陳東亞，趙宏利

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310000

預(yù)防宮腔再粘連的臨床治療方法及中醫(yī)藥研究進(jìn)展

陳東亞1，趙宏利2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000；2.杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310000

宮腔粘連；宮腔鏡下粘連分離術(shù)后；預(yù)防；中西醫(yī)結(jié)合療法

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)，是由于子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化，宮腔部分或全部閉塞，常表現(xiàn)為月經(jīng)減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、周期性腹痛，或?qū)е路磸?fù)流產(chǎn)、不孕以及前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連或植入等產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴(yán)重影響育齡期女性患者的身心健康及生育能力。宮腔鏡下粘連分解術(shù)是解除宮腔粘連、恢復(fù)宮腔形態(tài)最有效的方法。據(jù)報(bào)道，IUA復(fù)發(fā)率3%～23%，重度宮腔粘連復(fù)發(fā)率20%～62%。臨床上，有多種預(yù)防再粘的方法，包括雌孕激素周期治療、水囊放置術(shù)等藥物、非藥物手段，中醫(yī)學(xué)對(duì)預(yù)防再粘有較好的療效，筆者就目前預(yù)防宮腔粘連的中西醫(yī)臨床治療手段進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 西醫(yī)臨床治療手段

1.1 物理屏障預(yù)防復(fù)粘 內(nèi)節(jié)育器是目前臨床最常用的宮腔鏡下粘連分離術(shù)后預(yù)防宮腔復(fù)粘的方法，常用有T型環(huán)、Lippes環(huán)等。但其形狀固定，不能適合不同類(lèi)型的宮腔，且有易引起感染、環(huán)脫落、嵌頓、粘連等風(fēng)險(xiǎn)。Foley導(dǎo)尿式球囊、三角子宮球囊支架通過(guò)機(jī)械分離宮腔，減少粘連機(jī)會(huì)。而三角子宮球囊更符合宮腔形態(tài)。但球囊放置后其尾部導(dǎo)管與體外相通，不可長(zhǎng)久放置，以免感染；另外，臨床患者對(duì)放置球囊感不適明顯，不可久放。

1.2 生物屏障預(yù)防復(fù)粘 透明質(zhì)酸、幾丁糖、羊膜是臨床使用的材料。透明質(zhì)酸利用其高黏稠度和粘附性，在宮腔表面附著，覆蓋創(chuàng)口，減少宮腔鏡術(shù)后創(chuàng)口間接觸而引起的粘連。醫(yī)用幾丁糖具有抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的生物特性，從而促進(jìn)組織生理性修復(fù)，抑制疤痕形成，減少組織粘連，還可局部止血及抑制血纖維蛋白束形成，從而減少了因血腫機(jī)化而造成的組織粘連，結(jié)合其有潤(rùn)滑作用及生物屏障作用，能有效阻止粘連發(fā)生。羊膜獨(dú)特的生物效應(yīng)和屏障功能在預(yù)防宮腔再粘連中備受醫(yī)者喜愛(ài)，其和球囊合用，把羊膜覆于球囊外，依靠球囊支撐功能發(fā)揮屏障作用及其上皮再生功能，何全中[1]利用羊膜移植治療宮腔電切術(shù)后的宮腔粘連，結(jié)果術(shù)后觀察1～6月，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常67例，有效率達(dá)到95.7%，3例無(wú)效(均為重度患者)。

1.3 藥物治療 藥物治療旨在內(nèi)膜修復(fù)，常用方法有雌孕激素聯(lián)合的人工周期，但雌孕激素劑量及使用時(shí)間尚未有統(tǒng)一，全憑臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥。阿司匹林、硝酸甘油、枸櫞酸西地那非等[2～3]，用于增加子宮內(nèi)膜血流灌注來(lái)防止內(nèi)膜復(fù)粘，但現(xiàn)臨床使用較少?，F(xiàn)有研究干細(xì)胞移植治療宮腔粘連，如利用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞重建子宮內(nèi)膜治療宮腔粘連，而成功受孕。Alawadhi F等[4]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞能改善宮腔損傷，增加小鼠受孕率。干細(xì)胞移植治療宮腔粘連是近年來(lái)先進(jìn)的治療方向，但尚處于研究階段。

1.4 聯(lián)合治療 宮腔粘連是婦科臨床較為復(fù)雜的疾病，機(jī)制尚不明確，單種治療方式收效不顯，故臨床醫(yī)生往往宮腔鏡下粘連分離術(shù)聯(lián)合一至兩種防粘處理。例如宮腔鏡下粘連分離術(shù)聯(lián)合雌孕激素周期治療、術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器是臨床最常用的搭配，或再聯(lián)用球囊、透明質(zhì)酸、幾丁糖等[5～7]。聯(lián)合治療方案眾多，根據(jù)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)組合靈活，但尚未有循證醫(yī)學(xué)證明它們療效的優(yōu)良。

2 中醫(yī)藥治療宮腔粘連方法

宮腔粘連在中醫(yī)學(xué)中屬“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”等范疇?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》提出經(jīng)水絕斷是“因虛、積冷、結(jié)氣”?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門(mén)》從痰滯、腎虛、津液耗傷對(duì)閉經(jīng)進(jìn)行歸納。王叔和認(rèn)為，“亡其津液”是月經(jīng)過(guò)少的病機(jī)。津血同源，津液不足則血液虧少?！秼D人大全良方》曰：“婦人以血為基本”。血虛則沖任血海匱乏，不能由滿而溢，故可發(fā)生月經(jīng)過(guò)少。王肯堂提出：“經(jīng)水濕少，為虛為濕”。由此可知，古人對(duì)此的認(rèn)識(shí)從虛、滯考慮。

2.1 從腎虛血瘀論治 《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月由腎主導(dǎo)，經(jīng)臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)的協(xié)調(diào)作用由胞宮后產(chǎn)生。而沖任二脈起于胞宮，沖為血海，任主胞胎，任通沖盛，月事以下，且腎經(jīng)與沖脈下行支相并，與任脈交會(huì)與關(guān)元，故認(rèn)為沖任的通盛與腎相關(guān)。而宮腔粘連是多考慮因?qū)m腔手術(shù)(人工流產(chǎn))引起的損傷、感染所致，故認(rèn)為人流術(shù)后金刃器械損傷沖任，術(shù)后離經(jīng)之血不能速去，留而成癥，阻滯沖任胞宮，血行不暢，同時(shí)腎藏精，術(shù)后腎精虧虛，以致精不化血，精血不充，沖任血海匱乏，腎精虧虛為本，瘀血內(nèi)停為標(biāo)[8～9]。根據(jù)以上病機(jī)，翁兆銀等[14]研究治療組采用補(bǔ)腎化瘀法中藥：川牛膝、紫丹參、雞血藤各15 g，炙鱉甲(先煎)、赤芍、紅花、山萸肉、補(bǔ)骨脂、茺蔚子、皂角刺、香附各10 g，白花蛇舌草15 g，聯(lián)合雌孕激素序貫治療。對(duì)照組只用雌孕激素，結(jié)果治療組總有效率為90.00%，對(duì)照組總有效率為70.00%。

2.2 從肝腎兩虛、氣滯血瘀論治 盛立珍等[9～10]認(rèn)為，本病因金刃所傷，屬不內(nèi)外因，其病機(jī)不外乎虛實(shí)，虛者多因肝腎不足，肝藏血，腎藏精，精血虧虛或氣血虛弱，血?？仗摚瑹o(wú)可下，實(shí)者多因氣滯血瘀，沖任不通，經(jīng)血不得下行，瘀血不去，新血不生，而致經(jīng)閉。盛立珍[9]將本病分為肝腎不足型、氣血虛弱型、氣滯血瘀型，分別用菟絲子、枸杞子、熟地黃、杜仲、肉蓯蓉、當(dāng)歸、紫河車(chē)、山茱萸、牡丹皮等補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；用熟地黃、黨參、白芍、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、山藥等益氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)；用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、牛膝、路路通、枳殼、紅花、川芎、血竭等活血化、理氣行滯。也有醫(yī)者用桃紅四物湯加減治療氣滯血瘀、胞脈不通型閉經(jīng)，歸腎丸加減治療肝腎不足型閉經(jīng)。

2.3 從濕熱瘀阻胞宮論治 王雪敏等[11]提出若宮腔手術(shù)(人流術(shù))消毒不嚴(yán)，或術(shù)后攝生不潔，濕濁之邪乘虛侵入胞宮，濕蘊(yùn)化熱，煉液成痰，與余血互結(jié)，瘀阻沖任，沖任不通則經(jīng)水不能下行，而致閉經(jīng)；術(shù)后沖任虧虛，起居不慎，外感風(fēng)寒，或內(nèi)傷生冷，血寒則凝滯不行，沖任瘀滯，經(jīng)水不行。王長(zhǎng)華[12]也認(rèn)為，本病多因經(jīng)期、產(chǎn)后余血未盡，外加內(nèi)傷外感，以致氣血失調(diào)，濕熱與宿血聚結(jié)成瘀，致經(jīng)血不通。治法上若痰濁血瘀型用蒼附導(dǎo)痰丸合桃紅四物湯加減豁痰除濕、活血通經(jīng)；寒凝血瘀型用溫經(jīng)湯合桃紅四物湯加減溫經(jīng)散寒、祛瘀通經(jīng)[11]。

3 展望

宮腔粘連的發(fā)病率日漸上升，中西醫(yī)治療方法多樣，但其療效未見(jiàn)有循證醫(yī)學(xué)的研究。筆者認(rèn)為導(dǎo)致這局面的根本原因與宮腔粘連的形成機(jī)制尚未明確有關(guān)。現(xiàn)階段被普遍接受的學(xué)說(shuō)包括五類(lèi)[13]：①創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)；②感染學(xué)說(shuō)；③纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)；④宮頸反射學(xué)說(shuō)；⑤低雌激素水平學(xué)說(shuō)。現(xiàn)西醫(yī)治療手段均根據(jù)以上假說(shuō)而運(yùn)用，但具體作用機(jī)制不清，優(yōu)劣評(píng)價(jià)難定，而中醫(yī)藥治療素有整體觀念的思想，其治療機(jī)制雖不明確，但根據(jù)宮腔粘連復(fù)雜機(jī)制而言，中醫(yī)藥治療可能通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)對(duì)預(yù)防宮腔粘連起作用。筆者將進(jìn)一步研究中醫(yī)藥預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的作用機(jī)制，以明確宮腔粘連的發(fā)生機(jī)制，為研究宮腔粘連的生理病理學(xué)、治療方向提供依據(jù)。

[1]何全中．羊膜移植對(duì)預(yù)防宮腔粘連電切術(shù)后宮腔再粘連的研究[J]．中國(guó)婦幼保健，2013，28(17)：2799-2801.

[2] Zinger M，Liu JH，Thomas MA．Successful use of vaginal sildenafil citrate in two infertility patients with Asherman’ S syndrome[J]．Journal of Women’ S Health，2006，15(4)：442-444．

[3]AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide．AAGL practice report： practice guidelines for management of intrauterine synechiae[J]．Journal of Minimally Invasive Gynecology，2010，17(1)：1-7．

[4]Alawadhi F，Du H，Cakmak H，et al．Bone Marrow-Derived Stem Cell(BMDSC)transplantation improves fertility in a murine model of Asherman's syndrome[J]．PLoS One，2014，9(5)：e96662．

[5]蔡素琴，陳畢藍(lán)，陳惠梅．宮腔球囊聯(lián)合金屬圓形節(jié)育環(huán)和戊酸雌二醇預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(11)：46-47．

[6]邱詩(shī)賢，劉芳，劉剴．宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+球囊導(dǎo)管放置治療宮腔粘連的效果分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(22)：141-142．

[7]高霞，張毅，岳艷，等．幾丁糖加球囊導(dǎo)尿管對(duì)預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的效果[J]．中國(guó)婦幼保健，2013，28(30)：5059-5061．

[8]翁兆銀．補(bǔ)腎化瘀法聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜影響的臨床研究[D]．南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2015．

[9]盛立珍．人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)的分型辨治體會(huì)[J]．湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20(1)：70．

[10]魯獻(xiàn)斌，王臻．中西醫(yī)結(jié)合治療人工流產(chǎn)后閉經(jīng)48例[J].河南中醫(yī)，2002，22(5)：78．

[11]王雪敏，王芝敏．人流術(shù)后閉經(jīng)的辨證治療[J]．河南中醫(yī)，2001，21(4)：12-13．

[12]王長(zhǎng)華．中西醫(yī)綜合治療宮腔粘連43例分析[J]．江西中醫(yī)藥，2004，35(9)：43．

[13]Deans R，Abbot J．Revie of intrauterine adhesion[J]．Tournal of Minimally Invasive Gynecology，2010，17：555-569．

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R713

A

0256-7415（2016）06-0258-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.114

2016-01-15

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2015ZA154）

陳東亞（1991-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療不孕不育癥。

趙宏利，E-mail：z6hl@163.com。