黃秀蘭，林玉全

（自貢市第四人民醫(yī)院匯東醫(yī)院：1.急診科；2.內(nèi)科，四川643000）

急診搶救記錄中存在的問題與防范對策

黃秀蘭1，林玉全2

（自貢市第四人民醫(yī)院匯東醫(yī)院：1.急診科；2.內(nèi)科，四川643000）

【提要】為探究急診搶救記錄中存在的問題及防范對策，選取該院2015年1～10月的搶救文書記錄，對其進行歸納和總結(jié)。通過對急診搶救記錄中所出現(xiàn)問題進行相應(yīng)的處理，提升了急診搶救記錄質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

急救；參考標準；書面記錄；問題防范

護理文書是記錄每位患者在就診時的主要資料，是每位患者的重要材料。而急診室是搶救患者的重要場所，并且極易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件，而護理文書能夠為醫(yī)療糾紛事件提供重要的舉證，防止出現(xiàn)不必要的損失，并實現(xiàn)法律效應(yīng)的目的［1］。本研究對本院2015年1～10月的搶救文書記錄進行分析，發(fā)現(xiàn)問題并予以相應(yīng)處理。

1　存在問題

選取本院2015年1～10月的搶救文書記錄共86例。據(jù)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在86例文書記錄中8例未記錄搶救時間，6例記錄字跡不清晰，9例簽名不清。

1.1搶救時間未記錄搶救記錄未及時進行，且記錄不完善，尤其是接待復合傷患者，極少數(shù)醫(yī)護人員往往只是看到患者表面的創(chuàng)傷。同時對重要臟器的相關(guān)體征及診治處理結(jié)果并未記錄。通常大多數(shù)醫(yī)護人員只對患者的就診時間進行記錄，并未對患者的搶救時間進行記錄。因為急診患者存在較為復雜的來源，多數(shù)患者來時被路人送往急診，往往處在昏迷狀態(tài)中，并不能夠提供自身詳細的資料。除此之外，護士由于忙于搶救而忘記對其進行記錄，待患者病情好轉(zhuǎn)及家屬趕到后，忽略了補記時間。

1.2搶救記錄簡單、字跡不清晰醫(yī)護人員不重視護理文書的書寫，搶救記錄字跡模糊，記錄簡單，內(nèi)涵質(zhì)量不完善，并出現(xiàn)重復記錄的現(xiàn)象，同時沒有規(guī)范的記錄方法。不認真記錄搶救用藥時間，在記錄中出現(xiàn)敷衍現(xiàn)象［2］。

1.3搶救記錄與醫(yī)療記錄時間不符一旦出現(xiàn)搶救記錄及醫(yī)療記錄時間不符的現(xiàn)象，則會對搶救記錄的客觀性造成嚴重的影響。急診記錄是法律的客觀資料，要求記錄內(nèi)容和醫(yī)療內(nèi)容具有一致性。如果沒有詳細記錄求救電話，會造成急救車出現(xiàn)空轉(zhuǎn)現(xiàn)象，找不到患者，并可能遭到家屬的投訴。

2　解決方法

2.1增強法制教育，轉(zhuǎn)變觀念我國是一個法制社會，醫(yī)療護理并不單單是業(yè)務(wù)問題，是一種具有法律授權(quán)的活動。最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)》中規(guī)定：由于醫(yī)療行為而引發(fā)的侵權(quán)訴訟，因為醫(yī)療機構(gòu)并不具有過錯及醫(yī)療行為和損害間不存在的因果關(guān)系舉證責任，因此，在醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定中較為重要的是可以用舉證來證明自身不具有過錯［3］。因此，增強急診護理的法制教育則顯得極為重要。在對護士進行法制教育的過程中，需要對急診護理記錄進行相應(yīng)的分析，找出記錄中存在的問題，使護士能夠了解到急診搶救記錄的重要性，并有證據(jù)理念及自我保護意識。

2.2增強搶救技術(shù)及文書質(zhì)量急診室是醫(yī)院搶救危重患者的主要場所，而搶救的成功率及搶救記錄能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量造成嚴重的影響。由此能夠看出，急診搶救工作不但呈現(xiàn)在熟練的搶救技術(shù)上，還應(yīng)具有較好的護理文書寫作水平。對于在搶救記錄中所呈現(xiàn)的問題，需要組織全體人員進行相應(yīng)的學習，著重于崗位培訓，并鍛煉醫(yī)護人員的記錄書寫水平，通過反復訓練后在實際實踐中進行自我檢查，完善自身的能力水平，以此來提升搶救技術(shù)和文書書寫能力［4］。同時，工作人員的排班要合理，在節(jié)假日中要實行彈性排班。由于搶救記錄的不斷修改及重寫，實習生及實習護士并不能夠單獨書寫搶救記錄，需要在指導教師的帶領(lǐng)下書寫。

2.3增強搶救記錄的總體質(zhì)量因為急診搶救工作具有一定的隨機性，其搶救時間并不能進行控制，通常情況下為隨時搶救及記錄，具備較強的時限性。與此同時，護理管理者在管理護理質(zhì)量時應(yīng)加強自身的法制理念。因此，需要按照搶救工作的特殊性質(zhì)，在進行搶救記錄時增強書寫記錄的檢查，并且對搶救過程中所出現(xiàn)的安全問題及時進行處理，以免再次發(fā)生。

2.4增強醫(yī)護溝通通常情況下，醫(yī)護記錄不統(tǒng)一是因為搶救藥物的劑量及用法存在一定的差異性。搶救護士需要向醫(yī)生復核醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)確認無誤再實施，留有藥物使用登記，以此方便于核對記錄［5］。并且病情變化的實際情況及搶救時間需要記錄到秒。當搶救工作結(jié)束后，醫(yī)護人員的記錄需要按照臨床資料進行，并與醫(yī)生的關(guān)鍵性語句進行反復核對，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛事件。2.5知情同意簽字、創(chuàng)建質(zhì)量控制體系對病情較為特殊的患者在進行搶救時，需要進行記錄及復式記錄，以便在關(guān)鍵時刻能夠舉證。同時，護士長需要增強搶救記錄的檢查，當發(fā)現(xiàn)問題時需要對護士提出相應(yīng)的整改措施。不允許擅自更改或偽造記錄，一旦由于筆誤或其他相關(guān)理由對記錄進行修改，應(yīng)在原記錄中進行標記，同時標明時間及簽名。病情危重患者的情況比較復雜，如果護士沒有責任心或相關(guān)疾病知識，就不會發(fā)現(xiàn)患者的病情，因此也就不能夠?qū)颊卟∏檫M行準確的記錄。

3　效果

通過對急診搶救記錄進行相應(yīng)的管理，其文書記錄質(zhì)量有所提升，大大降低了醫(yī)療事件的發(fā)生，提升了護理質(zhì)量。

4　防范對策

4.1轉(zhuǎn)變思想觀念伴隨社會的不斷發(fā)展及進步，患者的自我保護意識逐漸增強，然而實行舉證責任后，其護理文書會逐漸成為糾紛的主要根據(jù)。每一位急診搶救護士需要對相關(guān)的法律法規(guī)有一個充分的了解，使護士具有證據(jù)意識，加強預防為主的思想理念，在搶救的過程中留下有利的證據(jù)，以免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛事件［6］。

4.2著重搶救記錄的書寫水平在書寫搶救記錄的過程中，解除認識誤區(qū)。搶救工作中極為重要的內(nèi)容則是準確無誤的搶救記錄。多數(shù)護士認為搶救患者才是搶救工作中最為重要的內(nèi)容，搶救記錄并沒有一定的用處。但是在事實上，準確、完整的搶救記錄是醫(yī)院搶救水平的主要標志［7］，不但可以為醫(yī)療糾紛提供相應(yīng)的主張，同時也是教學及科研的重要資料。書寫規(guī)范有利于培養(yǎng)護士的邏輯思維，以此來提升護理工作能力，在對患者進行搶救時做到不慌不亂，有序地完成搶救工作。

此外，還需要完善患者的出診記錄，同時在手術(shù)搶救完畢后，對搶救記錄進行相應(yīng)的核對，醫(yī)護人員需要以臨時記錄為主要依據(jù)，因此，需要認真填寫患者搶救記錄，防止記錄之間出現(xiàn)不一致性，以免出現(xiàn)漏記現(xiàn)象。在搶救重傷患者時需要在記錄本上記錄明確的搶救時間，不能以任何理由進行推脫；并且還要保證護理記錄存在一定的準確性及完整性。在加強搶救記錄書寫工作的同時，進行急診搶救工作，并在搶救記錄中找出搶救時所存在的法律問題。例如，在記錄中和醫(yī)生未進行及時交流，并對護士的記錄進行修改［8］。

通過完善相應(yīng)的搶救記錄，本院急診護理文書的書寫質(zhì)量顯著提升，不但保證了護理文書的完整性及準確性，而且大大降低了各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

［1］李斌，鄺蕾，周桂萍，等.品管圈活動在提高急診搶救記錄規(guī)范性中的作用［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（20）：2248-2249.

［2］李紅峰.急診護理記錄的缺陷與改進措施［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（4）：313.

［3］姬宇.提高急診搶救病歷醫(yī)護記錄一致性的對策［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（2）：436-437.

［4］劉春，王霆，蔡丹磊，等.改良早期預警評分系統(tǒng)在急診內(nèi)科搶救室的臨床應(yīng)用［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（35）：4210-4212.

［5］馬曉敏，馮小華，劉忠.急診科搶救護理記錄單書寫存在的法律問題及對策［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（26）：179.

［6］陶莉.持續(xù)質(zhì)量改進在急診搶救護理記錄書寫管理中的應(yīng)用［J］.全科護理，2013，11（10）：922-923.

［7］徐紅.護理病歷書寫存在的問題分析與對策［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（34）：98-99.

［8］中華人民共和國衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范（試行）［J］.中國醫(yī)院，2003，6（3）：183-186.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.065

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