王鵬程，舒建國，龔革會(huì)，徐旭東，儲(chǔ)林軍，申軍禮

腹部帶血管蒂皮瓣在手外傷皮膚缺損修復(fù)中的臨床應(yīng)用

王鵬程，舒建國，龔革會(huì)，徐旭東，儲(chǔ)林軍，申軍禮

目的探究腹部帶血管蒂皮瓣在手外傷皮膚缺損修復(fù)中的臨床療效。方法手外傷皮膚缺損患者110例，按照手術(shù)修復(fù)方法將其分為治療組和對照組，各55例。治療組行腹部帶血管蒂皮瓣修復(fù)，對照組行游離皮瓣修復(fù)，對兩組患者治療效果進(jìn)行對比分析。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹部帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手外傷皮膚缺損安全可行，具有操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后成活率較高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

手外傷；清創(chuàng)；創(chuàng)面修復(fù)；腹部帶蒂皮瓣；游離皮瓣

手外傷皮膚缺損是手外科最常見疾病之一；所以，從事手外科工作的醫(yī)生不僅要掌握骨科手術(shù)技術(shù)，還要熟練的掌握皮瓣移植和植皮技術(shù)，皮瓣由有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的附件所組成。在皮瓣的制作和移植過程中，需要有一部分和本體相連接，這部分相連接的組織叫做蒂，它為移植皮瓣提供血液供應(yīng)，這種皮瓣叫做帶蒂皮瓣［1］。而游離皮瓣是指皮瓣從身體的一處轉(zhuǎn)移到另外一處，皮瓣移植后再行血管吻合［2］。這兩種皮瓣都可以用于修復(fù)手部皮膚缺損。一般認(rèn)為游離皮瓣移植術(shù)后感覺功能恢復(fù)優(yōu)于帶蒂皮瓣，但其具有手術(shù)時(shí)間長、技術(shù)難度大能以在基層醫(yī)院開展以及術(shù)后血管閉塞等缺點(diǎn)。而腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)則具備簡單易行，可操作性好的優(yōu)點(diǎn)。筆者對浙江省嵊州市中醫(yī)院修復(fù)手外傷皮膚缺損110例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別行腹部帶血管蒂皮瓣修復(fù)和行游離皮瓣修復(fù)，比較兩種皮瓣在手外傷皮膚缺損修復(fù)中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2012年4月至2014年9月收治的手外傷皮膚缺損患者110例，均為急診外傷入院。其中車禍傷41例，機(jī)器擠壓傷56例，石塊等重物砸傷13例。所有病例均為不合并骨折的單純皮膚缺損患者。按照手術(shù)修復(fù)方法將其分為治療組和對照組，各55例。治療組行腹部帶血管蒂皮瓣修復(fù)，對照組行游離皮瓣修復(fù)。治療組男33例，女22例；年齡19～61歲，平均（35.74±2.31）歲；缺損面積6.74～98.46 cm2，平均（45.36±1.74）cm2。對照組男38例，女17例；年齡21～58歲，平均（36.13±2.27）歲；缺損面積6.85～103.28 cm2，平均（45.96±1.63）cm2。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法兩組患者入院后首先對損傷部位、程度及是否有其他損傷給予明確。在麻醉下，對創(chuàng)面進(jìn)行充分清創(chuàng)，并對皮膚及軟組織活性情況給予判定，明顯變性壞死的組織給予清除，對于未收到污染且有可能生存的組織，特別是有連續(xù)的血管、神經(jīng)及肌腱等組織要盡最大可能給予修復(fù)保留，徹底止血。清創(chuàng)結(jié)束后用過氧化氫、碘伏及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，更換手術(shù)器械、手套及隔離衣，然后進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。治療組均選擇腹壁淺血管供應(yīng)的帶蒂皮膚進(jìn)行移植修復(fù)。取皮瓣區(qū)域進(jìn)行消毒，沿著血管走向，在不得損傷蒂部血管為前提先按創(chuàng)傷面積取適當(dāng)?shù)钠つw，所取皮膚面積要大于手部缺損面積1～2 mm、形狀要相似，并遵循“缺什么補(bǔ)什么”的原則進(jìn)行［3］。電凝止血，用細(xì)針間斷縫合各層組織，并確保皮瓣具有良好地松緊度。并于術(shù)后2周左右將蒂部切斷。對照組手術(shù)方法按朱文華等［4］文獻(xiàn)報(bào)道方法進(jìn)行。術(shù)后兩組患者均放置引流條。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)及總住院時(shí)間；首次術(shù)后第6周評價(jià)手術(shù)效果及患者滿意度。治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］：移植的皮瓣成活，手的外觀和手指活動(dòng)功能恢復(fù)良好為優(yōu)；移植的皮瓣發(fā)生邊緣少許壞死，手指活動(dòng)功能受限為良；移植的皮瓣出現(xiàn)較大面積壞死，手的外觀及活動(dòng)功能差為差。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后恢復(fù)良好。治療組平均手術(shù)時(shí)間（52.37±24.53） min，平均手術(shù)次數(shù)（2.08±0.14）次，平 均 住 院 時(shí) 間（35.41±4.27）d，患者總滿意率78.18%；對照組平均手術(shù)時(shí)間（137.54±32.28）min，平均手術(shù)次數(shù)（0.67±0.12）次，平均住院時(shí)間（21.37±3.54） d，患者總滿意率78.18%，兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=13.61、49.56、16.41，均P＜0.05）；治療組患者總滿意率78.18%（43例），對照組總滿意率72.72%（40例），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.44，P＞0.05）；治療組術(shù)后效果評價(jià)優(yōu)49例，良3例，差3例，優(yōu)良率94.55%；對照組優(yōu)43例，良4例，差8例，優(yōu)良率85.45%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=2.53，P＞0.05）。

3　討論

皮瓣移植已經(jīng)應(yīng)用于器官缺失再造、體表畸形矯正和軟組織缺損修等。皮瓣按移植方法的不同可分為游離皮瓣移植和帶蒂皮瓣移植。吳旭東等［6］對9例手部皮膚缺損患者應(yīng)用腹部帶血管蒂皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，其結(jié)果表明，該種方法安全、有效，操作簡便、易于掌握，術(shù)后9例患者手指功能恢復(fù)良好。Nazerani等［7］對手外傷皮膚不同程度缺損的6名患者進(jìn)行腹部帶血管蒂皮瓣移植修復(fù)，在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，所有患者皮瓣全部存活，且對手功能恢復(fù)都非常滿意。證實(shí)腹部帶血管蒂皮瓣具有手術(shù)操作簡便、成活率高、取材面積大及適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點(diǎn)［8］。

本研究顯示，觀察組術(shù)后優(yōu)良率為94.55%（52/55），對照組為85.45% （47/55），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（?＞ 0.05），說明兩種皮瓣在手部皮膚缺損移植中均有著良好的療效?，F(xiàn)有理論認(rèn)為游離皮瓣移植后肢體感覺明顯優(yōu)于帶蒂皮瓣移植術(shù)，并且?guī)У倨ぐ暌浦埠?、皮瓣的血液供?yīng)是由血管蒂供應(yīng)養(yǎng)分，待皮瓣與創(chuàng)面建立良好地血液供應(yīng)后則需再次手術(shù)將蒂給切斷，完成皮瓣移植手術(shù)。采用帶蒂皮瓣移植修復(fù)的患者術(shù)后患側(cè)肢體常要制動(dòng)21～28d，常會(huì)給患者的生活上帶來不便，并且需要再次手術(shù)切斷蒂，增加了手術(shù)次數(shù)，延長了住院時(shí)間，也增加了住院費(fèi)用。此外，修復(fù)后的皮瓣外觀比較差、且無感覺、多臃腫，多數(shù)患者需要對皮瓣進(jìn)行削薄［9］。本研究顯示兩種手術(shù)方式臨床療效基本相當(dāng)，考慮到可能的原因是和本研究中所有患者均不伴有骨折以及嚴(yán)重的大血管斷裂和神經(jīng)組織缺損等合并損傷有關(guān)。鑒于帶蒂皮瓣技術(shù)要求相對較低、簡便易行并且皮瓣存活率高等優(yōu)點(diǎn)，因此筆者認(rèn)為對于一些不伴有嚴(yán)重的骨折和神經(jīng)血管損傷的手部皮膚缺損的患者，帶蒂皮瓣移植可作為基層醫(yī)院首選的治療措施。

伴隨顯微外科的飛速發(fā)展，血管已經(jīng)可以在顯微外科技術(shù)下吻合，臨床上也不斷開展游離皮瓣技術(shù)技術(shù)。游離皮瓣具有帶感覺神經(jīng)、抗感染能力強(qiáng)、不需要二次手術(shù)以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［10］，大大減少了患者的痛苦，使得治療時(shí)間縮短，也減輕了患者家庭負(fù)擔(dān)；由于游離皮瓣有充足的血液供應(yīng)，它更加適合擁有血液供應(yīng)較差皮膚缺損中的修復(fù)。在實(shí)際操作中筆者認(rèn)為，在進(jìn)行游離皮瓣手術(shù)時(shí)，要盡量避免對機(jī)體造成不必要的傷害，要最低限度地減少手術(shù)對患者的創(chuàng)傷。要熟練、精確的進(jìn)行每一步操作，盡量避免對組織進(jìn)行扭轉(zhuǎn)、鉗夾等。保護(hù)好創(chuàng)面，止血藥徹底，以防止術(shù)后形成血腫。游離皮瓣在進(jìn)行移植時(shí)，血管的顯微吻合直接影響術(shù)后皮瓣血液供應(yīng)的恢復(fù)及臨床效果。因此，為了保證皮瓣具有較高的成活率，這就需要操作者有很高的顯微外科技術(shù)及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，并嚴(yán)格按照手顯微外科的手術(shù)原則及方法進(jìn)行。為了使術(shù)后愈合良好和減少瘢痕增生，這就要求操作者嚴(yán)格的縫合每一層組織，且不可存在過大的組織張力，充分做到無血腫、無死腔，特別是移植創(chuàng)面和游離皮瓣的縫合更應(yīng)該得到注意，防止皮瓣下形成血腫、死腔，導(dǎo)致移植皮瓣壞死和感染。術(shù)后給與適當(dāng)?shù)膲毫M(jìn)行包扎，一方面，可以防止創(chuàng)面滲液和滲血；另一方面，能夠促進(jìn)新生的毛細(xì)血管向皮瓣能長入。雖然游離皮瓣具有住院時(shí)間短、手外觀和功能恢復(fù)效果較好，但該技術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)用時(shí)長、術(shù)后皮瓣成活率低，因此，在臨床上的應(yīng)用也受到了一定的限制。

本組結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種對手外傷組織缺損修復(fù)方法各有自己的優(yōu)勢。腹部帶蒂皮瓣雖然手術(shù)用時(shí)短、術(shù)后皮瓣成活率高，但需二次手術(shù)、且皮瓣臃腫、無感覺；而游離皮瓣雖然在住院時(shí)間上及二次手術(shù)上優(yōu)越于治療組，但是游離皮瓣術(shù)后皮瓣壞死極可能使手術(shù)失敗，這樣不僅給患者增加了痛苦，還帶來了新的功能障礙；因此，在手皮膚缺損修復(fù)時(shí)，要嚴(yán)格把握手術(shù)指證，能夠使用帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)的，就不用游離皮瓣去修復(fù)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.032

R687

A

1671-0800（2016）07-0904-02

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王鵬程，Email：szwangpc @163.com

2015-04-10（本文編輯：吳迪漢）