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        許公平治療消渴病經(jīng)驗(yàn)介紹

        2016-02-21 15:00:16徐坦許馨予指導(dǎo)許公平
        新中醫(yī) 2016年9期
        關(guān)鍵詞:津液陰虛糖尿病

        徐坦,許馨予  指導(dǎo):許公平

        烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000

        許公平治療消渴病經(jīng)驗(yàn)介紹

        徐坦,許馨予指導(dǎo):許公平

        烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000

        消渴?。唤?jīng)驗(yàn)介紹;許公平

        許公平是新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師,第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床科研及教學(xué)工作,擅長辨病辨證相結(jié)合治療各種疑難雜癥,尤其在內(nèi)分泌代謝疾病、糖尿病及其并發(fā)癥等領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富。其研制的三消康膠囊、消渴健脾膠囊、渴心通膠囊等多種院內(nèi)制劑應(yīng)用于臨床,療效顯著,收到了很好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。筆者跟隨許老師學(xué)習(xí)期間,受益匪淺,現(xiàn)將其辨治消渴病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1 病因

        1.1飲食不節(jié)糖尿病發(fā)病率較高的國家主要集中在發(fā)展中國家及發(fā)達(dá)國家,隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的快速提高,近20年來,人們的飲食習(xí)慣也發(fā)生了巨變,綠色環(huán)保的健康食品越來越少,產(chǎn)業(yè)化種植的、高熱量的食物占據(jù)了人們的餐桌,所以糖尿病呈井噴式爆發(fā)。許老師根據(jù)古代醫(yī)家提出的消渴病病因,結(jié)合現(xiàn)代人生活方式及工作特點(diǎn),提出長期過食肥甘、醇酒厚味,損傷脾胃,脾胃運(yùn)化失司,積熱內(nèi)蘊(yùn),消谷耗液,損耗陰津而發(fā)生消渴病?!端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。酒為水谷之精,其性悍,少飲有利于宣通血脈,舒筋活絡(luò),過飲則可損傷脾胃,釀成內(nèi)濕、內(nèi)熱或濕熱內(nèi)盛而發(fā)消渴。正如唐代孫思邈《備急千金要方·消渴》曰:“凡積久飲酒,未有不成消渴,然則大寒凝海而酒不凍,明其酒性酷熱,物無以加,脯炙鹽咸,酒客耽嗜,不離其口,三觴之后,制不由己,飲啖無度,咀嚼酢醬,不擇酸咸,積年長夜,酣興不解,遂使三焦猛熱,五臟干燥,木石猶且焦枯,在人何能不渴?!薄兜は姆āは省分^:“酒面無節(jié),酷嗜炙煿……于是炎火上熏,臟腑生熱,燥熱熾盛,津液干焦,渴飲水漿,而不能自禁?!薄端貑枴じ怪姓摗罚骸胺驘嶂?、消中者,皆富貴人也?!保?]

        1.2體力活動減少中醫(yī)學(xué)稱之為逸傷。人體需要適當(dāng)?shù)膭趧踊蜻\(yùn)動,以助氣血流通,增強(qiáng)體質(zhì)。若長時(shí)間缺乏形體活動,不勞動,不參加體育鍛煉,就會導(dǎo)致逸病?!妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書·逸病解》曰:“夫逸之為病,脾病也”。說明過度安逸,可使脾胃功能減退,谷氣不消,生化乏源,導(dǎo)致氣血不足。正如李中梓《證治匯補(bǔ)·消渴》說:“脾胃氣虛衰,不能交媾水火,變化津液而渴者?!比羝⑻摎庋蛞簠T乏,則上不能奉心肺則燥熱,下不能滋肝腎則陰虛,相繼出現(xiàn)肺燥、胃熱、腎虛等病理過程?!端貑枴ば魑鍤狻分姓f:“久臥傷氣,久坐傷肉”,也是這個(gè)道理。

        1.3情志不舒許老師認(rèn)為現(xiàn)今社會,工作、生活壓力大,長期情志不舒可導(dǎo)致肝失條達(dá),肝氣郁滯,郁而化熱,郁久化火,火熱熾盛,不僅上灼胃津,下耗腎液,而且肝之疏泄太過,腎之閉藏失司,則火炎于上,津液泄于下,三多之癥隨之而起,發(fā)為消渴。《靈樞·五變》曰:“剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血?dú)饽媪?。臗皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉。”剛者,非柔也,因水少故也。怒傷肝,肝體陰而用陽,主升發(fā)疏泄,其體陰源于腎水;其用陽本于相火,即陰中之陽也,受腎水之潤藏而不燥亢,受肺金膽木之?dāng)拷刀桓≡?,和煦下焦,徐徐升發(fā)[2]。另外,心氣郁結(jié),郁而化火,心火亢盛,致腎陰虧損,水火不濟(jì),亦可發(fā)為消渴?!渡鼾S遺書·渴》篇有“心思過度……此心火乘脾,胃燥而腎無救。”由此可見情志失調(diào)是消渴病發(fā)病的重要因素。

        2 病機(jī)

        許老師根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為消渴病病機(jī)以陰虛燥熱、痰濕困脾為主。虛為肺、心、脾、肝、腎虧虛以及氣虛、血虛、陰虛、陽虛,但以肺陰虛、脾陰虛、肝陰虛、腎陰虛為主。消渴的致病因素,是從肺、胃(脾)、肝、腎之陰所傷而形成,故有上、中、下三消之分,肺燥、胃熱、腎陰虛之別,其中腎陰不足是決定性因素。腎為先天之本,藏五液,而寓元陰元陽。若素體陰虛(稟賦不足,包括遺傳性),或因勞欲過度、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素,導(dǎo)致腎陰虧損。陰虛無力制陽,則陽氣燥動而生內(nèi)熱,上燔肺金則煩渴多飲;中灼胃脾則胃熱消谷而多食;腎陰虛致脾虛,脾虛而失健運(yùn),生化無源,不能散精而養(yǎng)全身,多食反而消瘦;陰虛陽盛,腎之開闔失司,固攝無權(quán),則水谷精微直趨下泄溲出,谷甘不變,多尿且具甜味,消渴乃成[3]。肝腎同源,肝失疏泄則木郁生熱,內(nèi)擾相火,相火妄動使腎失閉藏,故精不內(nèi)守而外溢?;蚋位鹗p其腎陰,腎陰被耗,下焦虛衰,腎氣攝納不固,約束無權(quán),表現(xiàn)腰膝酸軟、尿量多而甘的下消。肝不藏血,肝血(陰)不足,血不上榮于目,或肝陰暗耗不能滋陰潛陽,肝陽上擾于目,可出現(xiàn)多種目疾[4]。肝腎精血不能濡養(yǎng)清竅,故耳鳴。水谷精微不能營灌于肌膚,故皮膚干燥瘙癢。陰虛內(nèi)熱,虛熱迫液外泄,故潮熱盜汗。臨床上多數(shù)消渴患者有口渴多飲,五心煩熱,失眠多夢,潮熱,盜汗,耳鳴,視物模糊,舌紅少津,少苔或無苔,脈細(xì)數(shù)等不同程度的陰虛見癥。

        痰、濕等既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,并可相互兼夾,互為因果,形成惡性循環(huán)。許老師認(rèn)為,這些病理產(chǎn)物的產(chǎn)生和積聚,其根本原因在于脾虛。中醫(yī)傳統(tǒng)所認(rèn)識的消渴病以“多食、多飲、多尿,形體消瘦”為特征,但實(shí)際臨床中2型糖尿病患者,相當(dāng)一部分“三多一少”癥狀并不典型,甚至無“三多”癥狀,形體不但未見明顯消瘦,反而多見形體肥胖者。中醫(yī)理論素有“肥人多痰濕”“百病皆由痰作祟”之說。因此,當(dāng)代學(xué)者黃齊豪、李學(xué)應(yīng)等認(rèn)為,這種肥胖型糖尿病當(dāng)屬痰濕內(nèi)盛所致,非均由陰虛燥熱所為,并從理論上進(jìn)行了探索,倡導(dǎo)從痰濕論治肥胖型糖尿病。痰之為病,分有形、無形之痰。有形者,形質(zhì)厚濁,咳咯可見;無形者,無處不到。濕為陰邪,其性黏滯,常呈“氣態(tài)”,可彌漫全身而為病。痰濕同出一源,均為水液不歸正化停滯而成,在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化。消渴病發(fā)生的諸多因素,如飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等可直接或間接地形成痰濕之邪[5]。

        3 辨證論治

        3.1清熱生津大凡糖尿病病人,多因姿食辛辣,醇酒厚味,情志郁結(jié),日久化火,釀生內(nèi)熱,熱灼肺胃,傷津消食。多屬肺胃熱盛證型。正如《醫(yī)學(xué)原理》所云:“三消之癥,盡由津液枯涸,火熱熾盛所致。”此型多見于消渴初起或急性加重期。癥見口干咽燥,煩渴多飲,多食易饑,尿頻量多,大便秘結(jié)甚至閉結(jié)不通,舌紅苔黃燥,脈數(shù)。故以清熱生津?yàn)榉?,方以增液白虎湯加減而成。處方:石膏30 g,知母、生地黃、玄參、山藥、天花粉、葛根各10 g,大黃、麥冬各6 g。必要時(shí)再配以院內(nèi)制劑三消康膠囊,功能滋陰補(bǔ)腎,清熱瀉火,生津止渴,每天3次,每次2~4粒。

        例1:吳某,男,50歲,2012年5月26日初診。主訴:煩渴多飲5年,加重伴便秘1月。主癥:患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴多飲,口干舌燥,尿頻量多,多汗,消谷善饑,形體消瘦等癥狀,曾使用多種西藥降糖,血糖時(shí)高時(shí)低,1月以來大便干結(jié),1周1次,測空腹血糖8.5 mmol/L,尿糖(3+)。舌紅苔黃,脈數(shù)。單純西藥療效不顯,故來中醫(yī)就診。辨證為熱盛傷津型,治以清熱生津。處方:石膏30 g,生地黃、玄參、山藥、天花粉、葛根、知母各10 g,大黃、麥冬各6 g。服用2周后二診:空腹血糖下降至6.4 mmol/L,尿糖(-)。口已不渴不干,尿頻、出汗減少,大便每天1次,舌苔由黃轉(zhuǎn)為微黃,脈細(xì)數(shù)。原方去石膏、玄參,加地骨皮、牛膝各10 g,繼服7劑,無汗出,諸癥消失。后堅(jiān)持服用三消康膠囊,每天3次,每次3粒。

        按:本例屬于肺胃熱盛。肺為水之上源,主治節(jié),肺熱陰傷,宣發(fā)失司,津液失于敷布,則胃失濡潤,腎失滋源,如《醫(yī)學(xué)綱目·消渴》云:“蓋肺藏氣,肺無病則氣能管攝津液。而津液之精微者,收養(yǎng)筋骨血脈,余者為溲。肺病則津液無氣管攝,而精微者亦隨溲下,故飲一溲一,而溲如膏油也。”張?jiān)卣f:“消中者,胃也,渴而飲食多,小便赤黃,熱能消谷,知其熱在中焦也?!蓖舭褐^:“胃中燥堅(jiān),不能消受水之浸潤,轉(zhuǎn)乘火熱之勢,直奔下注而出,溲去而內(nèi)愈燥?!惫手委熽P(guān)鍵當(dāng)清泄肺胃燥熱,生津止渴。方中石膏辛甘大寒,歸肺胃經(jīng),清熱瀉火、除煩止渴,而無化燥傷陰之虞;知母歸肺、胃、腎經(jīng),有清熱滋陰潤燥、生津止渴之效,常與石膏相須為用,以增強(qiáng)清熱瀉火之功;生大黃苦寒沉降,有較好的清熱瀉下作用,針對胃熱大便燥結(jié)而設(shè);生地黃養(yǎng)陰生津,對胃熱熾盛、腎陰虧虛有養(yǎng)陰生津雙重作用;麥冬養(yǎng)陰清肺而生津;玄參入肺胃腎經(jīng),具有滋陰降火、解毒散結(jié)的作用;山藥既補(bǔ)脾氣又益脾陰,與知母、天花粉相配伍清熱養(yǎng)陰,生津止渴;天花粉清熱養(yǎng)陰,生津潤燥,既清胃中之熱,又升胃中清陽之氣;葛根不但能生津止渴,且升胃中清陽之氣,使胃陰得以滋養(yǎng),而胃氣又不至于壅塞,葛根與天花粉同用,不僅能清肺胃之血熱,尚有養(yǎng)肺胃之陰的功能;諸藥相合,清熱生津、滋陰潤燥。此期多用大寒之品,需注意寒藥傷脾礙胃,中病即止。邪熱既去,便當(dāng)以滋陰生津?yàn)橹?,?yōu)選甘潤之品。本方立法用藥意在清陽明燥熱,以潤中焦匱乏之津液;清肺肅金,除上焦熱,以圖津液可布;堅(jiān)腎陰滋腎水,以充下焦津液之源。因此,可使燥熱清而津液生,氣血復(fù)而消渴除。

        3.2健脾利濕隨著人們生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,人們恣食膏粱厚味(高脂、高蛋白、高熱量)或過食辛辣,導(dǎo)致脾胃受傷,納運(yùn)失職,脾運(yùn)不健,容易釀濕生熱?;蛉藗兿舶惨萆龠\(yùn)動,脾胃功能減弱,津液不化,故易生痰化濕,日久化熱形成濕熱證。濕熱中阻,損傷陰津而發(fā)消渴?,F(xiàn)代研究也認(rèn)為高熱量飲食,形體肥胖,運(yùn)動減少等生活方式的改變是糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,并且與疾病的發(fā)展也密切相關(guān)[6]。健脾利濕法適用于癥見口干欲飲或不欲飲,多尿,肢體乏力,困重,汗出較多,胸脘滿悶,大便溏瀉或黏膩不爽,舌質(zhì)淡舌體胖、苔白厚膩,脈濡滑的患者。方以平胃散加減。處方:蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、土茯苓、佩蘭各10 g,車前子、薏苡仁、冬瓜皮各30 g,厚樸6 g。再配以院內(nèi)制劑消渴健脾膠囊,功能健脾燥濕,行氣和胃,口服1次2~4粒,每天3次。

        例2:張某,男,62歲,2014年3月10日初診。主訴:口干2年,加重伴肢體乏力2周。主癥:患者有糖尿病病史2年余,血糖空腹11.2 mmol/L,餐后血糖16.8 mmol/L,居高不下,一般降糖藥均無效。用胰島素皮下注射降至空腹7.5 mmol/L,餐后血糖12.4 mmol/L,但癥狀無好轉(zhuǎn),故來中醫(yī)求診。癥見身體偏胖,口干渴,飲水不多,肢體乏力,困重,小便短,色黃,大便黏膩不爽,口臭,舌苔厚膩,脈滑。辨證為脾失健運(yùn)、濕阻中焦,治則健脾利濕。處方:佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、土茯苓各10 g,車前子、薏苡仁、冬瓜皮各30 g,厚樸6 g。連服14劑后二診:諸癥好轉(zhuǎn),空腹7.0 mmol/L。后配以院內(nèi)制劑消渴健脾膠囊口服1次3粒,每天3次,至今血糖控制平穩(wěn),無不適癥狀。

        按:治痰濕之法,中醫(yī)有“脾為生痰之源,治痰不理脾胃,非其治也”之說,故而當(dāng)注重健益脾胃之功能。蒼術(shù),辛苦溫,入脾胃二經(jīng),為燥濕健脾之要藥,且蒼術(shù)有解郁之功,《玉楸藥解》言其“燥土行水,泄飲治痰,行瘀開郁”,能激濁揚(yáng)清使高血糖之濁脂化解,痰瘀分消,力助血糖下降;白術(shù),苦甘溫,補(bǔ)脾燥濕;茯苓淡滲利濕,能夠祛中焦之濕又能補(bǔ)氣,補(bǔ)而不膩,《別錄》言茯苓有“止消渴……長陰,益氣力保神守中”之功;薏苡仁甘淡滲利,善清肺熱、除脾濕,以健脾化濕,利水消腫;再配合厚樸、佩蘭行氣、消滿、化濕,濕化氣行則脾運(yùn)自??;輔以土茯苓、車前子、冬瓜皮等使?jié)駶嵊尚”愣?。諸藥相合,健脾化濕、行氣利濁,脾復(fù)健運(yùn),津液得以重新輸布,而消渴盡除。

        3.3養(yǎng)陰益腎隨著糖尿病時(shí)間延長,反復(fù)發(fā)作,其“三多”癥狀不明顯,或中老年患者,起病隱匿,可無癥狀,似無證可辨。蓋腎藏陰,主生殖和生長發(fā)育,為先天之本,糖尿病可由遺傳因素導(dǎo)致,此先天之稟賦,恐與腎有關(guān)。正如《仁齋直指方》所言:“腎藏真精,為臟腑陰液之根,腎水不竭,安有消渴哉?!北咀C型可見口燥咽干,自汗盜汗,腰膝酸軟,耳鳴,齒搖,皮膚干燥、瘙癢,視物模糊,舌紅苔少欠津,脈細(xì)數(shù)等癥狀。故治以養(yǎng)陰益腎為法,方以二至丸合麥味地黃湯加減。處方:女貞子、旱蓮草、五味子、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、黃芩、茯苓各10 g,麥冬6 g。

        例3:阿某,男,61歲,2013年5月10日初診。自述5年前經(jīng)某院診為糖尿病,當(dāng)時(shí)“三多”癥狀明顯,空腹血糖最高達(dá)11.0 mmol/L。經(jīng)服二甲雙胍片、格列美脲片,血糖時(shí)高時(shí)低。近半年來,“三多”癥狀不明顯,僅感腰酸腿困,多汗,口干、眼干。診見面色潮紅,舌紅邊有齒印、苔薄少,脈沉細(xì)。查空腹血糖9.2 mmol/L,尿糖、肝功能正常。證屬肝腎陰虛,治以養(yǎng)陰益腎為法。處方:女貞子、五味子、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、黃芩、茯苓各10 g,旱蓮草、麥冬各6 g。守方化裁治療2月余,癥狀基本消失,復(fù)查空腹血糖6.8 mmol/L,尿糖(-)。

        按:糖尿病多發(fā)于50歲以上的老年人,生理上處于“天癸竭”“腎臟衰”的階段,且腎為先天之本,主藏精,寓元陰元陽,腎之真陰為一身陰液之根本。治療時(shí)應(yīng)注重從腎著手,滋腎水,益真元,治其本。治療取《醫(yī)方集解》之“二至丸”與《醫(yī)級》之“麥味地黃丸”組合化裁而成。前者功在補(bǔ)腎養(yǎng)肝,可達(dá)精血互生之效果,主治肝腎陰虛證;后者功在滋肺補(bǔ)腎,肺腎同治,金水相生,主治肺腎陰虛證。方中旱蓮草、女貞子、山茱萸合用同補(bǔ)肝腎之陰;五味子斂肺止汗生津;麥冬潤肺益胃,生津潤燥,配以五味子斂陰止汗;生地黃性味甘苦而涼,養(yǎng)陰而不燥,滋陰而不膩;山藥味甘性平,既能固腎攝精,又能培補(bǔ)脾肺之氣;生地黃、山藥相伍清熱養(yǎng)陰,生津止渴。茯苓配山藥淡滲利水以瀉滲脾中濕熱,二者合用健脾并肺腎同補(bǔ);牡丹皮、黃芩以瀉陰火。諸藥相合,滋補(bǔ)肺腎、肝腎之陰。該方長期服用可使腎中真水漸復(fù),達(dá)到“壯水之主以制陽光”,切中消渴病陰虛為本、燥熱為標(biāo)的病機(jī)[7]。

        許老師還指出糖尿病的中醫(yī)藥治療的基本原則是“抓主癥+辨證論治”。糖尿病患者因發(fā)病年齡、發(fā)病類型、發(fā)病誘因的不同,以及患者本身體質(zhì)、所處地域的不同,或處于不同的發(fā)病階段,急性和慢性并發(fā)癥的有無,慢性并發(fā)癥輕重不同以及機(jī)體反應(yīng)性不同等諸多因素的影響,所表現(xiàn)的癥狀復(fù)雜多變,各不相同。故希望用一方或一法來統(tǒng)治所有的糖尿病的患者是不現(xiàn)實(shí)的。故中醫(yī)藥治療糖尿病既要繼承前人的經(jīng)驗(yàn),同時(shí)亦應(yīng)有所發(fā)展創(chuàng)新,并始終堅(jiān)持“抓主癥”“辨證論治”,以取得較好的療效。

        [1]范冠杰.糖尿?。跰].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:5-12.

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        (責(zé)任編輯:馮天保,鄭鋒玲)

        R249

        A

        0256-7415(2016)09-0186-03

        10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.083

        2016-03-02

        國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

        徐坦(1982-),男,主治醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床。

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