孫雪蓮，劉　淵廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530001

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從中醫(yī)“腎主骨”理論出發(fā)防治骨關(guān)節(jié)炎*

孫雪蓮，劉淵△
廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530001

將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的整體觀念與現(xiàn)代生理、生物學(xué)知識(shí)相聯(lián)系，闡釋腎主骨與骨關(guān)節(jié)炎（OA）的關(guān)系，指出OA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇，該病的發(fā)病與腎臟關(guān)系尤為密切，腎虛骨衰是OA發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵；古代和現(xiàn)代醫(yī)家采用方藥治療OA時(shí)均以補(bǔ)腎法來治本；腎為先天之本，在體為骨，藏精生髓，腎的功能與作用涉及了分子-細(xì)胞-器官-整體多個(gè)層面。

骨關(guān)節(jié)炎；腎主骨；補(bǔ)腎

隨著人口老齡化，骨關(guān)節(jié)炎（Osteoar thritis，OA）已成為最常見的老年病之一，是導(dǎo)致老年人活動(dòng)能力喪失的最重要原因［1］。WHO將2010—2020年確定為“骨與關(guān)節(jié)疾病深入研究的十年”，希望能夠盡快解決這一世界難題。OA是在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的共同作用下導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨三者降解和合成失衡的一種慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾?。?］，屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇［3-4］?！澳I藏精”（《靈樞·本神》篇），“腎（精）生骨髓”“在體為骨”（《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》）等骨學(xué)理論，是前賢在長期實(shí)踐過程中總結(jié)的，是完全符合生命規(guī)律及臨床實(shí)踐的正確結(jié)論，是中醫(yī)骨學(xué)理論的基礎(chǔ)。因此，可以從中醫(yī)“腎主骨”“髓生骨”理淪出發(fā)防治OA，現(xiàn)對此思路進(jìn)行探討。

1　中醫(yī)學(xué)對腎主骨理論的認(rèn)識(shí)

腎為先天之本，藏精主骨生髓，腎中精氣的主要功能是促進(jìn)人體生長發(fā)育及生殖能力?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長極，身體盛壯……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄罢煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。”由此可見，骨的生長、發(fā)育、強(qiáng)勁、衰弱與腎精盛衰關(guān)系密切，腎-髓-骨三者之間存在內(nèi)在的生理關(guān)系。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)健有力；腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)而痿弱無力。因此，治療OA這類退行性病變要抓住補(bǔ)腎這一基本法則。

2　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎主骨理論的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，骨組織的代謝是復(fù)雜的生物學(xué)過程，受全身激素、局部因素、細(xì)胞因子等的調(diào)節(jié)［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明腎是一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究從解剖和生理功能的角度來解釋中醫(yī)腎主骨的理論，可以歸納為以下幾個(gè)方面：

2.1影響促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）的生成腎臟是生成EPO的重要場所，內(nèi)源性EPO的90%由腎遠(yuǎn)曲小管、腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)小管周圍的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。EPO可促進(jìn)原始紅細(xì)胞的增生分化成熟，促進(jìn)骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞的釋放，促進(jìn)骨髓對鐵的吸收，提高人體紅細(xì)胞的數(shù)量及其攜帶氧的能力，為骨骼的生長發(fā)育提供了必要的物質(zhì)條件，證明了“髓養(yǎng)骨”的客觀性。這點(diǎn)與中醫(yī)傳統(tǒng)理論相一致，認(rèn)為腎精可以化生血液，血液反過來滋養(yǎng)骨骼，促進(jìn)骨骼的生長、代謝［6］。

2.2影響鈣磷的代謝鈣磷是構(gòu)成骨骼的主要成分，腎臟在維持鈣磷相對穩(wěn)定和促進(jìn)鈣化方面有重要作用，腎排泄鈣磷、腎小球?yàn)V過鈣磷、腎小管對鈣磷的重吸收、腎臟分泌鈣調(diào)蛋白和骨鈣蛋白等方面都與骨代謝密切相關(guān)［7］。

2.3激活維生素D3維生素D主要來自皮膚或食物，可被肝細(xì)胞線粒體25羥化酶羥化成為25-（OH）D3，25-（OH）D3無活性，25-（OH）D3通過血液經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞線粒體的1a羥化酶羥化生成1，25-（OH）2D3，成為一種具有高度生理活性的物質(zhì)。1，25-（OH）2D3是小腸吸收鈣磷的必需物，促進(jìn)鈣鹽的沉積和骨的礦化，促進(jìn)新骨的形成［8］。

2.4影響激素的分泌現(xiàn)代研究表明［9］，下丘腦-垂體-腺體或激素系統(tǒng)是腎主骨的調(diào)節(jié)手段。腎可將垂體分泌的生長激素轉(zhuǎn)化為胰島素因子類的物質(zhì)，促進(jìn)膠原和硫酸軟骨素的合成及沉積。由性腺分泌的雌激素可直接促進(jìn)鈣的沉積，骨基質(zhì)的增多或成骨細(xì)胞的活躍及骨愈合等。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究分析，中醫(yī)的腎不單純是一個(gè)解剖學(xué)概念，它涉及到內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫、代謝等多種功能，對全身的生理功能起調(diào)節(jié)、整合的作用，特別對骨骼的生長發(fā)育、強(qiáng)壯堅(jiān)固有重要的調(diào)控作用。

3　腎虛骨衰是OA的病機(jī)關(guān)鍵

OA發(fā)病與腎臟關(guān)系尤為密切，腎虛骨衰是OA發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。老年人群是OA的高發(fā)人群，在文獻(xiàn)整理過程中，分析關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)、代謝與年齡相關(guān)的變化，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長，軟骨的退行性病變呈加重趨勢［10］。中醫(yī)認(rèn)為，人過半百，年高體衰，腎精虧虛，氣血不足，腎虛不能主骨，骨失濡養(yǎng)，導(dǎo)致膠原、硫酸軟骨素的合成減少，使細(xì)胞外基質(zhì)的降解代謝超過其合成代謝，出現(xiàn)骨軟無力，骨及軟骨發(fā)生退行性病變，這是OA發(fā)病的基礎(chǔ)。

骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇，腎為先天之本，在體為骨，藏精生髓，為作強(qiáng)之官，故OA的發(fā)病與腎藏象關(guān)系尤為密切。骨痹始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！薄端貑枴らL刺節(jié)論篇》指出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！惫潜缘闹饕Y狀為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，遇寒冷則疼痛加重；病癥表現(xiàn)主要在關(guān)節(jié)，而其本源在腎；主要病因病機(jī)為腎氣虧虛，腎精不足，腎虛引邪入內(nèi)，內(nèi)外合邪而發(fā)骨痹。正如《中藏經(jīng)》中指出：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也，腎氣內(nèi)消……而精氣日衰，精氣日衰則邪氣妄入”。強(qiáng)調(diào)了腎虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪侵襲為發(fā)病的誘因。

腎藏精，主骨生髓，腎中精氣是促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育的重要組成部分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“腎主骨。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓”，《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“其充在骨”，說明只有腎中精氣充盈，才能充養(yǎng)骨髓。隨著年齡的增長出現(xiàn)骨軟無力，骨及軟骨發(fā)生退行性病變，都與腎中精氣不足、骨髓空虛有關(guān)。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎精充足則骨髓生化有源，骨又得髓之滋養(yǎng)而堅(jiān)固有力，腎虛則骨弱髓空，不能束骨而利關(guān)節(jié)，故腎虛骨衰是OA發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵［11］。

4　補(bǔ)腎法是治療OA的重要方法

針對OA腎虛引邪入客的病機(jī)關(guān)鍵，治療OA時(shí)，當(dāng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以治本，舒筋通絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)除濕以治標(biāo)。體現(xiàn)這一方法的代表性方劑較多，比如治療痹癥常用的有效方劑獨(dú)活寄生湯，為唐代名醫(yī)孫思邈所創(chuàng)，記載于《備急千金要方》，“腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地，當(dāng)風(fēng)所得也，不時(shí)速治，喜流入腰膝，為偏枯、冷痹、緩弱疼重，若有腰痛攣腳重痹，急宜服獨(dú)活寄生湯”，全方具有祛風(fēng)除濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、益氣血、通經(jīng)絡(luò)之功效。方中首次將補(bǔ)腎方藥應(yīng)用于痹證的治療中，以獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝益腎，壯骨強(qiáng)筋；當(dāng)歸、芍藥、川芎和營養(yǎng)血；黨參、茯苓，甘草益氣扶脾；以獨(dú)活、細(xì)辛入腎經(jīng)，搜伏風(fēng)，使邪外出；肉桂心入肝腎血分而祛寒；秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)寒濕邪；各藥合用，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，可使血?dú)庾愣L(fēng)濕除，肝腎強(qiáng)而痹證愈?，F(xiàn)代藥理分析表明，獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解熱等功效，療效與水楊酸相似［12］。宋代《圣濟(jì)總錄》中載有骨痹6方，主要從腎臟虧虛進(jìn)行治療，比如鹿角膠丸、鹿茸天麻丸等，以補(bǔ)腎填精藥物為主，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)腎藥的君藥地位。

在中藥治療OA處方用藥規(guī)律的研究中，有學(xué)者檢索了1989—2006年間各類醫(yī)學(xué)期刊，獲取治療OA的方劑，并統(tǒng)計(jì)方劑不同功效類別藥物的使用頻數(shù)，發(fā)現(xiàn)治療OA的內(nèi)服方劑中以補(bǔ)益藥物為主，補(bǔ)益藥又以補(bǔ)肝益腎、溫腎助陽的藥物使用最頻［13］。可見臨床各家臨證辨證治療OA，均以補(bǔ)腎壯骨為根本，依據(jù)相關(guān)兼癥，佐以祛風(fēng)除濕、活血化瘀、溫經(jīng)通脈之法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，補(bǔ)腎法可通過促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、抑制軟骨細(xì)胞凋亡［14］、改善氧自由基的異常代謝、抑制NO合成［15］等多個(gè)環(huán)節(jié)來恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的代謝平衡。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫腎藥對于機(jī)體組織細(xì)胞和基本結(jié)構(gòu)成分具有增強(qiáng)和保護(hù)作用，補(bǔ)益肝腎可改善微循環(huán)、防止自由基過量產(chǎn)生，增強(qiáng)免疫功能，使軟骨退行性病變得到改善和修復(fù)。因此，補(bǔ)腎法是治療OA的根本方法。

腎為先天之本，藏精生髓，在體為骨，腎的功能與作用，涉及了分子-細(xì)胞-器官-整體多個(gè)層面。因此，把傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的整體觀念與現(xiàn)代系統(tǒng)生物學(xué)、生理學(xué)知識(shí)聯(lián)系起來，闡釋腎主骨與OA的關(guān)系，為中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識(shí)與治療OA提供思路。

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The Prevention and the Treatmentof Osteoarthritis Based on the Theory of TCM″Kidney Governing Bone″

SUN Xuelian，LIU Yuan△
Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，China

Osteoarthritis（OA）belongs to the category of"bone arthralgia"through illustrating the relation between kidney governing bone and OA，holism concept in traditional TCM connecting withmodern physiology and biological know ledge，OA incidence is closely related to the kidney，renal deficiency and osteoporosisare the key of OA pathogenesis；the doctors in ancientandmodern times usually treatOA by kidney tonificationmethod；kidney is the rootof theessence，presents itsessence in thebone，itcould store the essenceand produce themarrow，the function and theeffectsof the kidney involve the levelsofmolecular-cells-organs-thewhole.

osteoarthritis；kidney governing bone；kidney tonification

R684.3

A

1004-6852（2016）03-0048-03

2015-03-24

廣西自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)2013GXNSFBA019135）。

孫雪蓮（1980—），女，博士學(xué)位，講師。研究方向：骨關(guān)節(jié)病的中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)研究。

△劉淵（1980—），男，博士學(xué)位，講師。研究方向：脊柱及膝骨關(guān)節(jié)病的中醫(yī)藥防治。