劉建平

引 言

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的加大投入，各級醫(yī)院的新改擴(kuò)建工程逐漸增多，建設(shè)要求不斷提高，如何搞好醫(yī)院的各類新改擴(kuò)建工程，是擺在醫(yī)院管理者面前的一項(xiàng)重要課題。根據(jù)醫(yī)院建筑的主要特性，以下幾個管理環(huán)節(jié)是必須要重點(diǎn)把握的。

一、項(xiàng)目論證

無論是新建還是改擴(kuò)建工程項(xiàng)目，前期論證都是至關(guān)重要的，是搞好新改擴(kuò)建工程項(xiàng)目的必要前提。一是要科學(xué)測算發(fā)展需求。要根據(jù)醫(yī)院所承擔(dān)的使命任務(wù)和發(fā)展規(guī)劃，認(rèn)真評估現(xiàn)有建筑的功能，在此基礎(chǔ)上系統(tǒng)測算建設(shè)規(guī)模，做到既留有發(fā)展余地，又不盲目建設(shè)。二是要綜合論證拆建方案。由于醫(yī)院建筑功能的特殊性，除了選址新建或重建項(xiàng)目外，一般在原址進(jìn)行的改擴(kuò)建工程項(xiàng)目，均是邊營運(yùn)邊建設(shè)，大拆大建必然會影響醫(yī)療工作的正常開展，因此權(quán)衡利弊、綜合論證，優(yōu)化拆建方案十分關(guān)鍵。既要考慮長遠(yuǎn)，也要兼顧眼前，應(yīng)集思廣益，通過科學(xué)的評估，選擇平穩(wěn)可靠，綜合利用，能夠順利過渡的方案。三是要合理確定投資方向。任何一個新改擴(kuò)建項(xiàng)目，投資都是有限的，經(jīng)費(fèi)的籌措也是不容易的，如何把有限的經(jīng)費(fèi)用好，發(fā)揮投資的最大效益，先建什么，后建什么，哪個功能用房急需改善，哪個功能用房必須調(diào)整，哪個醫(yī)療項(xiàng)目是醫(yī)院的特色和支柱，哪個項(xiàng)目可以利用現(xiàn)有用房調(diào)整改造，哪個項(xiàng)目必須新建或擴(kuò)建，都應(yīng)做廣泛的調(diào)研和分析，切實(shí)把錢用到刀刃上。四是要周密考慮實(shí)施計劃。有了初步的建設(shè)規(guī)模和方案，還必須有詳盡的實(shí)施計劃，包括現(xiàn)有功能用房如何調(diào)整，建設(shè)周期如何確定，過渡期間采取什么臨時措施，都應(yīng)有比較系統(tǒng)的籌劃和嚴(yán)密的實(shí)施計劃，確保安全可靠的進(jìn)行日常醫(yī)療工作的同時，嚴(yán)密有序的展開改擴(kuò)建工程。

二、規(guī)劃設(shè)計

新建一所醫(yī)院需要進(jìn)行全面的規(guī)劃設(shè)計是不言而喻的，現(xiàn)有醫(yī)院進(jìn)行改擴(kuò)建工程也必須進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)劃設(shè)計，應(yīng)該說規(guī)劃設(shè)計是所有醫(yī)院新改擴(kuò)建工程的基礎(chǔ)性工作，也是必不可少的一步。規(guī)劃設(shè)計應(yīng)遵循以下原則：第一，全面系統(tǒng)規(guī)劃。在進(jìn)行改擴(kuò)建規(guī)劃時，應(yīng)盡量整合已有建筑，使之融為一體，避免全部推倒重來，勞命傷財。同時，為了避免見縫插針式的建設(shè)，確保醫(yī)院建筑的整體布局合理，改擴(kuò)建工程與整體新建工程一樣，各種功能建筑都應(yīng)處于相對合理的位置，并相互銜接緊密，每一項(xiàng)改擴(kuò)建工程都應(yīng)該是整體規(guī)劃中的一部分，已經(jīng)確定的規(guī)劃可以根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展不斷優(yōu)化，而不應(yīng)隨著領(lǐng)導(dǎo)的更替而隨意改變。第二，功能配套實(shí)用。在進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計時，要本著建為用的原則，把功能配套放在重要位置?？梢苑植綄?shí)施，但必須一次規(guī)劃，防止顧此失彼，特別是水電氣暖等基本保障設(shè)施以及必要的醫(yī)療輔助設(shè)施，最好是集中設(shè)置，并留有擴(kuò)容余地。第三，建筑造型簡潔。醫(yī)療建筑首要的是突出其功能性，建筑造型應(yīng)力求簡潔，特別是在做改擴(kuò)建工程規(guī)劃設(shè)計時，為了有效地把不同時期的建筑融為一體，簡潔造型是最可靠的方法之一，應(yīng)避免一棟建筑一個風(fēng)格，既不顧前也不顧后，這樣就很難體現(xiàn)一個醫(yī)院的整體建筑文化。不過講求造型簡潔，并不是不要醫(yī)療建筑的個性，總體的理念是既要融入城市整體大環(huán)境，又要追求鮮明的個性特征，力求成為一個顯著的醫(yī)院地標(biāo)。第四，交通組織合理。醫(yī)院的交通組織是公共建筑當(dāng)中最為復(fù)雜的，應(yīng)在確保醫(yī)患分流，潔污分流的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合新老建筑的實(shí)際情況，充分發(fā)揮水平交通、垂直交通、地下交通、地面交通等各種交通形式的優(yōu)勢，按照安全、便捷、高效的原則，精心組織，整體優(yōu)化，形成一個可靠的交通網(wǎng)絡(luò)。第五，整體環(huán)境優(yōu)雅。隨著時代的發(fā)展和管理者理念的更新，傳統(tǒng)意義上的那種單一的醫(yī)院環(huán)境已經(jīng)被豐富多彩的宜人環(huán)境所取代?，F(xiàn)代醫(yī)院的環(huán)境應(yīng)充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，形成一個開放的人文環(huán)境，營造一個具有親和力的就醫(yī)康復(fù)場所。在規(guī)劃設(shè)計上就應(yīng)該使建筑和園林相互交映，渾然天成。第六，經(jīng)費(fèi)投入適當(dāng)。實(shí)踐證明，醫(yī)療建筑并非投入越多效果越好，因地之宜、因財力而宜，因?qū)？铺攸c(diǎn)而宜，才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，特別是在建筑結(jié)構(gòu)形式，建筑空間的選擇上，不僅要考慮與環(huán)境的協(xié)調(diào)，更要考慮經(jīng)費(fèi)投入和運(yùn)營成本，不能單純模仿，必須注重經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

三、規(guī)劃報批

任何一個醫(yī)院的新改擴(kuò)建工程都應(yīng)符合當(dāng)?shù)氐某鞘幸?guī)劃總體要求，并經(jīng)報批取得規(guī)劃許可證后才能開工建設(shè)，報批過程中應(yīng)做好三個方面的工作。一是精心編制規(guī)劃方案。無論是新建還是改擴(kuò)建規(guī)劃方案都應(yīng)該是整體編報，建筑控高、容積率、綠化率等指標(biāo)必須滿足所在區(qū)域的控制要求，水電氣暖等基礎(chǔ)設(shè)施的引入也要有明確的規(guī)劃意見。二是詳盡溝通規(guī)劃意圖。為了取得地方規(guī)劃部門的支持，有的單位在做規(guī)劃設(shè)計方案過程中就請規(guī)劃部門的有關(guān)人員參與，這是非常有效的溝通途徑和辦法。如果規(guī)劃部門沒有提前參與，在初步方案形成后，應(yīng)與規(guī)劃部門進(jìn)行全方位的溝通協(xié)調(diào)，包括規(guī)劃的設(shè)想、目的、做法以及實(shí)施步驟等，使之理解和認(rèn)可。三是認(rèn)真聽取各方意見。一個建設(shè)項(xiàng)目的付諸實(shí)施，除了規(guī)劃部門監(jiān)管外，還涉及地方政府的許多相關(guān)機(jī)構(gòu)，如建設(shè)、交通、環(huán)保、人防、綠化、消防等主管部門，都應(yīng)按照相關(guān)部門的要求，系統(tǒng)調(diào)整完善規(guī)劃方案，為順利審批奠定基礎(chǔ)。

四、擴(kuò)初設(shè)計

規(guī)劃設(shè)計方案批準(zhǔn)后，準(zhǔn)備實(shí)施建設(shè)的項(xiàng)目工程即可進(jìn)入擴(kuò)大初步設(shè)計階段，擴(kuò)初設(shè)計應(yīng)在規(guī)劃設(shè)計方案框架內(nèi)進(jìn)行，這個工作雖然是由委托的設(shè)計單位來完成，但醫(yī)院管理者必須全程參與，具體方案也應(yīng)有醫(yī)院來主導(dǎo)，只有這樣，所建項(xiàng)目才能符合醫(yī)院的意圖和要求，這一階段的工作尤為重要。一是全面深化功能布局。根據(jù)單項(xiàng)工程建設(shè)規(guī)模和功能安排，各功能的特點(diǎn)和要求，各功能相互之間的關(guān)系，結(jié)合醫(yī)院的運(yùn)行管理模式，深入探討，選擇最優(yōu)化，最合理化的布局。一般的原則是在同一建筑物內(nèi)，應(yīng)門急診在下，住院在上，醫(yī)技緊鄰門急診，同時方便住院患者檢查，保障功能既相對獨(dú)立，又方便對各類患者及正常醫(yī)療工作實(shí)施有效服務(wù)。二是科學(xué)安排醫(yī)療流程。流程的安排離不開功能的設(shè)置，雖然一些先進(jìn)的管理手段可以有效優(yōu)化醫(yī)療流程，但最為直接可靠的辦法還是在進(jìn)行功能布局的同時，安排好基本的醫(yī)療流程，流程的安排要確?；颊叩谝唬怀鋈诵曰?，首先要考慮醫(yī)療安全，其次是便捷高效。三是合理選擇配套功能。醫(yī)療建筑的配套項(xiàng)目比一般建筑要復(fù)雜得多，除了水電氣暖等基本項(xiàng)目外，還有醫(yī)院信息、物流傳輸、醫(yī)用氣體、醫(yī)護(hù)對講等專門系統(tǒng)，特別是近年來有很多新技術(shù)新設(shè)備在不斷推廣應(yīng)用，如樓宇自控、污物收集、飲用水、消毒水系統(tǒng)等等。應(yīng)認(rèn)真分析各個專業(yè)系統(tǒng)的具體功用和投資效益，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際合理選擇，避免盲目使用，造成資源和資金浪費(fèi)。四是優(yōu)先采用節(jié)能環(huán)保設(shè)計。醫(yī)院的高耗能眾所周知，為了應(yīng)對全球氣候變暖，也為了節(jié)約運(yùn)行成本，國家正在倡導(dǎo)綠色醫(yī)院建設(shè)。目前，在醫(yī)院建筑領(lǐng)域有很多成熟的節(jié)能環(huán)保設(shè)施設(shè)備、專用建材、技術(shù)措施。應(yīng)廣泛調(diào)研、系統(tǒng)考察、盡量采用，特別是資源的再生利用和清潔能源的引用。五是及時把握工程概算經(jīng)費(fèi)。為了控制工程投資，在委托設(shè)計時一般都要明確限額設(shè)計，初步設(shè)計概算不應(yīng)超過投資估算，如超出限額應(yīng)及時對方案進(jìn)行必要調(diào)整。這個環(huán)節(jié)控制好了，建設(shè)過程中不出現(xiàn)大的變更，工程總投資也就控制住了。

五、施工圖設(shè)計

施工圖設(shè)計應(yīng)在擴(kuò)大初步設(shè)計方案審查確定后進(jìn)行。施工圖是工程施工的全部依據(jù)，施工圖的優(yōu)劣直接關(guān)系到建設(shè)項(xiàng)目的效果和經(jīng)費(fèi)的有效控制，這一階段也同樣離不開醫(yī)院的密切配合。一要給予相應(yīng)的設(shè)計時限。施工圖設(shè)計伴隨著大量結(jié)構(gòu)計算和各專業(yè)的相互配合，不僅需要強(qiáng)有力的專業(yè)設(shè)計班子作支撐，而且也必須要有充分的時間作保障，具體的完成時限應(yīng)與設(shè)計單位研究商定，盡量避免邊設(shè)計邊施工，那會給后續(xù)工程帶來許多的不確定性。二要全程監(jiān)控施工圖質(zhì)量。設(shè)計單位在進(jìn)行施工圖設(shè)計時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范。大宗設(shè)備、建材的應(yīng)用應(yīng)與設(shè)計單位一起論證，重要部位的施工做法應(yīng)反復(fù)比較，優(yōu)中選優(yōu)，事關(guān)醫(yī)療使用功能方面的一些特殊需求應(yīng)征求相關(guān)醫(yī)療科室意見，形成共識。三要盡量減少功能調(diào)整變更。工程設(shè)計方案的調(diào)整、完善、優(yōu)化應(yīng)力求在擴(kuò)大初步設(shè)計階段確定，施工圖設(shè)計階段再作變更，不僅要延長設(shè)計時間，更是牽一發(fā)動千鈞，結(jié)構(gòu)、建筑、水電氣暖等各專業(yè)相互穿插，若有調(diào)整各專業(yè)都要更變。當(dāng)然，個別必須調(diào)整的內(nèi)容，也要本著實(shí)事求是的原則，果斷決策。四要同步完成工程經(jīng)費(fèi)預(yù)算。預(yù)算是工程招標(biāo)、施工、結(jié)算控制的重要依據(jù)，一般情況下，預(yù)算不應(yīng)超出概算。預(yù)算也是一項(xiàng)專業(yè)性及強(qiáng)的工作，必須委托專門的單位或部門編制。

六、工程招標(biāo)

各級政府機(jī)關(guān)對工程招標(biāo)都有明確的要求，對招標(biāo)組織程序也有具體的規(guī)定。作為醫(yī)院管理者，在招標(biāo)過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注與工程質(zhì)量和造價密切相關(guān)的幾個問題。一是選擇技術(shù)力量強(qiáng)的總包隊伍。有實(shí)力的施工隊伍不僅管理規(guī)范，而且質(zhì)量有保證，可以省去醫(yī)院管理者大量的精力，在選擇招標(biāo)入圍隊伍時，一定要對其資質(zhì)、業(yè)績、信譽(yù)等進(jìn)行全方位考察，采取有效措施防止掛靠隊伍等不正規(guī)施工企業(yè)入選。二是制定嚴(yán)格的投資控制措施。招標(biāo)不僅是招施工隊伍，同時還要通過招標(biāo)達(dá)到控制或降低工程投資的目的，在招標(biāo)過程中，應(yīng)重點(diǎn)明確控制經(jīng)費(fèi)的各項(xiàng)措施和要求，防止中標(biāo)進(jìn)場后出現(xiàn)大的經(jīng)費(fèi)調(diào)整。三是選擇專業(yè)隊伍分包專項(xiàng)工程。醫(yī)療建筑專項(xiàng)工程多投資數(shù)量大，技術(shù)要求復(fù)雜，施工質(zhì)量達(dá)不到規(guī)定要求會直接影響日后的使用，尤其是專業(yè)性很強(qiáng)的設(shè)施設(shè)備，必須要選擇專業(yè)廠家或?qū)I(yè)隊伍承攬安裝施工，確保安全運(yùn)行和正常使用。四是簽訂嚴(yán)密的工程施工合同。各項(xiàng)招標(biāo)最終都要落到簽訂合同上，簽訂工程合同是整個工程建設(shè)管理的核心環(huán)節(jié)之一。經(jīng)費(fèi)控制、工期、付款方式、洽商變更、技術(shù)服務(wù)等關(guān)鍵事項(xiàng)都必須一一寫進(jìn)合同，每一條款都必須嚴(yán)密，不留有任何余地。

七、工程監(jiān)管

施工隊伍進(jìn)場，繁重的工程監(jiān)管就開始了，工程監(jiān)管涉及工程建設(shè)的全方位，全過程。想要有效實(shí)施工程監(jiān)管，關(guān)鍵是要抓住施工管理的重中之重。一要組建一個精干的現(xiàn)場監(jiān)管協(xié)調(diào)小組?，F(xiàn)場監(jiān)管是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，必須要有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員來管理，比較大的工程建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場應(yīng)配備結(jié)構(gòu)、建筑、強(qiáng)弱電、給排水、暖通空調(diào)等專業(yè)的工程技術(shù)人員，重要工序跟班作業(yè)，重點(diǎn)事項(xiàng)及時協(xié)調(diào)，重大問題及時解決。二要選擇可靠的工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)。工程監(jiān)理是建設(shè)單位聘用的依法進(jìn)行施工現(xiàn)場管理的專門機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場的計劃安排，設(shè)備材料的進(jìn)場驗(yàn)收，操作規(guī)程的現(xiàn)場督查，施工安全有效管控，工程量、工程變更的審核確認(rèn)，結(jié)算的初步審查等等都是監(jiān)理應(yīng)履行的職責(zé)，選擇了一個負(fù)責(zé)任的監(jiān)理機(jī)構(gòu)，可以減輕醫(yī)院管理者大量的日常管理事務(wù)。三要落實(shí)有效的現(xiàn)場質(zhì)量監(jiān)督。工程質(zhì)量監(jiān)督是醫(yī)院上級工程主管部門實(shí)施業(yè)務(wù)管理行為。醫(yī)院作為建設(shè)單位要積極配合這項(xiàng)工作的現(xiàn)場落實(shí)，各道工序，各個單項(xiàng)工程特別是隱蔽工程完成后，要及時協(xié)調(diào)質(zhì)量監(jiān)督部門到現(xiàn)場監(jiān)督驗(yàn)收，未經(jīng)質(zhì)量監(jiān)督部門的驗(yàn)收不得進(jìn)行下一道工序的施工。四要制定嚴(yán)密的工程進(jìn)度計劃安排。早竣工早出效益，應(yīng)在保證工程質(zhì)量的前提下，盡量縮短工期，進(jìn)度計劃的制定既要切合實(shí)際，又要緊湊科學(xué)，一方面要與施工單位進(jìn)行有效協(xié)商，另一方面要確保訂購的各項(xiàng)建筑設(shè)備按期到貸，保證各個環(huán)節(jié)有效銜接。可靠的進(jìn)度計劃能為現(xiàn)場管理提供一個有效的執(zhí)行依據(jù)。五要科學(xué)統(tǒng)籌各分項(xiàng)工程交叉作業(yè)。在工程建設(shè)過程中，總包與分包之間，土建與設(shè)備安裝之間相互穿插，相互制約，處理不到位就會影響工期，影響質(zhì)量。建設(shè)單位必須站在全局的高度科學(xué)安排，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，努力做到不窩工，不返工。充分發(fā)揮各方的積極性，保證進(jìn)度，保證質(zhì)量。六要認(rèn)真組織分項(xiàng)工程驗(yàn)收和整體驗(yàn)收。組織驗(yàn)收是確保工程質(zhì)量合格的綜合環(huán)節(jié)，所有的分項(xiàng)工程及整體工程都必須通過驗(yàn)收才能交付使用，驗(yàn)收不合格的項(xiàng)目必須進(jìn)行返工，直至復(fù)驗(yàn)合格為止。組織驗(yàn)收時，施工及管理各方必須到場，并對驗(yàn)收情況作出認(rèn)定。七要及時辦理工程經(jīng)費(fèi)審核結(jié)算。各分項(xiàng)工程竣工后即可進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的審核、審計，為了確保工程造價合理，審核審計應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定，由工程主管部門委托或授權(quán)的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，審核審計結(jié)果經(jīng)建設(shè)單位和施工單位確認(rèn)后才能作為結(jié)算依據(jù)。