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        急診搶救記錄中存在的問題與防范對策

        2016-02-21 09:47:06黃秀蘭林玉全
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年9期
        關(guān)鍵詞:文書醫(yī)護人員書寫

        黃秀蘭,林玉全

        (自貢市第四人民醫(yī)院匯東醫(yī)院:1.急診科;2.內(nèi)科,四川643000)

        急診搶救記錄中存在的問題與防范對策

        黃秀蘭1,林玉全2

        (自貢市第四人民醫(yī)院匯東醫(yī)院:1.急診科;2.內(nèi)科,四川643000)

        【提要】為探究急診搶救記錄中存在的問題及防范對策,選取該院2015年1~10月的搶救文書記錄,對其進行歸納和總結(jié)。通過對急診搶救記錄中所出現(xiàn)問題進行相應(yīng)的處理,提升了急診搶救記錄質(zhì)量,減少了醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

        急救;參考標準;書面記錄;問題防范

        護理文書是記錄每位患者在就診時的主要資料,是每位患者的重要材料。而急診室是搶救患者的重要場所,并且極易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件,而護理文書能夠為醫(yī)療糾紛事件提供重要的舉證,防止出現(xiàn)不必要的損失,并實現(xiàn)法律效應(yīng)的目的[1]。本研究對本院2015年1~10月的搶救文書記錄進行分析,發(fā)現(xiàn)問題并予以相應(yīng)處理。

        1 存在問題

        選取本院2015年1~10月的搶救文書記錄共86例。據(jù)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn),在86例文書記錄中8例未記錄搶救時間,6例記錄字跡不清晰,9例簽名不清。

        1.1搶救時間未記錄搶救記錄未及時進行,且記錄不完善,尤其是接待復(fù)合傷患者,極少數(shù)醫(yī)護人員往往只是看到患者表面的創(chuàng)傷。同時對重要臟器的相關(guān)體征及診治處理結(jié)果并未記錄。通常大多數(shù)醫(yī)護人員只對患者的就診時間進行記錄,并未對患者的搶救時間進行記錄。因為急診患者存在較為復(fù)雜的來源,多數(shù)患者來時被路人送往急診,往往處在昏迷狀態(tài)中,并不能夠提供自身詳細的資料。除此之外,護士由于忙于搶救而忘記對其進行記錄,待患者病情好轉(zhuǎn)及家屬趕到后,忽略了補記時間。

        1.2搶救記錄簡單、字跡不清晰醫(yī)護人員不重視護理文書的書寫,搶救記錄字跡模糊,記錄簡單,內(nèi)涵質(zhì)量不完善,并出現(xiàn)重復(fù)記錄的現(xiàn)象,同時沒有規(guī)范的記錄方法。不認真記錄搶救用藥時間,在記錄中出現(xiàn)敷衍現(xiàn)象[2]。

        1.3搶救記錄與醫(yī)療記錄時間不符一旦出現(xiàn)搶救記錄及醫(yī)療記錄時間不符的現(xiàn)象,則會對搶救記錄的客觀性造成嚴重的影響。急診記錄是法律的客觀資料,要求記錄內(nèi)容和醫(yī)療內(nèi)容具有一致性。如果沒有詳細記錄求救電話,會造成急救車出現(xiàn)空轉(zhuǎn)現(xiàn)象,找不到患者,并可能遭到家屬的投訴。

        2 解決方法

        2.1增強法制教育,轉(zhuǎn)變觀念我國是一個法制社會,醫(yī)療護理并不單單是業(yè)務(wù)問題,是一種具有法律授權(quán)的活動。最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)》中規(guī)定:由于醫(yī)療行為而引發(fā)的侵權(quán)訴訟,因為醫(yī)療機構(gòu)并不具有過錯及醫(yī)療行為和損害間不存在的因果關(guān)系舉證責(zé)任,因此,在醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定中較為重要的是可以用舉證來證明自身不具有過錯[3]。因此,增強急診護理的法制教育則顯得極為重要。在對護士進行法制教育的過程中,需要對急診護理記錄進行相應(yīng)的分析,找出記錄中存在的問題,使護士能夠了解到急診搶救記錄的重要性,并有證據(jù)理念及自我保護意識。

        2.2增強搶救技術(shù)及文書質(zhì)量急診室是醫(yī)院搶救危重患者的主要場所,而搶救的成功率及搶救記錄能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量造成嚴重的影響。由此能夠看出,急診搶救工作不但呈現(xiàn)在熟練的搶救技術(shù)上,還應(yīng)具有較好的護理文書寫作水平。對于在搶救記錄中所呈現(xiàn)的問題,需要組織全體人員進行相應(yīng)的學(xué)習(xí),著重于崗位培訓(xùn),并鍛煉醫(yī)護人員的記錄書寫水平,通過反復(fù)訓(xùn)練后在實際實踐中進行自我檢查,完善自身的能力水平,以此來提升搶救技術(shù)和文書書寫能力[4]。同時,工作人員的排班要合理,在節(jié)假日中要實行彈性排班。由于搶救記錄的不斷修改及重寫,實習(xí)生及實習(xí)護士并不能夠單獨書寫搶救記錄,需要在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下書寫。

        2.3增強搶救記錄的總體質(zhì)量因為急診搶救工作具有一定的隨機性,其搶救時間并不能進行控制,通常情況下為隨時搶救及記錄,具備較強的時限性。與此同時,護理管理者在管理護理質(zhì)量時應(yīng)加強自身的法制理念。因此,需要按照搶救工作的特殊性質(zhì),在進行搶救記錄時增強書寫記錄的檢查,并且對搶救過程中所出現(xiàn)的安全問題及時進行處理,以免再次發(fā)生。

        2.4增強醫(yī)護溝通通常情況下,醫(yī)護記錄不統(tǒng)一是因為搶救藥物的劑量及用法存在一定的差異性。搶救護士需要向醫(yī)生復(fù)核醫(yī)囑內(nèi)容,經(jīng)確認無誤再實施,留有藥物使用登記,以此方便于核對記錄[5]。并且病情變化的實際情況及搶救時間需要記錄到秒。當搶救工作結(jié)束后,醫(yī)護人員的記錄需要按照臨床資料進行,并與醫(yī)生的關(guān)鍵性語句進行反復(fù)核對,以免發(fā)生醫(yī)療糾紛事件。2.5知情同意簽字、創(chuàng)建質(zhì)量控制體系對病情較為特殊的患者在進行搶救時,需要進行記錄及復(fù)式記錄,以便在關(guān)鍵時刻能夠舉證。同時,護士長需要增強搶救記錄的檢查,當發(fā)現(xiàn)問題時需要對護士提出相應(yīng)的整改措施。不允許擅自更改或偽造記錄,一旦由于筆誤或其他相關(guān)理由對記錄進行修改,應(yīng)在原記錄中進行標記,同時標明時間及簽名。病情危重患者的情況比較復(fù)雜,如果護士沒有責(zé)任心或相關(guān)疾病知識,就不會發(fā)現(xiàn)患者的病情,因此也就不能夠?qū)颊卟∏檫M行準確的記錄。

        3 效果

        通過對急診搶救記錄進行相應(yīng)的管理,其文書記錄質(zhì)量有所提升,大大降低了醫(yī)療事件的發(fā)生,提升了護理質(zhì)量。

        4 防范對策

        4.1轉(zhuǎn)變思想觀念伴隨社會的不斷發(fā)展及進步,患者的自我保護意識逐漸增強,然而實行舉證責(zé)任后,其護理文書會逐漸成為糾紛的主要根據(jù)。每一位急診搶救護士需要對相關(guān)的法律法規(guī)有一個充分的了解,使護士具有證據(jù)意識,加強預(yù)防為主的思想理念,在搶救的過程中留下有利的證據(jù),以免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛事件[6]。

        4.2著重搶救記錄的書寫水平在書寫搶救記錄的過程中,解除認識誤區(qū)。搶救工作中極為重要的內(nèi)容則是準確無誤的搶救記錄。多數(shù)護士認為搶救患者才是搶救工作中最為重要的內(nèi)容,搶救記錄并沒有一定的用處。但是在事實上,準確、完整的搶救記錄是醫(yī)院搶救水平的主要標志[7],不但可以為醫(yī)療糾紛提供相應(yīng)的主張,同時也是教學(xué)及科研的重要資料。書寫規(guī)范有利于培養(yǎng)護士的邏輯思維,以此來提升護理工作能力,在對患者進行搶救時做到不慌不亂,有序地完成搶救工作。

        此外,還需要完善患者的出診記錄,同時在手術(shù)搶救完畢后,對搶救記錄進行相應(yīng)的核對,醫(yī)護人員需要以臨時記錄為主要依據(jù),因此,需要認真填寫患者搶救記錄,防止記錄之間出現(xiàn)不一致性,以免出現(xiàn)漏記現(xiàn)象。在搶救重傷患者時需要在記錄本上記錄明確的搶救時間,不能以任何理由進行推脫;并且還要保證護理記錄存在一定的準確性及完整性。在加強搶救記錄書寫工作的同時,進行急診搶救工作,并在搶救記錄中找出搶救時所存在的法律問題。例如,在記錄中和醫(yī)生未進行及時交流,并對護士的記錄進行修改[8]。

        通過完善相應(yīng)的搶救記錄,本院急診護理文書的書寫質(zhì)量顯著提升,不但保證了護理文書的完整性及準確性,而且大大降低了各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

        [1]李斌,鄺蕾,周桂萍,等.品管圈活動在提高急診搶救記錄規(guī)范性中的作用[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(20):2248-2249.

        [2]李紅峰.急診護理記錄的缺陷與改進措施[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2014,21(4):313.

        [3]姬宇.提高急診搶救病歷醫(yī)護記錄一致性的對策[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(2):436-437.

        [4]劉春,王霆,蔡丹磊,等.改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在急診內(nèi)科搶救室的臨床應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(35):4210-4212.

        [5]馬曉敏,馮小華,劉忠.急診科搶救護理記錄單書寫存在的法律問題及對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(26):179.

        [6]陶莉.持續(xù)質(zhì)量改進在急診搶救護理記錄書寫管理中的應(yīng)用[J].全科護理,2013,11(10):922-923.

        [7]徐紅.護理病歷書寫存在的問題分析與對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(34):98-99.

        [8]中華人民共和國衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范(試行)[J].中國醫(yī)院,2003,6(3):183-186.

        10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.065

        C

        1009-5519(2016)09-1433-02

        (2015-12-24)

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