宋瑤，林咸明浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

針刺守形之難與解決之道

宋瑤，林咸明
浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053

針刺；守形；守神

《靈樞·九針十二原》言：“粗守形，上守神”，此語一出，“守神”即作為上工之道，被后世醫(yī)家奉為圭臬，而“守形”則被視為粗工拙技，很少提及。明·馬蒔在《靈樞注》中更指出：“下工泥于形跡，徒守刺法；上工則守人之神?！敝毖允匦渭礊橐晃蹲非蟠谭ǎ心啾硐蟛磺笊踅?。然筆者認為，《內(nèi)經(jīng)》所言守形，不僅僅局限于針刺手法，還體現(xiàn)在守疾病之形與穴位之形，“慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形”，可見守形雖易陳而難入。筆者試結合臨床，淺議針刺守形之難與解決之道，論述如下。

1　“守形”的含義

說文解字將“形”解釋為“似，像也”，可知“形”有如霧里看花，似有若無，聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》與針灸臨床，可知此處之“形”，不僅僅局限于針之形，還包括病之形與穴之形，正是“形”之含義的復雜性使得守形“易陳而難入”。

1.1守病人之形《靈樞·行針》言“百姓之氣血各不同形”，病人有高矮胖瘦之分，所謂肥人多痰濕，瘦人多虛火，更有形容枯槁時候大肉陷下之態(tài)?！按虊咽空婀?，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁，刺此者，深而留之，多益其數(shù)；勁則氣滑血清，就此者，淺而疾之?！鼻也∪酥斡峙c五色、四時緊密聯(lián)系，凡觀五色之殊，當審四時之變。目黃身黃者多黃疸，面色青者多驚風，面蒼白肺有疾，臉泛黑屬腎水。若春傷于風，常見風邪犯肺之咳嗽與邪犯腠理肌表之瘙癢、面癱；夏傷于暑，大汗淋漓之中暑病人偏多，而夏季又是人體陽氣最旺之時，最適合“以熱治寒”“冬病夏治”。若不順應季節(jié)之變，夏刺肌肉，則血氣內(nèi)卻；夏刺筋骨，則血氣上逆；秋傷于濕，淋濁帶下、頭目昏沉；冬傷于寒，多發(fā)膝痹、腰痛等關節(jié)疾病。

此外，同一病人不同年齡段身體特點也不盡相同?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……八八，則齒發(fā)去?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》中“年質壯大，血氣充盈……深而留之。小兒肝常有余，而脾常不足；心常有余，而肺常不足，腎常不足”，皆表明從小兒時期“純陰純陽”“稚陰稚陽”之體到“腎氣盛”“筋骨隆盛”之青壯年，以及“發(fā)鬢頒白”“形體皆極”的中老年，人體機能、形態(tài)由盛而衰，不斷變化的病人之形也為臨證時針灸處方的選擇、調整造成難度。

1.2守疾病之形臨證過程中，病人的主訴，疾病的表現(xiàn)各種各樣。隨著科技進步，檢查手段和儀器層出不窮，檢查報告連篇累牘，在某種程度上影響了針灸醫(yī)師對疾病本身的判斷。而疾病本身又有“同病異證”與“異病同證”。同是牙疼齒痛，“不惡清飲，取足陽明；惡清飲，取手陽明”（《靈樞·雜病》）。又如薛雪于《濕熱病篇》中談及熱病，雖“屬陽明太陰經(jīng)者居多”，但“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。外感疾病亦是時刻處于變化發(fā)展之中，“傷寒一日，巨陽受之”“二日陽明受之”“四日太陰受之”“五日少陰受之”“六日厥陰受之”（《素問·熱論》）。而單以頭脹、頭痛、苔黃、心煩易怒、弦脈、面紅為主要表現(xiàn)的肝陽上亢一證，卻可見于多種疾病，如更年期綜合征、腦梗死和高血壓病等。

疾病表現(xiàn)復雜加上檢查手段繁多，易使診斷醫(yī)生怵然慌亂，尤其是初入臨床的年輕醫(yī)生，常顧此失彼，或過于依賴各項檢查結果，全盤西化，或不顧現(xiàn)代醫(yī)學方法，對于諸如癌癥等重大疾病，難免有漏診、誤診風險。

1.3守穴之形《經(jīng)絡腧穴學》［1］指出：“腧穴是人體臟腑經(jīng)絡氣血輸注于軀體外部的特殊部位，也是疾病的反應點和針灸等治法的刺激點?！币螂蜓ā巴饨j于肢節(jié)，內(nèi)屬于臟腑”的特點，使其位置并非固定不變，而是隨人體形態(tài)、臟腑生理病理狀態(tài)而改變，有時甚至難以把握，正所謂“視之不見，求之上下，人經(jīng)不同，絡脈異所別也”?！鹅`樞·經(jīng)水》談到腧穴定位時如是描述：“夫經(jīng)脈之大小，血之多少，膚之厚薄，肉之堅脆，及胭之大小，可為度量乎？岐伯答曰：其可為度量者，取其中度也，不甚脫肉而血氣不衰也。若夫度之人，消瘦而形肉脫者，惡可以度量刺乎？審切循打按，視其寒溫盛衰而調之，是謂因適而為之真也?！笨梢姸ㄑㄖ?，靈活多變，若不知機道，則叩之不發(fā)。而凡諸孔穴，名不徒設，皆有深意，孫思邈《千金翼方》云：“肉之大會為谷，小會為溪。丘、陵，言骨肉之高起者；髎，言其骨之空闊者；俞，言其氣之傳輸……”《千金翼方》又論“穴名府者，神之所居；穴名門戶者，深知所出入；穴名屋舍者，神之所安；穴名臺者，神之所游觀?！笨梢哉f，沒有長時間反復的臨床積累，很難理解溪、丘、陵、俞、府、舍等穴名之針義。腧穴之命名尚有深意，更勿提針刺入穴位之角度與深度，大都只可意會。雖《標幽賦》言“定刺象木，或斜或正”，《針灸大成》云“針陽經(jīng)者，必臥其針……刺陰分者，必正立其針”，然至于“臥”“立”“斜”“正”之具體操作，卻往往一筆帶過語焉不詳，需后人揣摩領悟。

1.4守針之形守針之形作為守形重點，一直頗受重視。就針具而言，早在《靈樞·官針》便已詳細闡述“九針”及其適應癥。“九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。疾淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支為大膿”“在骨守骨，在筋守筋”，可見針有長短、刺有深淺。小兒及外籍人士較為敏感，多用細針甚至管針；陳傷久痹者針可稍粗；至于梅花針、粗針等，又有特殊操作手法，非一日之功。針具尚且復雜如此，更勿提持針之道?！鹅`樞·九針十二原》曰：“持針之道，堅者為寶；正指直刺，無針左右；神在秋毫，屬意病者，審視血脈者，刺之無殆?！泵鞔_持針要堅定而有力，“至其當發(fā)，間不容瞳”。

言及刺法與補瀉手法，多變使然。僅關于刺法的論述，在《內(nèi)經(jīng)》中就有多種，如《素問·刺各執(zhí)一言要論》說：“是故刺毫毛腠理無傷皮……刺皮無傷肉……刺肉無傷脈……刺脈無傷筋……刺筋無傷骨……刺骨無傷髓……”后世刺法的發(fā)展變化百出，有以左轉為補者，有以右轉為泄；有以午前午后分補瀉者；有以陰陽經(jīng)轉向不同分補瀉者；有以左右身分補瀉者；有以男女左右分補瀉者等等，莫衷一是，各執(zhí)一言。還有“九刺”“十二刺”“五刺”等針刺方法，與“九針”呼應，即便是“徒守刺法”，也頗費工夫。若針刺手法不當，誤刺損傷血脈、骨髓、內(nèi)動五臟，又會進一步導致相應神志異常，“針傷筋膜、令人愕視失魂；傷血脈者，令人煩亂失神；傷骨髓者，令人呻吟失志；傷肌肉者，令人四肢不收失智；傷皮毛者，令人上氣失魄，此五亂，因針所生”。至于補瀉手法，時人體質嬌弱，燒山火、透天涼、蒼龜探穴、赤鳳迎源等刺激性強的補瀉古法，常不容易接受，這也對臨床療效及古典針法的傳承提出了新的考驗。

2　守形之難與解決之道

自《靈樞》起，“守形”一直被認為是指醫(yī)生單純重視刺法或固守人體外在之表現(xiàn)，與“守神”之高深相對，顯得局限又淺顯。如楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》中將《靈樞·小針解》“粗守形者，守刺法也”解釋為“守刺規(guī)矩之形，故粗”，其中“刺之規(guī)矩”即指針刺手法。明代張介賓也言“粗工守形跡之見在也”。但是由于“形”之復雜性、多樣性，使得“守形”難以完全落實于臨床診治，影響療效。筆者認為，守形雖難，卻有一定規(guī)律可循，以針灸思維為指導，改進定穴用針之法，同時重視“神”對“形”的調節(jié)作用，便可形神皆備，化解守形之難題。

2.1守形需以針灸思維為指導針灸的思維模式根于中醫(yī)思維模式，但又不完全一致，是中醫(yī)思維模式的發(fā)展。如何在中西醫(yī)并存的今天，發(fā)揮中醫(yī)針灸的治療優(yōu)勢，是每一位針灸醫(yī)師所要思考的問題。正如溫州婁紹昆先生言“以指示月，指并非月”，各項檢查指標如同手指遮于眼前，而醫(yī)者必須撥云見日，將臨床檢查與辨證論治相結合，將中醫(yī)與西方醫(yī)學相結合。針灸之道尤是如此，一方面，骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病是近年來針灸治療的熱點，在治療此類疾病時，明確人體各肌肉、肌腱解剖位置、起止、損傷點后，有針對性地施以溫針灸能促進損傷康復；另一方面，傳統(tǒng)針灸理解中，肌肉、肌腱與古之“經(jīng)筋”理論有相似之處，《靈樞》認為，經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節(jié)的體現(xiàn)，具有聯(lián)絡四肢百骸、主司關節(jié)運動的作用?？梢娊?jīng)筋與肌肉之間有異曲同工之處，為選穴提供了新的思路。

言及臟腑病，西醫(yī)之化驗單、檢查單能為醫(yī)者提供疾病的大致方向，客觀地反映疾病特點，如肺結核、癌癥等急需緊急治療的疾病。就癌癥而言，近年來西醫(yī)也著重強調癌癥治療方案“個體化”，在規(guī)范治療的前提下，針對不同的特殊個體采取不同的治療方案。這正與傳統(tǒng)醫(yī)學“辨證論治”不謀而合。明代醫(yī)家汪石山指出：“既不識脈，又不察形，但問何病，便針何穴，以致誤針成痼疾者有矣。間有獲效，亦偶中?！币姴≈恢。蟾疟闶撬^“下工”之表現(xiàn)。

且病邪入侵人體具有一定的經(jīng)絡規(guī)律性與時機性，是通過皮毛—孫脈—絡脈—經(jīng)脈而傳及五臟，《素問·繆刺論》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈……極于五臟之次也?！碧崾局委煏r根據(jù)不同時機疾病的傳變而辨經(jīng)論治，以望聞問切明辨病之經(jīng)絡，以察舌診脈審察經(jīng)絡陰陽、表里、虛實，辨別病邪在于皮毛或已傳變五臟，從而判斷預后。正如《靈樞·終始》說：“凡刺之禁：新內(nèi)勿刺，新刺勿內(nèi)；已醉勿刺，已刺勿醉；新怒勿刺，已刺勿怒；新勞勿刺，已刺勿勞；已飽勿刺，已刺勿飽；已饑勿刺，已刺勿饑；已渴勿刺，已刺勿渴?！彪m病人之病機與病情各異，然若將整體觀念與辨證論治相結合，便能抓住疾病之本形，守住病之形。

2.2守形需改進定穴用針之法為了達到氣至病所，臨床上往往采取不同的針刺角度。如《針灸大成·經(jīng)絡迎隨設為問簽尹所》說“轉針向上氣自上，轉針向下氣自下，轉針向左氣自左，轉針向右氣自右，徐推其針氣自在，微引其針氣自來。”即針尖的方向可以改變針感傳導的方向。在此基礎上，林咸明教授［2］認為，針灸取穴定位還需注重“三維立體”，把握針刺角度和深度，如取風池穴治療頸源性頭痛和頸源性眩暈，前者的針刺方向宜朝向頸神經(jīng)根方向，而后者則宜向寰樞椎之間的椎動脈溝附近進針。在針刺治療肌腱炎、腱鞘炎等軟組織粘連（或損傷）性疾病、疼痛性疾病時，同一個穴位，不同的針刺角度和深度，療效就可能截然不同，需要長期臨床實踐經(jīng)驗的積累，手巧而心審諦。

2.3守形需調神而治形神作為生之本，是人體生命活動的主宰。《內(nèi)經(jīng)》云“形神合一”“有諸內(nèi)必形諸外”，可知“形”與“神”在一定程度上相輔相成。守形不易，卻可以通過治神調神得以形神俱守。狹義的“神”一般是指人體的精神情志，心主神明，腦為元神之府，二者失常，則神失守，病自心生。廣義的神則指事物（生命活動）的內(nèi)在規(guī)律?，F(xiàn)代人由于工作繁忙，精神壓力大，往往耗傷精氣，損及心神、腦神，破壞了人體自身新陳代謝規(guī)律，陰陽失和，終誘發(fā)失眠、焦慮等情志疾病。在病理情況下，尤其是臟腑病、痛癥患者，又常因痛不得眠，因病致郁，如此惡性循環(huán)，不斷加重。因此，林咸明教授之調神針法提出，在積極治療原發(fā)病的同時，提倡重視調節(jié)神志，以風府、天柱、安眠等枕項部穴位調腦神為先，開“四關”—合谷、太沖以鎮(zhèn)靜、調陰陽、和營衛(wèi)，配合“安神六穴”，即耳穴心、肺、神門，體穴迎香、安眠、足三里寧五臟六腑，火旺者重視祛心、肝、胃之火，標本兼顧，神安形定而病自向愈。

3　守形與守神相結合

“形”與“神”既對立又統(tǒng)一，兩者相輔相成不可或缺。正如張景岳言：“形者神之本，神者形之用；無形則神無以生；無神則形不可活?！笨梢娛匦问鞘厣裰?，而守神又是守形之升華。針刺時，首先要掌握受病處“形”之表現(xiàn)，準確選穴施針，達到“醫(yī)必以神，乃見其形，病必以神，氣血乃行”，在此基礎上，望于外且視于內(nèi)，察病人體內(nèi)經(jīng)氣之往來，“目明心開而志先”，神清而目明，一望便自知，則“慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風吹云”。同時，針刺得氣的感覺難以捉摸，“是謂冥冥，莫知其形。見其烏烏，見其稷稷，從見其飛，不知其誰”（《素問·寶命全形論篇》）。醫(yī)者唯有“屬意病者，神屬勿去”，仔細體會，神定后才能“知病存亡”。

至于患者之神，其心理狀態(tài)對于疾病的康復也有一定的主觀能動性。若精神緊張，“空心恐怯，直立側而多暈”，而患者之情莫不惡死而樂生，可“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便”。將病之神、形與醫(yī)之神、形結合，如《針灸大成》云，“醫(yī)者之心，病者之心，與針相隨上下，才能以神動氣，以神調形，則病自除”。

自《內(nèi)經(jīng)》提出“粗守形，上守神”以來，醫(yī)家普遍將守神視為重中之重。然與“形”之可見、可觸及相比，“神”只可意會而難以捉摸。初學者若一味談論“守神”，往往囫圇吞棗，難得真義。有經(jīng)驗的針灸醫(yī)生常著眼于具體，臨證施治，辨證定穴用針一氣呵成。因此筆者認為，只有在完全掌握“守形”之法的基礎上，方可由“形”升華至“神”，使“守神”精髓之義自現(xiàn)，水到渠成。

［1］沈雪勇.經(jīng)絡腧穴學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：18.

［2］林咸明.針灸學習中的三個誤區(qū)［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2008，32（3）：404-405.

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）04-0008-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.003

2015-11-05

宋瑤（1991-），女，在讀碩士研究生，研究方向：針灸治療腦病。