楊劍輝，周酉楓，翁錫君，張曙偉，翁國斌

膀胱軟鏡用于清除經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石療效分析

楊劍輝，周酉楓，翁錫君，張曙偉，翁國斌

目的探討膀胱軟鏡在治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）后殘留結(jié)石的臨床療效及患者耐受。方法回顧性分析23例采用膀胱軟鏡清除PNL術(shù)后殘留結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果所有患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間23～76 min。8例患者術(shù)中一次取盡殘留結(jié)石，留置雙“J”管，封閉腎造瘺口；11例術(shù)后第二天復(fù)查腹部平片未見4 mm及以上結(jié)石，判定無殘石，拔出腎造瘺管；3例聯(lián)合體外沖擊波碎石，復(fù)查結(jié)石排出；1例腎上盞結(jié)石術(shù)中未找到，仍殘留。一次性取出殘石率83.6%（19/23），總有效率95.7%（22/23）。術(shù)中、術(shù)后無明顯出血、疼痛及不良反應(yīng)，術(shù)后無需臥床休息。結(jié)論膀胱軟鏡治療PNL術(shù)后殘留結(jié)石具有安全、清出殘石率高、患者耐受性好及經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

膀胱軟鏡；經(jīng)皮腎鏡；腎結(jié)石

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PNL）逐漸成為治療腎結(jié)石的主要方法，PNL治療上尿路結(jié)石具有清石率高、微創(chuàng)及恢復(fù)快的特點(diǎn)，但該手術(shù)方式存在一定的結(jié)石殘留率［1］，這與結(jié)石的復(fù)雜性、解剖異常等因素相關(guān)，也因腎鏡前端不可彎曲，視野及擺動幅度有限，與通道平行的腎盞結(jié)石不易處理有關(guān)，因此需要另外的設(shè)備來彌補(bǔ)這一缺陷。本研究采用膀胱軟鏡用于清除PNL術(shù)后殘留結(jié)石，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集寧波市泌尿腎病醫(yī)院2009年10月至2014年1月收治的腎結(jié)石患者23例，其中男18例，女5例；年齡24～67歲，平均47歲。1例為雙腎多發(fā)結(jié)石，5例術(shù)前合并感染，3例因一期PNL術(shù)中出血較多，視野不清，終止手術(shù)；23例均PNL術(shù)后復(fù)查腹部平片初步評估殘石位置、形狀、大小及數(shù)目等，并復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能及凝血功能，其中5例行腎盂順行造影進(jìn)一步評估殘石情況。常規(guī)認(rèn)為＜4 mm結(jié)石為碎片，被認(rèn)為是可以排除的結(jié)石，≥4 mm為殘留結(jié)石。

1.2方法術(shù)前肌肉注射哌替啶針50mg?；颊呷「┡P位，腹部下方墊一薄枕使腰背成一平面，常規(guī)消毒鋪巾，造口周圍皮膚采用1%利多卡因局部麻醉，沿經(jīng)皮腎造瘺管（F18減去頭、尾端的雙腔導(dǎo)尿管）置入斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)，拔出腎造瘺管，沿斑馬導(dǎo)絲筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F20，并放入F20Peel-away鞘至腎集合系統(tǒng)，膀胱軟鏡從鞘內(nèi)進(jìn)入腎盂腎盞，并逐一檢查，重點(diǎn)為術(shù)前腹部平片提示有結(jié)石位置，觀察結(jié)石位置、大小、形狀、數(shù)目，用取石籃取出殘石，若結(jié)石偏大或取石籃取出困難者，經(jīng)膀胱軟鏡導(dǎo)入200 m鈥激光光纖，行鈥激光碎石術(shù)（功率20～30 W，能量0.5～1.2 J，頻率6～12Hz）將結(jié)石擊碎后再取出或配合灌注泵的脈沖水流沖出碎石。常規(guī)順行放置F5-6雙“J”管，視取石情況放或不放置F18減去頭、尾端的雙腔導(dǎo)尿管作為腎造瘺管，術(shù)后留置尿管1 d。

2　結(jié)果

23例患者中，8例患者一次取盡結(jié)石，留置雙“J”管，封閉腎造瘺口，11例術(shù)后第二天復(fù)查腹部平片未見4 mm及以上結(jié)石，認(rèn)為無殘石，無需取石，拔出腎造瘺管，一次性取石率83.6%（19/23），19例均2周后拔出雙“J”管；3例聯(lián)合體外沖擊波碎石，復(fù)查結(jié)石排出并拔出雙“J”管；1例腎上盞結(jié)石術(shù)中未找到，仍殘留，有效率95.7%（22/23）。手術(shù)時間23 ～76 min，平均38 min，術(shù)中、術(shù)后無明顯出血、疼痛及并發(fā)癥，術(shù)后無需臥床休息，患者耐受性好。

3　討論

目前治療腎結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PNL）、傳統(tǒng)開放手術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)，對于多發(fā)、復(fù)雜腎結(jié)石的治療，PCNL仍是臨床最優(yōu)選擇［2］，但其不良反應(yīng)仍不容忽視［3］，尤其出血及結(jié)石殘留。孫友文等［4］研究認(rèn)為殘石的原因有結(jié)石的復(fù)雜性、自身解剖異常因素、術(shù)中出血影響視野；操作者經(jīng)驗(yàn)、技巧及腔內(nèi)手術(shù)本身的局限有關(guān)。殘石可導(dǎo)致結(jié)石增大、術(shù)后梗阻，感染、再發(fā)和腎功能嚴(yán)重?fù)p害［5］，而殘留的結(jié)石被認(rèn)為是結(jié)石復(fù)發(fā)的首要原因［6］。單通道經(jīng)皮腎鏡由于角度問題，有時很難達(dá)到結(jié)石位置，特別是腎盞結(jié)石，如果強(qiáng)行過度擺動工作通道取石，易引起通道腎實(shí)質(zhì)及腎盞頸部位撕裂，造成大出血［7］，影響手術(shù)視野，嚴(yán)重者危及生命，所以有時需要介入治療腎血管栓塞或腎切除，造成有效腎單位減少或腎功能丟失。因結(jié)石多發(fā)、分支多或分布分散，楊增悅等［8］采用雙通道或多通道PNL以提高結(jié)石清除率。但是多次穿刺、擴(kuò)張?jiān)黾幽I實(shí)質(zhì)、腎血管的損傷，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。Akman等［9］研究認(rèn)為多通道的出血風(fēng)險(xiǎn)是單通道組的2.77倍，樊勝海等［10］研究亦顯示多通道組出血風(fēng)險(xiǎn)是單通道組等2.87倍。多通道 PNL同時增加了手術(shù)難度和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

膀胱軟鏡應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，能減少PCNL穿刺通道的數(shù)目，減少出血及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以彌補(bǔ)單通道的不足，膀胱軟鏡前可向前彎曲210°，向后彎曲120°，工作通道2.2 mm，可配以套石籃、異物鉗、200m鈥激光光纖，可以取石碎石。從解剖學(xué)角度講，膀胱軟鏡經(jīng)腎盂徑路可到達(dá)各個腎盞，結(jié)合取石籃、鈥激光能大大提高PNL術(shù)后殘留結(jié)石的取盡率，筆者認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）膀胱軟鏡通道與F20經(jīng)皮腎鏡通道一致，無需另穿刺形成工作通道，減少腎實(shí)質(zhì)損傷及術(shù)中、術(shù)后出血；（2）膀胱軟鏡末端可較大幅度彎曲，靈活轉(zhuǎn)動，通過調(diào)節(jié)鏡子前端角度及轉(zhuǎn)動鏡身就能輕易進(jìn)入各個腎盞發(fā)現(xiàn)硬鏡處理困難的結(jié)石，配以取石籃、200m鈥激碎石取石術(shù)，無需壓迫和暴力操作，極少損傷腎實(shí)質(zhì)及腎盞頸，損傷小、出血少，視野清晰，操作安全、方便。（3）膀胱軟鏡比輸尿管軟鏡視野寬，易發(fā)現(xiàn)結(jié)石，操作通道大，可以直接取石，縮短手術(shù)時間，內(nèi)徑大，沖水速度快，視野清楚，不增加腎盂內(nèi)壓［11］，減少灌注液外滲，并發(fā)癥減少；對輸尿管無損傷；（4）患者采用局部麻醉，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)；哌替啶肌注，患者幾乎無痛，耐受性好，安全、有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。（5）二期手術(shù)可縮短單次手術(shù)的操作時間，可明顯減少術(shù)中出血［12］。樊勝海等［10］研究認(rèn)為二期取石與一期取石出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)膀胱軟鏡不易控制和固定角度，操作時有時比較費(fèi)時；鈥激光碎石時可能移位造成損傷；對于無腎盂積水的腎結(jié)石，膀胱軟鏡操作空間較小，膀胱軟鏡轉(zhuǎn)動時易損傷腎盂黏膜，造成滲血，影響術(shù)中視野，增加了手術(shù)難度。

總之，膀胱軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留結(jié)石安全、療效好、患者耐受性好，既能彌補(bǔ)單通道PNL的不足，為PNL手術(shù)并發(fā)癥諸多難題提供了一種可行的解決方案，也拓展了膀胱軟鏡的應(yīng)用范圍，減輕患者經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣。

［1］Haroon N，Nazim SM，Ather MH，et al. Optimalmanagementoflowerpolarcalycealstone15to20mm［J］.Korean JUrol，2013，54：258-262.

［2］鐘煜韡，鄭永宏，張載樂，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效及安全性［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（18）：3723-3724.

［3］李聲宏，邢念增.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27 （2）：156-158.

［4］孫友文，蘇紅，曹正國，等.腎臟殘留結(jié)石76例診治分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（1）：41-42，47.

［5］付國權(quán).應(yīng)用軟性膀胱鏡經(jīng)腎造瘺口治療術(shù)后殘石［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（15）：2349-2350.

［6］周逢海，呂海迪，周川，等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡鈥激光碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效分析［J］.中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（3）：121-125.

［7］曾德朗，趙國剛，楊雪松，等.門診纖維軟鏡治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石（附52例報(bào)道）［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37（9）：833-835.

［8］楊增悅，付強(qiáng)，保庭毅，等.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡結(jié)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4（1）：36-39.

［9］AkmanT，BinbayM，Sari E，et al.Factors affecting bleeding during percutan-eouse phrolithotomy：single surgeon experience ［J］.J Endourol，2011，25（2）：327-333.

［10］樊勝海，周立權(quán)，黎承楊，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2015，30（12）：1100-1104.

［11］劉迎，張軼庫，楊江根，等.經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合不同軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的研究 ［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（4）：278-282.

［12］徐貴彬，李遜，何朝輝.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：456-459.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.028

R693+.4

A

1671-0800（2016）07-0897-02

315100寧波，寧波市泌尿腎病醫(yī)院

翁國斌，Email：ddwgb@aliyun.com

2015-01-16（本文編輯：吳迪漢）