鐘靜靜，董文麗，王維紅，丁小云

經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理

鐘靜靜，董文麗，王維紅，丁小云

內(nèi)鏡；賁門失遲緩癥；經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)；護(hù)理

賁門失弛緩癥是一種少見的疾病，發(fā)病率約10萬分之一，雖是一良性疾病，但往往給患者生活帶來很大的痛苦。既往外科 Heller手術(shù)是經(jīng)典的治療方法，療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。內(nèi)鏡下治療是近20年來最常采用治療方法，但以往的常規(guī)方法往往復(fù)發(fā)率較高，難以達(dá)到外科手術(shù)療效。近年來，經(jīng)口內(nèi)鏡賁門括約肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥得到大家的重視，其兼具內(nèi)鏡微創(chuàng)及外科手術(shù)的療效優(yōu)勢［1］。筆者于2011年9月至2015年6月應(yīng)用POEM技術(shù)治療賁門失弛緩癥37例，針對這一新的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療新技術(shù)，結(jié)合POEM技術(shù)特點(diǎn)，制訂了系列的臨床護(hù)理流程和個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料根據(jù)臨床癥狀、食管吞鋇檢查結(jié)合胃鏡檢查診斷賁門失弛緩癥37例，其中男17例，女20例；年齡21～67歲，平均（54.34±12.76）歲；病程2～20年，平均11.48年。術(shù)前接受過球囊擴(kuò)張治療8例，行Heller手術(shù)1例。術(shù)前2 d患者均內(nèi)鏡檢查及超聲內(nèi)鏡檢查，評(píng)估患者賁門部及食管下段固有肌層厚度，并清洗食管腔。

1.2操作方法患者均在氣管插管全身麻醉行POEM手術(shù)。（1）術(shù)前常規(guī)靜脈滴注頭孢菌素1次。（2）用帶透明帽副沖水鏡沖洗干凈食道腔，定位賁門與門齒線的距離。（3）食管黏膜層切開：距離胃-食管交界處（GEJ）上方10 cm處，行食管右后壁黏膜下注射靛胭酯腎上腺素0.9%氯化鈉注射液。用Hook刀縱形切開黏膜層約2cm顯露黏膜下層。（4）分離黏膜下層，建立黏膜下隧道：用Hook刀、Dual刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊分離邊黏膜下注射，建立隧道至賁門下2～3 cm。黏膜下層分離過程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔。（5）環(huán)形肌切開：胃鏡直視下從GEJ上方7～8 cm，應(yīng)用TT刀從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2 cm，盡量保留縱行肌。（6）金屬夾關(guān)閉黏膜層切口，充分切開環(huán)形肌層后，電凝處理創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，吸凈黏膜下隧道內(nèi)積液，退鏡至食道腔，鈦夾對縫夾閉黏膜切口。

1.3術(shù)后觀察和隨訪術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，禁食2～3d，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素，補(bǔ)充液體能量。觀察胸悶胸痛、腹痛腹脹和呼吸情況，有無胸前及頸部皮下氣腫。術(shù)后第3天開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后2～3周復(fù)查食管鋇透，了解食管創(chuàng)面及賁門口通暢狀況。隨訪6月至3年。

2　結(jié)果

37例患者36例成功完成POEM術(shù)，手術(shù)時(shí)間55～159min，平均87min，黏膜下隧道長度10～18cm，平均12.7cm，環(huán)形肌切開長度7～15cm，平均9.2cm。其中23例賁門部行環(huán)形肌縱行肌全層切開術(shù)。術(shù)中出現(xiàn)較明顯頸部皮下氣腫7例，術(shù)后數(shù)小時(shí)自行消退。黏膜層損傷4例，予鈦夾夾閉。未發(fā)生氣胸并發(fā)癥。1例患者術(shù)前賁門部狹窄明顯，內(nèi)鏡通過困難，術(shù)中黏膜下隧道建立至賁門部瘢痕顯著，無法完成POEM術(shù)，予術(shù)中置入賁門支架一枚。術(shù)后34例訴有輕度胸背痛，1～2d后均好轉(zhuǎn)，1例疼痛較明顯使用曲馬多針劑止痛。33例術(shù)后有發(fā)熱，多為低熱，2例術(shù)后高熱，術(shù)后1～2d體溫下降。術(shù)后隨訪35例術(shù)后吞咽困難明顯得到解除，1例術(shù)后半個(gè)月癥狀仍有，1個(gè)月時(shí)癥狀緩解。1例術(shù)后飲食不當(dāng)時(shí)有癥狀反復(fù)。1例支架術(shù)患者半個(gè)月后取出支架，進(jìn)食癥狀改善。術(shù)后鋇透顯示鋇劑通過食管賁門明顯改善，食管腔縮小。1例乙狀結(jié)腸型伴食管明顯擴(kuò)張，術(shù)后食管有食物潴留。

3　護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理賁門失弛緩癥患者就診時(shí)往往病程已經(jīng)很長，常規(guī)治療效果差，患者長期受病痛影響往往心理壓力大，有抑郁情緒。同時(shí)患者對手術(shù)有一定的恐懼心理，所以針對這些情況，首先護(hù)理上要做好耐心的解釋工作，把疾病的特點(diǎn)、病情狀況以及手術(shù)的詳細(xì)知識(shí)告訴患者，讓患者了解手術(shù)的整個(gè)過程、知曉微創(chuàng)手術(shù)POEM的優(yōu)點(diǎn)，并介紹既往同類手術(shù)案例，消除患者緊張、恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.2.1術(shù)前食管清潔準(zhǔn)備賁門失弛緩癥患者長期進(jìn)食困難，食管內(nèi)往往有食物殘留，影響手術(shù)操作，因此要充分做好食管的清潔工作［2］。一般術(shù)前進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)3 d，術(shù)前1 d胃鏡檢查清洗食管，并禁食1 d。

3.1.2.2術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備賁門失馳緩癥患者由于病程長，長期進(jìn)食少，營養(yǎng)狀況欠佳，全身情況較差。有些患者會(huì)合并吸入性肺炎，因此要做好全面的術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸部CT及心肺功能等。同時(shí)特別要詢問患者有無服用抗凝、抗血小板藥物，如在服用需停用1～2周再行手術(shù)治療。

3.1.3術(shù)前用藥患者由于長期營養(yǎng)不良，一般術(shù)前給予適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)、氨基酸以及脂肪乳等。術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素應(yīng)用一次。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1術(shù)中監(jiān)測POEM手術(shù)一般在手術(shù)室全麻下進(jìn)行操作，術(shù)中行心電血壓監(jiān)護(hù)，由于不少賁門失弛緩癥患者反流誤吸伴有呼吸道炎癥，并且麻醉插管時(shí)要注意避免食管潴留物反流誤入氣管，1名護(hù)士密切觀察血氧飽和度、心率、呼吸及血壓等生命體征。手術(shù)時(shí)切開肌層時(shí)要觀察頸部有無皮下氣腫和氣腹出現(xiàn)，注意氣管壓力及血氧飽和度，聽診兩肺呼吸音，防止氣胸發(fā)生。

3.2.2術(shù)中操作配合POEM治療操作是個(gè)難度較高的內(nèi)鏡手術(shù)，需要內(nèi)鏡護(hù)士熟練掌握操作步驟和術(shù)中的密切操作配合。各種手術(shù)器械準(zhǔn)備到位，配制好術(shù)中使用內(nèi)鏡下注射液，POEM操作過程中黏膜下注射、黏膜切開、黏膜下分離、肌層切開及創(chuàng)面處理等步驟中護(hù)士注意力集中，及時(shí)傳遞醫(yī)生所需要的注射針、各種電刀及鈦夾等，在操作過程中根據(jù)醫(yī)生需要不斷調(diào)整電刀切開方向以及鈦夾角度和閉合釋放。特別要密切注意出血情況，一旦發(fā)生出血密切配合醫(yī)生沖洗創(chuàng)面、電凝止血。整個(gè)配合過程要做到準(zhǔn)、快、輕柔。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1體位麻醉拔除氣管插管蘇醒后返回病房，做好交接，使患者去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，及時(shí)查看神志及有無口鼻分泌物。按醫(yī)囑給予心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧3 L/min，嚴(yán)格臥床休息24 h，血壓脈搏平穩(wěn)后床頭抬高15～30°，改為半坐臥位或斜坡臥位，使膈肌下降有利于呼吸，同時(shí)減輕切口張力使疼痛緩解，減少胃食管反流的發(fā)生。囑患者避免咳嗽、大便用力等增加腹壓動(dòng)作，以免引起傷口疼痛。

3.3.2飲食術(shù)后禁食、禁飲1～2 d，按醫(yī)囑給予抑酸、抗炎、營養(yǎng)及補(bǔ)液等對癥支持治療。病情穩(wěn)定無皮下、縱膈氣腫、氣胸及氣腹等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第3天給予低溫流質(zhì)飲食，如米湯、蛋湯、藕粉及果汁等飲食，少量多餐，避免過冷過熱及刺激性飲食。術(shù)后第4～5天給予低溫半流質(zhì)飲食，如粥、面條、粉絲等，3 ～ 4周后可進(jìn)普食。囑其進(jìn)食不宜過飽，進(jìn)食后不宜立即躺平，防止食物反流。每次進(jìn)食完畢后適當(dāng)喝些溫開水，夜晚睡眠時(shí)，適當(dāng)抬高床頭15～30°，這些都能防止胃酸反流，避免引起感染。

3.3.3術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理護(hù)士主動(dòng)詢問患者有無疼痛不適，常規(guī)術(shù)后1 ～3 d患者可出現(xiàn)能耐受的胸背痛，后胸背痛癥狀可逐漸緩解；若胸痛持續(xù)加重，患者不耐受時(shí)，應(yīng)行相應(yīng)的CT檢查，排除穿孔等原因后可給予止痛針治療。術(shù)后24 h為出血好發(fā)階段，應(yīng)密切觀察患者神志、生命體征、引流液、大便及肢端溫度等情況，按醫(yī)囑給予止血，抑酸劑等治療，囑患者安靜臥床休息，術(shù)后24 h內(nèi)床上大小便，改變體位時(shí)動(dòng)作放緩，勿用力咳嗽及排便，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；為避免感染，術(shù)前術(shù)后給予抗生素治療，密切監(jiān)測患者體溫情況，必要時(shí)監(jiān)測患者血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白；術(shù)后密切觀察患者呼吸，血氧飽和度等情況，觀察有無胸悶、胸痛及皮下氣腫等發(fā)生［4］，一旦發(fā)現(xiàn)，立刻匯報(bào)醫(yī)生做相應(yīng)處理。

3.4心理護(hù)理術(shù)后主動(dòng)聆聽患者存在的不適感，向患者介紹術(shù)后主要用藥及需要配合的注意事項(xiàng)，介紹既往成功案例以增加患者對疾病恢復(fù)的信心，讓患者保持積極樂觀心態(tài)。

3.5出院健康指導(dǎo)患者出院后應(yīng)保持愉快，舒暢心情，避免焦慮情緒。進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少量多餐，飲食時(shí)間規(guī)律，避免進(jìn)食刺激性食物，如咖啡、濃茶及酒類等，進(jìn)食勿過飽，進(jìn)餐后不宜立即平躺［5］。平時(shí)生活中穿寬松衣褲，1個(gè)月內(nèi)避免能引起腹壓增高活動(dòng)，如提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)等。囑患者觀察自我吞咽情況，，若吞咽時(shí)有梗阻感，可適當(dāng)給予胃動(dòng)力藥或及時(shí)到門診做進(jìn)一步處理。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用出院帶藥，常規(guī)術(shù)后半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，以便了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。

總之，POME手術(shù)是近年來治療賁門失遲緩癥的一項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及短中期效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，在未來有廣闊發(fā)展前景，但也存在手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，因此更需要醫(yī)護(hù)密切配合。在患者整個(gè)治療過程中，給予術(shù)前全面準(zhǔn)備，合適的心理疏導(dǎo)，術(shù)中互相配合，術(shù)后密切觀察并發(fā)癥，做好飲食宣教，出院指導(dǎo)等各項(xiàng)護(hù)理工作是整個(gè)POME手術(shù)取得成功的重要組成部分。

［1］Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al. Peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal［J］.Endoscopy，2010，42（4）：265 -271.

［2］李琴，李春花，王雷，等.賁門失遲緩癥病人經(jīng)口內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2014，12（19）：1756-1757.

［3］趙芹，王倩.賁門失遲緩患者行食管環(huán)形肌切開術(shù)的觀察護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（1）：39-41.

［4］Von-RentelnD，InoueH，MinamiH，et a1. Peroral endoscopic myotomyforthe treatment achalasia：a prospective single center study［J］.Am J Gastroenterol，2012，107（3）：411-417.

［5］吳莉君，吳妮娟.內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2014，19（2）：135-137.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.067

R473.5

B

1671-0800（2016）07-0968-03

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

鐘靜靜，Email：doctorwang197712@sina.com

2016-06-01（本文編輯：姜曉慶）