、UPDRS-II評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后UPDRS-I、UPDRS-II評(píng)分比較(±s)分

表2 2組治療前后UPDRS-I、UPDRS-II評(píng)分比較(±s)分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組別治療組對(duì)照組n UPD RS-I評(píng)分 UPD RS-II評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后30 30 2.58±1.50 2.49±1.43 1.53±0.95①②1.94±1.07①12.42±7.65 12.51±7.86 7.68±4.79①②9.41±5.88①

4．4 2組治療前后UPDRS-III、UPDRS-Ⅳ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。2組治療后UPDRS-III、UPDRS-Ⅳ評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后治療組UPDRS-III、UPDRS-Ⅳ評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后UPDRS-III、UPDRS-Ⅳ評(píng)分比較(±s)分

表3 2組治療前后UPDRS-III、UPDRS-Ⅳ評(píng)分比較(±s)分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n U PD RS-Ⅲ評(píng)分 U PD RS-Ⅳ評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后30 30 35.71±11.57 34.46±11.35 17.78±7.65①②1.18±0.75①②21.75±8.12①2.61±1.45 2.79±1.571.88±0.97①

4.5 2組治療前后HAMD量表評(píng)分比較 見(jiàn)表4。2組治療后HAMD量表評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2組治療后HAMD量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后HAMD量表評(píng)分比較(±s) 分

表4 2組治療前后HAMD量表評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 治療前 治療后30 30 21.33±3.76 20.85±3.54 9.56±1.19①②13.54±2.81①

4．6 2組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表5。2組不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 2組不良反應(yīng)比較 例

5 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，PD患病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。自20世紀(jì)60年代起，左旋多巴一直是PD最有效、最基本的治療藥物，但隨著病情發(fā)展甚至有一些病人在疾病初期即出現(xiàn)抑郁癥狀，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是持續(xù)興趣缺乏、情緒低落或者愉快感缺失，同時(shí)伴嗜睡或失眠、精力不濟(jì)、疲乏、自責(zé)自罪、自信心不足、注意力不集中、意志消極等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及正常工作。PD患者抑郁癥狀的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為導(dǎo)致PD患者抑郁癥狀的主要原因是腦中兒茶酚胺類和5-羥色胺水平降低和調(diào)整情緒的額葉-皮質(zhì)下聯(lián)接調(diào)節(jié)異常，但研究結(jié)果存在著矛盾。有研究發(fā)現(xiàn)PD伴抑郁的患者背縫神經(jīng)核細(xì)胞較非抑郁PD患者明顯減少，提示PD伴抑郁患者5-羥色胺水平異常。而最近的一項(xiàng)尸檢研究顯示PD伴抑郁患者的藍(lán)斑區(qū)、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核和黑質(zhì)致密部的神經(jīng)元比非抑郁PD患者明顯減少，這提示在PD伴抑郁患者的病理生理過(guò)程中，是兒茶酚胺而非5-羥色胺異常[3]。目前國(guó)外對(duì)此類病人較為可信的治療研究較少，有些精神病學(xué)者建議使用選擇性5羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，認(rèn)為它比SSRIs類藥物有效，且少有三環(huán)類抗抑郁藥物的不良反應(yīng)[4]。目前并沒(méi)有SNRIs類藥物治療PD伴抑郁患者的臨床試驗(yàn)，但有一個(gè)2例PD患者用SSRIs類藥物無(wú)效后換用SNRIs類藥物抑郁得到改善的報(bào)道[5]。

帕金森病伴抑郁屬中醫(yī)學(xué)顫證、郁證之合病。病機(jī)多為因肝脾腎俱虛，心失所養(yǎng)致氣機(jī)不和，血行不暢，痰瘀阻絡(luò)而并發(fā)郁病。治療上予補(bǔ)腎活血，疏肝解郁為法。本研究所用方中女貞子、旱蓮草、山茱萸滋陰補(bǔ)腎，丹參、蜈蚣、全蝎活血祛風(fēng)，柴胡、香附、郁金疏肝理氣解郁，遠(yuǎn)志安神醒腦，天麻、葛根、木瓜熄風(fēng)緩急定顫，知母涼血安神，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏補(bǔ)腎活血，疏肝解郁之效，臨床應(yīng)用時(shí)再辨證加減。

本研究顯示，總有效率治療組90.0%，對(duì)照組73.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組治療后UPDRS-I、UPDRS-II、UPDRS-III及UPDRS-Ⅳ評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后治療組UPDRS-I、UPDRS-II、UPDRS-III及UPDRS-Ⅳ評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組治療后HAMD量表評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2組治療后HAMD量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組不良反應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，補(bǔ)腎活血疏肝法可以改善患者的運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀，還可以有效緩解患者抑郁的情緒提高了他們的生活質(zhì)量，值得今后在臨床工作中廣泛應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：馬力）

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0256-7415（2016）06-0015-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.007

2016-02-18

林松俊（1969-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治。