徐坦，許馨予　　指導(dǎo)：許公平

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

許公平治療消渴病經(jīng)驗(yàn)介紹

徐坦，許馨予指導(dǎo)：許公平

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

消渴?。唤?jīng)驗(yàn)介紹；許公平

許公平是新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床科研及教學(xué)工作，擅長辨病辨證相結(jié)合治療各種疑難雜癥，尤其在內(nèi)分泌代謝疾病、糖尿病及其并發(fā)癥等領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富。其研制的三消康膠囊、消渴健脾膠囊、渴心通膠囊等多種院內(nèi)制劑應(yīng)用于臨床，療效顯著，收到了很好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。筆者跟隨許老師學(xué)習(xí)期間，受益匪淺，現(xiàn)將其辨治消渴病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　病因

1.1飲食不節(jié)糖尿病發(fā)病率較高的國家主要集中在發(fā)展中國家及發(fā)達(dá)國家，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的快速提高，近20年來，人們的飲食習(xí)慣也發(fā)生了巨變，綠色環(huán)保的健康食品越來越少，產(chǎn)業(yè)化種植的、高熱量的食物占據(jù)了人們的餐桌，所以糖尿病呈井噴式爆發(fā)。許老師根據(jù)古代醫(yī)家提出的消渴病病因，結(jié)合現(xiàn)代人生活方式及工作特點(diǎn)，提出長期過食肥甘、醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，消谷耗液，損耗陰津而發(fā)生消渴病?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。酒為水谷之精，其性悍，少飲有利于宣通血脈，舒筋活絡(luò)，過飲則可損傷脾胃，釀成內(nèi)濕、內(nèi)熱或濕熱內(nèi)盛而發(fā)消渴。正如唐代孫思邈《備急千金要方·消渴》曰：“凡積久飲酒，未有不成消渴，然則大寒凝海而酒不凍，明其酒性酷熱，物無以加，脯炙鹽咸，酒客耽嗜，不離其口，三觴之后，制不由己，飲啖無度，咀嚼酢醬，不擇酸咸，積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴?！薄兜は姆āは省分^：“酒面無節(jié)，酷嗜炙煿……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿，而不能自禁?！薄端貑枴じ怪姓摗罚骸胺驘嶂?、消中者，皆富貴人也?！保?］

1.2體力活動減少中醫(yī)學(xué)稱之為逸傷。人體需要適當(dāng)?shù)膭趧踊蜻\(yùn)動，以助氣血流通，增強(qiáng)體質(zhì)。若長時(shí)間缺乏形體活動，不勞動，不參加體育鍛煉，就會導(dǎo)致逸病?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書·逸病解》曰：“夫逸之為病，脾病也”。說明過度安逸，可使脾胃功能減退，谷氣不消，生化乏源，導(dǎo)致氣血不足。正如李中梓《證治匯補(bǔ)·消渴》說：“脾胃氣虛衰，不能交媾水火，變化津液而渴者?！比羝⑻摎庋蛞簠T乏，則上不能奉心肺則燥熱，下不能滋肝腎則陰虛，相繼出現(xiàn)肺燥、胃熱、腎虛等病理過程?！端貑枴ば魑鍤狻分姓f：“久臥傷氣，久坐傷肉”，也是這個(gè)道理。

1.3情志不舒許老師認(rèn)為現(xiàn)今社會，工作、生活壓力大，長期情志不舒可導(dǎo)致肝失條達(dá)，肝氣郁滯，郁而化熱，郁久化火，火熱熾盛，不僅上灼胃津，下耗腎液，而且肝之疏泄太過，腎之閉藏失司，則火炎于上，津液泄于下，三多之癥隨之而起，發(fā)為消渴。《靈樞·五變》曰：“剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?。臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”剛者，非柔也，因水少故也。怒傷肝，肝體陰而用陽，主升發(fā)疏泄，其體陰源于腎水；其用陽本于相火，即陰中之陽也，受腎水之潤藏而不燥亢，受肺金膽木之?dāng)拷刀桓≡?，和煦下焦，徐徐升發(fā)［2］。另外，心氣郁結(jié)，郁而化火，心火亢盛，致腎陰虧損，水火不濟(jì)，亦可發(fā)為消渴?！渡鼾S遺書·渴》篇有“心思過度……此心火乘脾，胃燥而腎無救。”由此可見情志失調(diào)是消渴病發(fā)病的重要因素。

2　病機(jī)

許老師根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為消渴病病機(jī)以陰虛燥熱、痰濕困脾為主。虛為肺、心、脾、肝、腎虧虛以及氣虛、血虛、陰虛、陽虛，但以肺陰虛、脾陰虛、肝陰虛、腎陰虛為主。消渴的致病因素，是從肺、胃（脾）、肝、腎之陰所傷而形成，故有上、中、下三消之分，肺燥、胃熱、腎陰虛之別，其中腎陰不足是決定性因素。腎為先天之本，藏五液，而寓元陰元陽。若素體陰虛（稟賦不足，包括遺傳性），或因勞欲過度、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素，導(dǎo)致腎陰虧損。陰虛無力制陽，則陽氣燥動而生內(nèi)熱，上燔肺金則煩渴多飲；中灼胃脾則胃熱消谷而多食；腎陰虛致脾虛，脾虛而失健運(yùn)，生化無源，不能散精而養(yǎng)全身，多食反而消瘦；陰虛陽盛，腎之開闔失司，固攝無權(quán)，則水谷精微直趨下泄溲出，谷甘不變，多尿且具甜味，消渴乃成［3］。肝腎同源，肝失疏泄則木郁生熱，內(nèi)擾相火，相火妄動使腎失閉藏，故精不內(nèi)守而外溢?；蚋位鹗p其腎陰，腎陰被耗，下焦虛衰，腎氣攝納不固，約束無權(quán)，表現(xiàn)腰膝酸軟、尿量多而甘的下消。肝不藏血，肝血（陰）不足，血不上榮于目，或肝陰暗耗不能滋陰潛陽，肝陽上擾于目，可出現(xiàn)多種目疾［4］。肝腎精血不能濡養(yǎng)清竅，故耳鳴。水谷精微不能營灌于肌膚，故皮膚干燥瘙癢。陰虛內(nèi)熱，虛熱迫液外泄，故潮熱盜汗。臨床上多數(shù)消渴患者有口渴多飲，五心煩熱，失眠多夢，潮熱，盜汗，耳鳴，視物模糊，舌紅少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)等不同程度的陰虛見癥。

痰、濕等既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，并可相互兼夾，互為因果，形成惡性循環(huán)。許老師認(rèn)為，這些病理產(chǎn)物的產(chǎn)生和積聚，其根本原因在于脾虛。中醫(yī)傳統(tǒng)所認(rèn)識的消渴病以“多食、多飲、多尿，形體消瘦”為特征，但實(shí)際臨床中2型糖尿病患者，相當(dāng)一部分“三多一少”癥狀并不典型，甚至無“三多”癥狀，形體不但未見明顯消瘦，反而多見形體肥胖者。中醫(yī)理論素有“肥人多痰濕”“百病皆由痰作祟”之說。因此，當(dāng)代學(xué)者黃齊豪、李學(xué)應(yīng)等認(rèn)為，這種肥胖型糖尿病當(dāng)屬痰濕內(nèi)盛所致，非均由陰虛燥熱所為，并從理論上進(jìn)行了探索，倡導(dǎo)從痰濕論治肥胖型糖尿病。痰之為病，分有形、無形之痰。有形者，形質(zhì)厚濁，咳咯可見；無形者，無處不到。濕為陰邪，其性黏滯，常呈“氣態(tài)”，可彌漫全身而為病。痰濕同出一源，均為水液不歸正化停滯而成，在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化。消渴病發(fā)生的諸多因素，如飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等可直接或間接地形成痰濕之邪［5］。

3　辨證論治

3.1清熱生津大凡糖尿病病人，多因姿食辛辣，醇酒厚味，情志郁結(jié)，日久化火，釀生內(nèi)熱，熱灼肺胃，傷津消食。多屬肺胃熱盛證型。正如《醫(yī)學(xué)原理》所云：“三消之癥，盡由津液枯涸，火熱熾盛所致。”此型多見于消渴初起或急性加重期。癥見口干咽燥，煩渴多飲，多食易饑，尿頻量多，大便秘結(jié)甚至閉結(jié)不通，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。故以清熱生津?yàn)榉?，方以增液白虎湯加減而成。處方：石膏30 g，知母、生地黃、玄參、山藥、天花粉、葛根各10 g，大黃、麥冬各6 g。必要時(shí)再配以院內(nèi)制劑三消康膠囊，功能滋陰補(bǔ)腎，清熱瀉火，生津止渴，每天3次，每次2～4粒。

例1：吳某，男，50歲，2012年5月26日初診。主訴：煩渴多飲5年，加重伴便秘1月。主癥：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，多汗，消谷善饑，形體消瘦等癥狀，曾使用多種西藥降糖，血糖時(shí)高時(shí)低，1月以來大便干結(jié)，1周1次，測空腹血糖8.5 mmol/L，尿糖（3+）。舌紅苔黃，脈數(shù)。單純西藥療效不顯，故來中醫(yī)就診。辨證為熱盛傷津型，治以清熱生津。處方：石膏30 g，生地黃、玄參、山藥、天花粉、葛根、知母各10 g，大黃、麥冬各6 g。服用2周后二診：空腹血糖下降至6.4 mmol/L，尿糖（-）。口已不渴不干，尿頻、出汗減少，大便每天1次，舌苔由黃轉(zhuǎn)為微黃，脈細(xì)數(shù)。原方去石膏、玄參，加地骨皮、牛膝各10 g，繼服7劑，無汗出，諸癥消失。后堅(jiān)持服用三消康膠囊，每天3次，每次3粒。

按：本例屬于肺胃熱盛。肺為水之上源，主治節(jié)，肺熱陰傷，宣發(fā)失司，津液失于敷布，則胃失濡潤，腎失滋源，如《醫(yī)學(xué)綱目·消渴》云：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液。而津液之精微者，收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲一，而溲如膏油也。”張?jiān)卣f：“消中者，胃也，渴而飲食多，小便赤黃，熱能消谷，知其熱在中焦也?！蓖舭褐^：“胃中燥堅(jiān)，不能消受水之浸潤，轉(zhuǎn)乘火熱之勢，直奔下注而出，溲去而內(nèi)愈燥?！惫手委熽P(guān)鍵當(dāng)清泄肺胃燥熱，生津止渴。方中石膏辛甘大寒，歸肺胃經(jīng)，清熱瀉火、除煩止渴，而無化燥傷陰之虞；知母歸肺、胃、腎經(jīng)，有清熱滋陰潤燥、生津止渴之效，常與石膏相須為用，以增強(qiáng)清熱瀉火之功；生大黃苦寒沉降，有較好的清熱瀉下作用，針對胃熱大便燥結(jié)而設(shè)；生地黃養(yǎng)陰生津，對胃熱熾盛、腎陰虧虛有養(yǎng)陰生津雙重作用；麥冬養(yǎng)陰清肺而生津；玄參入肺胃腎經(jīng)，具有滋陰降火、解毒散結(jié)的作用；山藥既補(bǔ)脾氣又益脾陰，與知母、天花粉相配伍清熱養(yǎng)陰，生津止渴；天花粉清熱養(yǎng)陰，生津潤燥，既清胃中之熱，又升胃中清陽之氣；葛根不但能生津止渴，且升胃中清陽之氣，使胃陰得以滋養(yǎng)，而胃氣又不至于壅塞，葛根與天花粉同用，不僅能清肺胃之血熱，尚有養(yǎng)肺胃之陰的功能；諸藥相合，清熱生津、滋陰潤燥。此期多用大寒之品，需注意寒藥傷脾礙胃，中病即止。邪熱既去，便當(dāng)以滋陰生津?yàn)橹?，?yōu)選甘潤之品。本方立法用藥意在清陽明燥熱，以潤中焦匱乏之津液；清肺肅金，除上焦熱，以圖津液可布；堅(jiān)腎陰滋腎水，以充下焦津液之源。因此，可使燥熱清而津液生，氣血復(fù)而消渴除。

3.2健脾利濕隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，人們恣食膏粱厚味（高脂、高蛋白、高熱量）或過食辛辣，導(dǎo)致脾胃受傷，納運(yùn)失職，脾運(yùn)不健，容易釀濕生熱?；蛉藗兿舶惨萆龠\(yùn)動，脾胃功能減弱，津液不化，故易生痰化濕，日久化熱形成濕熱證。濕熱中阻，損傷陰津而發(fā)消渴?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為高熱量飲食，形體肥胖，運(yùn)動減少等生活方式的改變是糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，并且與疾病的發(fā)展也密切相關(guān)［6］。健脾利濕法適用于癥見口干欲飲或不欲飲，多尿，肢體乏力，困重，汗出較多，胸脘滿悶，大便溏瀉或黏膩不爽，舌質(zhì)淡舌體胖、苔白厚膩，脈濡滑的患者。方以平胃散加減。處方：蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、土茯苓、佩蘭各10 g，車前子、薏苡仁、冬瓜皮各30 g，厚樸6 g。再配以院內(nèi)制劑消渴健脾膠囊，功能健脾燥濕，行氣和胃，口服1次2～4粒，每天3次。

例2：張某，男，62歲，2014年3月10日初診。主訴：口干2年，加重伴肢體乏力2周。主癥：患者有糖尿病病史2年余，血糖空腹11.2 mmol/L，餐后血糖16.8 mmol/L，居高不下，一般降糖藥均無效。用胰島素皮下注射降至空腹7.5 mmol/L，餐后血糖12.4 mmol/L，但癥狀無好轉(zhuǎn)，故來中醫(yī)求診。癥見身體偏胖，口干渴，飲水不多，肢體乏力，困重，小便短，色黃，大便黏膩不爽，口臭，舌苔厚膩，脈滑。辨證為脾失健運(yùn)、濕阻中焦，治則健脾利濕。處方：佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、土茯苓各10 g，車前子、薏苡仁、冬瓜皮各30 g，厚樸6 g。連服14劑后二診：諸癥好轉(zhuǎn)，空腹7.0 mmol/L。后配以院內(nèi)制劑消渴健脾膠囊口服1次3粒，每天3次，至今血糖控制平穩(wěn)，無不適癥狀。

按：治痰濕之法，中醫(yī)有“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”之說，故而當(dāng)注重健益脾胃之功能。蒼術(shù)，辛苦溫，入脾胃二經(jīng)，為燥濕健脾之要藥，且蒼術(shù)有解郁之功，《玉楸藥解》言其“燥土行水，泄飲治痰，行瘀開郁”，能激濁揚(yáng)清使高血糖之濁脂化解，痰瘀分消，力助血糖下降；白術(shù)，苦甘溫，補(bǔ)脾燥濕；茯苓淡滲利濕，能夠祛中焦之濕又能補(bǔ)氣，補(bǔ)而不膩，《別錄》言茯苓有“止消渴……長陰，益氣力保神守中”之功；薏苡仁甘淡滲利，善清肺熱、除脾濕，以健脾化濕，利水消腫；再配合厚樸、佩蘭行氣、消滿、化濕，濕化氣行則脾運(yùn)自??；輔以土茯苓、車前子、冬瓜皮等使?jié)駶嵊尚”愣?。諸藥相合，健脾化濕、行氣利濁，脾復(fù)健運(yùn)，津液得以重新輸布，而消渴盡除。

3.3養(yǎng)陰益腎隨著糖尿病時(shí)間延長，反復(fù)發(fā)作，其“三多”癥狀不明顯，或中老年患者，起病隱匿，可無癥狀，似無證可辨。蓋腎藏陰，主生殖和生長發(fā)育，為先天之本，糖尿病可由遺傳因素導(dǎo)致，此先天之稟賦，恐與腎有關(guān)。正如《仁齋直指方》所言：“腎藏真精，為臟腑陰液之根，腎水不竭，安有消渴哉?！北咀C型可見口燥咽干，自汗盜汗，腰膝酸軟，耳鳴，齒搖，皮膚干燥、瘙癢，視物模糊，舌紅苔少欠津，脈細(xì)數(shù)等癥狀。故治以養(yǎng)陰益腎為法，方以二至丸合麥味地黃湯加減。處方：女貞子、旱蓮草、五味子、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、黃芩、茯苓各10 g，麥冬6 g。

例3：阿某，男，61歲，2013年5月10日初診。自述5年前經(jīng)某院診為糖尿病，當(dāng)時(shí)“三多”癥狀明顯，空腹血糖最高達(dá)11.0 mmol/L。經(jīng)服二甲雙胍片、格列美脲片，血糖時(shí)高時(shí)低。近半年來，“三多”癥狀不明顯，僅感腰酸腿困，多汗，口干、眼干。診見面色潮紅，舌紅邊有齒印、苔薄少，脈沉細(xì)。查空腹血糖9.2 mmol/L，尿糖、肝功能正常。證屬肝腎陰虛，治以養(yǎng)陰益腎為法。處方：女貞子、五味子、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、黃芩、茯苓各10 g，旱蓮草、麥冬各6 g。守方化裁治療2月余，癥狀基本消失，復(fù)查空腹血糖6.8 mmol/L，尿糖（-）。

按：糖尿病多發(fā)于50歲以上的老年人，生理上處于“天癸竭”“腎臟衰”的階段，且腎為先天之本，主藏精，寓元陰元陽，腎之真陰為一身陰液之根本。治療時(shí)應(yīng)注重從腎著手，滋腎水，益真元，治其本。治療取《醫(yī)方集解》之“二至丸”與《醫(yī)級》之“麥味地黃丸”組合化裁而成。前者功在補(bǔ)腎養(yǎng)肝，可達(dá)精血互生之效果，主治肝腎陰虛證；后者功在滋肺補(bǔ)腎，肺腎同治，金水相生，主治肺腎陰虛證。方中旱蓮草、女貞子、山茱萸合用同補(bǔ)肝腎之陰；五味子斂肺止汗生津；麥冬潤肺益胃，生津潤燥，配以五味子斂陰止汗；生地黃性味甘苦而涼，養(yǎng)陰而不燥，滋陰而不膩；山藥味甘性平，既能固腎攝精，又能培補(bǔ)脾肺之氣；生地黃、山藥相伍清熱養(yǎng)陰，生津止渴。茯苓配山藥淡滲利水以瀉滲脾中濕熱，二者合用健脾并肺腎同補(bǔ)；牡丹皮、黃芩以瀉陰火。諸藥相合，滋補(bǔ)肺腎、肝腎之陰。該方長期服用可使腎中真水漸復(fù)，達(dá)到“壯水之主以制陽光”，切中消渴病陰虛為本、燥熱為標(biāo)的病機(jī)［7］。

許老師還指出糖尿病的中醫(yī)藥治療的基本原則是“抓主癥+辨證論治”。糖尿病患者因發(fā)病年齡、發(fā)病類型、發(fā)病誘因的不同，以及患者本身體質(zhì)、所處地域的不同，或處于不同的發(fā)病階段，急性和慢性并發(fā)癥的有無，慢性并發(fā)癥輕重不同以及機(jī)體反應(yīng)性不同等諸多因素的影響，所表現(xiàn)的癥狀復(fù)雜多變，各不相同。故希望用一方或一法來統(tǒng)治所有的糖尿病的患者是不現(xiàn)實(shí)的。故中醫(yī)藥治療糖尿病既要繼承前人的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)亦應(yīng)有所發(fā)展創(chuàng)新，并始終堅(jiān)持“抓主癥”“辨證論治”，以取得較好的療效。

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（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）09-0186-03

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2016-03-02

國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

徐坦（1982-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床。