李建功，繆燦銘

廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400

益氣化瘀方對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死術(shù)后氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的臨床觀察

李建功，繆燦銘

廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400

目的：探討益氣化瘀方對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）急性心肌梗死（AMI）術(shù)后患者氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響。方法：選取急診PCI術(shù)后的AMI患者100例，隨機分為2組各50例，2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)上予口服益氣化瘀方湯劑。于治療前后測定血清過氧化物歧化酶（SOD），丙二醛（MDA）及高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的水平。結(jié)果：總有效率治療組為94.0%，對照組為90.0%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。顯效率治療組為74.0%，對照組為62.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后1、2、4周，2組MDA、SOD水平均較治療前升高，hs-CRP水平降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且治療2、4周時治療組上指標改善較對照組更顯著（P＜0.05）。結(jié)論：益氣化瘀湯能顯著提高PCI術(shù)后患者血清SOD、MDA水平，降低hs-CRP水平，臨床療效肯定。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；益氣化瘀方；氧化應(yīng)急；炎癥反應(yīng)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的推廣和應(yīng)用，使大部分急性心肌梗死時缺血的心肌將重新得到血液灌注，但在實驗和臨床中發(fā)現(xiàn)在一定的條件下PCI不僅未取得預(yù)期療效，反而使原來缺血的組織出現(xiàn)更為嚴重的損傷，心肌得到再灌注的同時也伴隨發(fā)生一系列的心臟和血管不良事件，如心律失常、心肌收縮功能障礙、無復(fù)流等影響心肌缺血預(yù)后的事件[1]。并且不僅是在PCI術(shù)后，在內(nèi)科保守溶栓及外科搭橋手術(shù)均發(fā)現(xiàn)致死性再灌注損傷、心肌頓抑及再灌注心律失常等缺血再灌注損傷臨床表現(xiàn)[2]。益氣化瘀方由具有嶺南特色的中藥五爪龍、土鱉蟲等組成，具有益氣活血化瘀、行痹通陽止痛功能，主要用于冠心病及心梗等缺血性心臟疾病的治療及預(yù)防。本研究旨在觀察該方對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急性心肌梗死患者的缺血再灌注損傷的臨床作用，從而為中藥防治缺血再灌注損傷的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 臨床資料

選擇2014年1月—2015年1月在中山市中醫(yī)院綠色通道進行急診PCI的AMI患者100例，所有入選患者均符合《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[3]和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]的標準，所有對象均排除近期內(nèi)有嚴重心力衰竭、重癥感染、凝血功能嚴重異常、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能異常、精神疾病、惡性腫瘤等。2組患者均不服用其它中藥及中成藥。將所有患者隨機分成2組各50例。對照組男24例，女26例；年齡41～76歲，平均(67.8±9.2)歲。治療組男22例，女28例；年齡39～78歲，平均(69.3±9.7)歲。所有患者均簽署知情同意書，2組患者在年齡、性別、病程、心功能分級及并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 阿斯匹林(拜阿斯匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)口服，PCI術(shù)前300 mg，術(shù)后100 mg，每天1次；硫酸氯吡格雷片(波立維，杭州賽諾菲制藥公司)口服，術(shù)前300 mg，術(shù)后75 mg，每天1次；術(shù)后均給予低分子肝素鈣[速碧林，葛蘭素史克(中國)投資有限公司]0.4 mL皮下注射，1次/12 h，連續(xù)5天；阿托伐他汀鈣(立普

妥，輝瑞制藥有限公司)20 mg，睡前服；培多普利[雅施達，施維雅(天津)制藥有限公司]4 mg，每天早晨1次口服；倍他樂克(酒石酸美托洛爾，阿斯利康制藥有限公司)口服，每次25 mg，每天2次。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上服用益氣化瘀方。處方：三七、土鱉、紅景天各10 g，丹參20 g，仙鶴草、五爪龍各15 g。由本院煎藥室統(tǒng)一煎煮成200 mL藥液，真空包裝200 mL/袋，每天1袋。

2組療程均為4周。

3 觀察項目與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察項目 ①分別于治療前及治療后1、2、4周檢測高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)。②療程結(jié)束后評價臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間或硝酸甘油用量減少80%以上，靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間或硝酸甘油用量減少50%以上，靜息心電圖ST段回升≥0.5 mm，但未正常，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間或硝酸甘油用量減少＜50%，靜息心電圖無改善；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時間延長，靜息心電圖ST段繼續(xù)下降，倒置T波加深或由直立變平坦或倒置。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行手委熃M為94.0%，對照組為90.0%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。顯效率治療組為74.0%，對照組為62.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后MDA水平比較 見表2。治療1、2、4周，2組MDA水平均較治療前升高(P＜0.05)；且治療2、4周時治療組MDA升高較對照組更顯著(P＜0.05)。

表2 2組治療前后MDA水平比較(±s) μmol/L

表2 2組治療前后MDA水平比較(±s) μmol/L

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時間比較，②P＜0.05

組別對照組治療組n 50 50治療前10.3±2.3 10.5±2.6治療1周14.1±3.8①14.9±4.1①治療2周14.5±3.9①18.4±4.9①②治療4周15.1±4.2①19.6±5.1①②

4.4 2組治療前后SOD水平比較 見表3。治療1、2、4周，2組SOD水平均較治療前升高(P＜0.05)；且治療2、4周時治療組SOD升高較對照組更顯著(P＜0.05)。

表3 2組治療前后SOD水平比較(±s) U/L

表3 2組治療前后SOD水平比較(±s) U/L

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時間比較，②P＜0.05

組別對照組治療組n 治療前 治療2周 治療4周50 50 170.3±32.3 174.6±33.6治療1周204.1±39.8①208.9±40.1①213.5±43.9①248.4±47.1①②215.1±44.2①253.6±47.1①②

4.5 2組治療前后hs-CRP水平比較 見表4。治療1、2、4周，2組hs-CRP水平均較治療前降低(P＜0.05)；且治療2、4周時治療組hs-CRP降低較對照組更顯著(P＜0.05)。

表4 2組治療前后hs-CRP水平比較(±s) mg/L

表4 2組治療前后hs-CRP水平比較(±s) mg/L

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時間比較，②P＜0.05

組別對照組治療組n 50 50治療前35.3±8.3 35.5±8.6治療1周28.5±6.4①27.7±6.3①治療2周24.1±5.8①19.2±4.1①②治療4周23.1±5.2①16.4±3.2①②

5 討論

缺血再灌注損傷機制尚未完全明確，國外研究表明研究表明氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、鈣超載、中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞、細胞黏附分子與細胞凋亡及心肌纖維能量代謝障礙等過程均可能參與心肌缺血再灌注損傷[4]。在這其中，氧化應(yīng)激和炎癥是內(nèi)皮損傷與動脈粥樣硬化的最重要誘因之一[5]。氧自由基在細胞中的水平較低，這對于維持細胞穩(wěn)定性、有絲分裂、分化等基本過程極為重要。然而，心肌缺血再灌注時可產(chǎn)生大量的氧自由基，高水平的氧自由基可引發(fā)鏈式脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，損傷細胞膜、細胞器乃至細胞核酸，從而引起細胞能量產(chǎn)生異常和離子穩(wěn)態(tài)失衡，造成細胞損傷。而且過量的氧自由基還可直接導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能下降，促進血管炎癥與凝血反應(yīng)以及內(nèi)皮細胞凋亡等。因此抗氧化是心肌缺血/再灌注損傷防治的關(guān)鍵機制[6]。血漿SOD和MDA是體內(nèi)重要的抗氧化酶類，也是氧自由基的天然清除劑，能將體內(nèi)氧化反應(yīng)過程中產(chǎn)生的過氧化氫(H2O2)還原為H2O，防止氧自由基和H2O2對機體組織細胞的損害，其活性測定可代表機體氧自由基清除與抗氧化能力[7]。除了氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷外，炎癥反應(yīng)在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中也具有重要的樞紐性作用。炎癥可導(dǎo)致血管周圍局部的中性粒細胞與單核細胞浸潤，并促進脂質(zhì)沉積和血管斑塊破裂。CRP是機體對炎癥、組織損傷、感染等反應(yīng)而產(chǎn)生的急性期反應(yīng)蛋白，CRP在許多心血管疾病中升高，是心血管疾病的危險因子[8]。而hs-CRP較CRP更能靈敏地反應(yīng)機體炎癥及感染情況，其大量產(chǎn)生可引起血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致心肌缺血，其水平的升高與心血管危險性呈正相關(guān)。有報道稱hs-CRP可直接導(dǎo)致血管及內(nèi)皮細胞的促炎癥狀態(tài)，也是反映冠脈斑塊是否穩(wěn)定的一個敏感而可靠的指標，被公認是新的冠心病獨立危險因素[9]。

急診PCI治療結(jié)合術(shù)后擴冠、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等治療是目前救治AMI患者最有效的方法，但仍有約11%～30%AMI患者PCI治療術(shù)后效果不滿意[10]，因為發(fā)生缺血再灌注損傷從而嚴重影響手術(shù)成功率和患者的預(yù)后。如何迅速、完全地恢復(fù)心肌組織灌注一直是困擾心血管介入的難題。急診PCI雖然能有效開通血管，但亦可能更促發(fā)炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激，而且在上文中提到缺血再灌注損傷涉及多個病理過程，并不是某一唯一因素引起。臨床中，筆者考慮AMI屬中醫(yī)學胸痹范疇，急診PCI術(shù)后發(fā)生的缺血再灌注現(xiàn)象，將其辨證為瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，治療應(yīng)益氣活血化瘀通絡(luò)。益氣化瘀方方中五爪龍健脾益氣；紅景天益氣扶正，以助化生之源；土鱉、三七、丹參活血通絡(luò)；仙鶴草斂氣活血通絡(luò)。全方合用，可達益氣活血化瘀、行宜痹通陽止痛之功。

研究結(jié)果表明，益氣化瘀湯能顯著提高PCI術(shù)后患者的血清SOD和MDA水平，通過清除氧自由基、對抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)來減輕心肌缺血/再灌注損傷。益氣化瘀湯還能顯著降低PCI術(shù)后患者的血清hs-CRP水平，通過減輕炎癥和組織損傷來減輕心肌缺血/再灌注損傷。隨著分子生物學技術(shù)、基因組學、蛋白組學等技術(shù)的發(fā)展，以益氣化瘀湯防治心肌缺血/再灌注損傷機制的研究將進一步深入，從而為其應(yīng)用于臨床提供更好的依據(jù)。

[1]劉永國．心肌缺血/再灌注損傷的機制研究進展[J]．醫(yī)學綜述，2010，16(21)：3267-3269．

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[3]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心．中國心血管病報告2012[M]．北京：中國大百科全書出版社，2013：1-10.

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（責任編輯：馮天保）

Clinical Observation on the Yiqi Huayu Fang on Oxidative Stress and Inflammatory Reaction of Acute Myocardial Infarction Patients after Operation of Percutaneous Coronary Intervention

LI Jiangong，MIU Canming

Objective：To discuss the effect of Yiqi Huayu fang on the oxidative stress and inflammatory reaction of patients of acute myocardial infarction(AMI)after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods：One-hundred AMI patients after PCIwere chosen and divided into 2 groups with 50 cases in each group.Patients in two groups were allgiven the normal western medicine treatment.While the patients in the treatment group was treated orally with Yiqi Huayu fang based on the normal western medicine treatment.Measure the level of malondialdehyde(MDA)，Superoxide dismutase(SOD)and high-sensitivity C-reactive Protein(hs-CRP)in serum before and after treatment.Results：The total effective rate in the treatment group was 94.0%and that in the control group was 90.0%，the differences being not statistically significant(P＞0.05).The effective rate was 74.0%in the treatment group and was 62.0%in the control group，the difference being significance(P＜0.05).After one-week，two-week and four-week of treatment，the levels of MDA and SOD were all increased(P＜0.05 compared with before treatment).And at the treatment of two-week and four-week，the indicators in the treatment group were improved more significantly than those in the control group(P＜0.05).Conclusion：Yiqi Huayu fang can noticeably improve the serum levels of SOD and MDAof patient after operation and reduce the levelof hs-CRP.The clinicaleffect is positive.

Acute myocardial infarction(AMI)；Urgent percutaneous coronary intervention(PCI)；Yiqi Huayu fang；Oxidative Stress；Inflammatory Reaction

R542.2+2

A

0256-7415（2016）06-0004-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.002

2015-12-27

李建功（1979-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治心血管疾病。