呂建敏，吳建偉

手指脫套離斷的再植19例分析

呂建敏，吳建偉

目的探討手指脫套離斷的再植方法及療效。方法手指脫套性離斷共19例（21指），均一期行再植術(shù)，術(shù)后密切隨訪觀察，隨訪6～18個(gè)月并進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果本組19例（21指），成活19指，失敗2指，成活率90.4%。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，優(yōu)10指，良6指，可3指，差2指，優(yōu)良率76.19%。結(jié)論手指脫套離斷如有完整的血管條件，應(yīng)當(dāng)盡量再植，術(shù)后大多能成活，功能恢復(fù)較好。

手損傷；斷肢再植；脫套離斷

手指脫套性離斷損傷修復(fù)難度較大，其常伴有血管、神經(jīng)及肌腱的撕脫傷，損傷較嚴(yán)重，以往有學(xué)者將其列為斷指再植的禁忌證［1］，常常直接行截指術(shù)或皮管修復(fù)術(shù)［2］。近年來(lái)，浙江省瑞安市人民醫(yī)院對(duì)手指脫套性離斷傷均一期進(jìn)行再植術(shù)，療效滿意。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2015年12月浙江省瑞安市人民醫(yī)院收治的手指脫套性離斷傷患者19例（21指），其中男9例（11指），女10例（10指）；年齡18～42歲，中位年齡37歲。均為脫套性完全離斷傷，損傷部位為拇指4指，示指3指，中指5指，環(huán)指8指，小指1指。離斷平面為掌指關(guān)節(jié)附近8指，近側(cè)指間關(guān)節(jié)附近（含拇指指間關(guān)節(jié)）6指，末節(jié)脫套7指。I型［3］離斷（不帶指骨的脫套性離斷）9指，II型離斷（帶有末節(jié)指骨或中節(jié)指骨的脫套性離斷）12指。損傷原因?yàn)橹匚飻D壓傷9指，機(jī)器卷入損傷12指。損傷至手術(shù)時(shí)間為1～7 h，平均3.2 h。

1.2手術(shù)方法 （1）麻醉。均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使用氣囊止血帶止血（不超過(guò)2個(gè)止血帶，每個(gè)止血帶時(shí)間不超過(guò)60 min，壓力不超過(guò)30 kPa）。（2）清創(chuàng)。用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗，徹底清創(chuàng)，注意避免使用濃雙氧水、濃碘伏沖洗以對(duì)創(chuàng)面造成副損傷，“Z”字形切開(kāi)脫套的指端，修剪皮緣及被污染組織，同時(shí)注意保護(hù)腱周組織，顯微鏡下尋找兩端動(dòng)靜脈、神經(jīng)、肌腱斷端，鏡下修剪清創(chuàng)后并進(jìn)行標(biāo)記。（3）判斷。對(duì)脫套部分的指動(dòng)脈內(nèi)適當(dāng)加壓注入肝素 0.9%氯化鈉注射液，可從靜脈流出者視為循環(huán)通暢，無(wú)法流出者說(shuō)明循環(huán)受阻，多為動(dòng)脈栓塞所致，通過(guò)解剖遠(yuǎn)端指動(dòng)脈，取栓后再次吻合或取靜脈橋接指動(dòng)脈后?？墒寡h(huán)再通，此時(shí)仍可進(jìn)行再植。若脫套部分碾挫傷嚴(yán)重，動(dòng)靜脈多部位嚴(yán)重?fù)p傷或栓塞，則不宜再植。（4）修復(fù)指靜脈。多數(shù)可直接吻合，少數(shù)可取靜脈橋接修復(fù)，一般吻合2條以上。（5）修復(fù)指動(dòng)脈。對(duì)于脫套性的指動(dòng)脈，無(wú)血管內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷的，可直接吻合，對(duì)于動(dòng)脈長(zhǎng)度不夠者靈活采用靜脈橋接、棄指或殘指指動(dòng)脈橋接、交叉吻合、轉(zhuǎn)位等方式進(jìn)行修復(fù)，至少修復(fù)1條指動(dòng)脈。（6）修復(fù)指神經(jīng)。對(duì)于脫套抽出的指神經(jīng)，進(jìn)行清創(chuàng)后直接吻合，若存在神經(jīng)缺損，可行棄指或殘指指神經(jīng)橋接，指背神經(jīng)與指神經(jīng)吻合等。（7）修復(fù)肌腱。大多數(shù)存在肌腱自近端呈馬尾狀撕裂，清創(chuàng)后若距離較近，可直接編織縫合。對(duì)于屈肌腱較遠(yuǎn)的部位撕脫，剪斷撕脫部分的肌腱，用環(huán)指指淺屈肌腱或鄰指的指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，伸肌腱自近端較遠(yuǎn)部位撕脫者，用小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)。（8）骨關(guān)節(jié)修復(fù)。I型離斷無(wú)需固定，如有關(guān)節(jié)囊損傷予以修復(fù)；II型離斷若未涉及關(guān)節(jié)用1～2枚克氏針固定，若從關(guān)節(jié)處離斷，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶或行指間關(guān)節(jié)融合術(shù)，交叉克氏針固定。（9）皮膚處理。疏松縫合傷口，撕脫皮膚若較表淺，可修薄后原位打包回植；若皮膚缺損，可一期行皮片移植，放置數(shù)枚皮片引流。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)石膏固定 4周，預(yù)防性使用抗生素48 h，肝素鈉抗凝，罌粟堿防止血管痙攣，止痛等對(duì)癥治療；定期換藥，住院3～7 d觀察患指末梢溫度、指腹張力、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)等情況，若出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象，及時(shí)處理，必要時(shí)再次手術(shù)探查。

2　結(jié)果

本組19例（21指），成活19指，失敗2指，成活率90.4%。10指一期愈合；9指出現(xiàn)局部皮膚及組織壞死，其中4指經(jīng)換藥3～5周后愈合，3指二期行皮片移植后愈合，2指行筋膜瓣修復(fù)后愈合。再植的21指中有5指在術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，其中2例經(jīng)局部溫鹽水敷及注射罌粟堿后緩解，另外3例于發(fā)現(xiàn)后2h內(nèi)進(jìn)行探查并型血管移植，其中1指恢復(fù)血運(yùn)，2指在術(shù)后仍出現(xiàn)壞死（1指感染）。1指于術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)指端側(cè)切放血后緩解。壞死2指，其中1指（末節(jié)脫套）行截指殘端修整術(shù)，1指（掌指關(guān)節(jié)附近）行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)。

本組患者所有再植成功有內(nèi)固定的患者均于術(shù)后3～4周拔除克氏針，并逐漸進(jìn)行功能鍛煉。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行療效評(píng)估，優(yōu)10指，良6指，可3指，差2指，優(yōu)良率76.19%。

3　討論

手指脫套離斷又稱為手指皮膚套狀撕脫傷［5］，多由于手指被重物擠壓或被機(jī)器卷入后本能地快速將手回抽，造成手指的皮膚、皮下組織與肌腱、骨關(guān)節(jié)的分離，常發(fā)生在戴戒指的中指或環(huán)指。此類損傷的特點(diǎn)是組織的挫傷較重，尤其容易產(chǎn)生血管內(nèi)膜損傷，且血管、神經(jīng)、肌腱的斷端不在一個(gè)平面，而骨關(guān)節(jié)損傷較輕。對(duì)于脫套端是否有血管神經(jīng)損傷不易判斷，臨床上常放棄再植，而選擇截指術(shù)、皮瓣修復(fù)術(shù)或再造術(shù)。

手指脫套離斷的再植難度較大，以往被列入斷肢再植的禁忌證，因此要使此類再植獲得較高的成功率，適應(yīng)證的選擇非常重要。筆者總結(jié)出以下幾個(gè)要點(diǎn)：（1）清洗后觀察脫套端皮膚的顏色及厚度，如斷端顏色均勻，有一定厚度（在肌腱表面與皮下組織之間脫套），則再植成功率較高；如斷端顏色不均勻，有較多瘀斑，厚度較薄，代表碾挫傷嚴(yán)重，靜脈多部位嚴(yán)重?fù)p傷或栓塞，則再植成功率較低。（2）對(duì)脫套端組織進(jìn)行“Z”字形切開(kāi)充分探查指動(dòng)脈，若指動(dòng)脈顏色均勻，彈性好，外膜無(wú)剝脫現(xiàn)象，則再植成功率高，若指動(dòng)脈出現(xiàn)大面積剝脫及內(nèi)膜損傷，彈性差，則不宜再植。（3）對(duì)脫套部分的指動(dòng)脈內(nèi)適當(dāng)加壓注入肝素 0.9%氯化鈉注射液，可從靜脈流出者視為循環(huán)通暢，無(wú)法流出者說(shuō)明循環(huán)受阻，多為動(dòng)脈栓塞所致，通過(guò)解剖遠(yuǎn)端指動(dòng)脈，取栓后再次吻合或取靜脈橋接指動(dòng)脈后常可使循環(huán)再通，此時(shí)仍可進(jìn)行再植。但術(shù)后血管危象的概率較高，需要密切觀察［6］。本組21指均選擇符合以上適應(yīng)證進(jìn)行再植，因此獲得了較高的成功率。

再植手術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）動(dòng)脈的通暢是再植成功的關(guān)鍵，充分探查動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意保護(hù)動(dòng)脈，由于脫套組織多為軟組織，骨組織較少，因此吻合1條動(dòng)脈大多均能存活。（2）由于脫套組織為一相對(duì)封閉的套狀空間，術(shù)后積血難以引流，容易產(chǎn)生血腫壓迫而導(dǎo)致靜脈危象［7］，對(duì)脫套端組織“Z”形切開(kāi)，可有利于術(shù)后皮片引流，減少靜脈危象的發(fā)生率。本組僅出現(xiàn)了1例靜脈危象，放血后緩解。（3）修復(fù)神經(jīng)時(shí)常發(fā)現(xiàn)近端神經(jīng)被抽出，要將近端延長(zhǎng)切口一定距離方可找到斷端，此時(shí)可選用神經(jīng)橋接、轉(zhuǎn)位的方法進(jìn)行修復(fù)。（4）若II型脫套離斷末節(jié)指骨骨折（骨折端＜5mm），而血管神經(jīng)均有短縮，可去除末節(jié)指骨，將近端用骨銼打磨光滑后進(jìn)行適當(dāng)短縮后再進(jìn)行再植，此方法可盡量避免血管神經(jīng)橋接，提高再植的存活率。（5）屈伸肌腱常在肌腱、肌腹交界處馬尾狀撕裂，此時(shí)直接縫合難度較大，可用環(huán)指指淺屈肌腱或鄰指的指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，伸肌腱自近端較遠(yuǎn)部位撕脫者，用小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)，轉(zhuǎn)位修復(fù)時(shí)注意調(diào)整肌腱張力。（6）若無(wú)再植條件，可選擇的方法有腹部帶蒂皮瓣、瓦合皮瓣、游離皮瓣移植、第二趾甲皮瓣等方法修復(fù)。腹部帶蒂皮瓣及瓦合皮瓣在斷蒂后二期可行皮瓣修薄術(shù)。

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.034

R753.2

A

1671-0800（2016）07-0907-03

325200浙江省瑞安，瑞安市人民醫(yī)院

呂建敏，Email：lvjianmin2012@163.com