黃秀蘭，林玉全

（自貢市第四人民醫(yī)院匯東醫(yī)院：1.急診科；2.內(nèi)科，四川643000）

急診搶救記錄中存在的問題與防范對(duì)策

黃秀蘭1，林玉全2

（自貢市第四人民醫(yī)院匯東醫(yī)院：1.急診科；2.內(nèi)科，四川643000）

【提要】為探究急診搶救記錄中存在的問題及防范對(duì)策，選取該院2015年1～10月的搶救文書記錄，對(duì)其進(jìn)行歸納和總結(jié)。通過對(duì)急診搶救記錄中所出現(xiàn)問題進(jìn)行相應(yīng)的處理，提升了急診搶救記錄質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

急救；參考標(biāo)準(zhǔn)；書面記錄；問題防范

護(hù)理文書是記錄每位患者在就診時(shí)的主要資料，是每位患者的重要材料。而急診室是搶救患者的重要場(chǎng)所，并且極易發(fā)生醫(yī)療糾紛事件，而護(hù)理文書能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛事件提供重要的舉證，防止出現(xiàn)不必要的損失，并實(shí)現(xiàn)法律效應(yīng)的目的［1］。本研究對(duì)本院2015年1～10月的搶救文書記錄進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題并予以相應(yīng)處理。

1　存在問題

選取本院2015年1～10月的搶救文書記錄共86例。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在86例文書記錄中8例未記錄搶救時(shí)間，6例記錄字跡不清晰，9例簽名不清。

1.1搶救時(shí)間未記錄搶救記錄未及時(shí)進(jìn)行，且記錄不完善，尤其是接待復(fù)合傷患者，極少數(shù)醫(yī)護(hù)人員往往只是看到患者表面的創(chuàng)傷。同時(shí)對(duì)重要臟器的相關(guān)體征及診治處理結(jié)果并未記錄。通常大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員只對(duì)患者的就診時(shí)間進(jìn)行記錄，并未對(duì)患者的搶救時(shí)間進(jìn)行記錄。因?yàn)榧痹\患者存在較為復(fù)雜的來源，多數(shù)患者來時(shí)被路人送往急診，往往處在昏迷狀態(tài)中，并不能夠提供自身詳細(xì)的資料。除此之外，護(hù)士由于忙于搶救而忘記對(duì)其進(jìn)行記錄，待患者病情好轉(zhuǎn)及家屬趕到后，忽略了補(bǔ)記時(shí)間。

1.2搶救記錄簡(jiǎn)單、字跡不清晰醫(yī)護(hù)人員不重視護(hù)理文書的書寫，搶救記錄字跡模糊，記錄簡(jiǎn)單，內(nèi)涵質(zhì)量不完善，并出現(xiàn)重復(fù)記錄的現(xiàn)象，同時(shí)沒有規(guī)范的記錄方法。不認(rèn)真記錄搶救用藥時(shí)間，在記錄中出現(xiàn)敷衍現(xiàn)象［2］。

1.3搶救記錄與醫(yī)療記錄時(shí)間不符一旦出現(xiàn)搶救記錄及醫(yī)療記錄時(shí)間不符的現(xiàn)象，則會(huì)對(duì)搶救記錄的客觀性造成嚴(yán)重的影響。急診記錄是法律的客觀資料，要求記錄內(nèi)容和醫(yī)療內(nèi)容具有一致性。如果沒有詳細(xì)記錄求救電話，會(huì)造成急救車出現(xiàn)空轉(zhuǎn)現(xiàn)象，找不到患者，并可能遭到家屬的投訴。

2　解決方法

2.1增強(qiáng)法制教育，轉(zhuǎn)變觀念我國(guó)是一個(gè)法制社會(huì)，醫(yī)療護(hù)理并不單單是業(yè)務(wù)問題，是一種具有法律授權(quán)的活動(dòng)。最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)》中規(guī)定：由于醫(yī)療行為而引發(fā)的侵權(quán)訴訟，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)并不具有過錯(cuò)及醫(yī)療行為和損害間不存在的因果關(guān)系舉證責(zé)任，因此，在醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定中較為重要的是可以用舉證來證明自身不具有過錯(cuò)［3］。因此，增強(qiáng)急診護(hù)理的法制教育則顯得極為重要。在對(duì)護(hù)士進(jìn)行法制教育的過程中，需要對(duì)急診護(hù)理記錄進(jìn)行相應(yīng)的分析，找出記錄中存在的問題，使護(hù)士能夠了解到急診搶救記錄的重要性，并有證據(jù)理念及自我保護(hù)意識(shí)。

2.2增強(qiáng)搶救技術(shù)及文書質(zhì)量急診室是醫(yī)院搶救危重患者的主要場(chǎng)所，而搶救的成功率及搶救記錄能夠?qū)︶t(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。由此能夠看出，急診搶救工作不但呈現(xiàn)在熟練的搶救技術(shù)上，還應(yīng)具有較好的護(hù)理文書寫作水平。對(duì)于在搶救記錄中所呈現(xiàn)的問題，需要組織全體人員進(jìn)行相應(yīng)的學(xué)習(xí)，著重于崗位培訓(xùn)，并鍛煉醫(yī)護(hù)人員的記錄書寫水平，通過反復(fù)訓(xùn)練后在實(shí)際實(shí)踐中進(jìn)行自我檢查，完善自身的能力水平，以此來提升搶救技術(shù)和文書書寫能力［4］。同時(shí)，工作人員的排班要合理，在節(jié)假日中要實(shí)行彈性排班。由于搶救記錄的不斷修改及重寫，實(shí)習(xí)生及實(shí)習(xí)護(hù)士并不能夠單獨(dú)書寫搶救記錄，需要在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下書寫。

2.3增強(qiáng)搶救記錄的總體質(zhì)量因?yàn)榧痹\搶救工作具有一定的隨機(jī)性，其搶救時(shí)間并不能進(jìn)行控制，通常情況下為隨時(shí)搶救及記錄，具備較強(qiáng)的時(shí)限性。與此同時(shí)，護(hù)理管理者在管理護(hù)理質(zhì)量時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身的法制理念。因此，需要按照搶救工作的特殊性質(zhì)，在進(jìn)行搶救記錄時(shí)增強(qiáng)書寫記錄的檢查，并且對(duì)搶救過程中所出現(xiàn)的安全問題及時(shí)進(jìn)行處理，以免再次發(fā)生。

2.4增強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通通常情況下，醫(yī)護(hù)記錄不統(tǒng)一是因?yàn)閾尵人幬锏膭┝考坝梅ù嬖谝欢ǖ牟町愋?。搶救護(hù)士需要向醫(yī)生復(fù)核醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)確認(rèn)無誤再實(shí)施，留有藥物使用登記，以此方便于核對(duì)記錄［5］。并且病情變化的實(shí)際情況及搶救時(shí)間需要記錄到秒。當(dāng)搶救工作結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員的記錄需要按照臨床資料進(jìn)行，并與醫(yī)生的關(guān)鍵性語句進(jìn)行反復(fù)核對(duì)，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛事件。2.5知情同意簽字、創(chuàng)建質(zhì)量控制體系對(duì)病情較為特殊的患者在進(jìn)行搶救時(shí)，需要進(jìn)行記錄及復(fù)式記錄，以便在關(guān)鍵時(shí)刻能夠舉證。同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)需要增強(qiáng)搶救記錄的檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)需要對(duì)護(hù)士提出相應(yīng)的整改措施。不允許擅自更改或偽造記錄，一旦由于筆誤或其他相關(guān)理由對(duì)記錄進(jìn)行修改，應(yīng)在原記錄中進(jìn)行標(biāo)記，同時(shí)標(biāo)明時(shí)間及簽名。病情危重患者的情況比較復(fù)雜，如果護(hù)士沒有責(zé)任心或相關(guān)疾病知識(shí)，就不會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的病情，因此也就不能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。

3　效果

通過對(duì)急診搶救記錄進(jìn)行相應(yīng)的管理，其文書記錄質(zhì)量有所提升，大大降低了醫(yī)療事件的發(fā)生，提升了護(hù)理質(zhì)量。

4　防范對(duì)策

4.1轉(zhuǎn)變思想觀念伴隨社會(huì)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，患者的自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，然而實(shí)行舉證責(zé)任后，其護(hù)理文書會(huì)逐漸成為糾紛的主要根據(jù)。每一位急診搶救護(hù)士需要對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)有一個(gè)充分的了解，使護(hù)士具有證據(jù)意識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防為主的思想理念，在搶救的過程中留下有利的證據(jù)，以免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛事件［6］。

4.2著重?fù)尵扔涗浀臅鴮懰皆跁鴮憮尵扔涗浀倪^程中，解除認(rèn)識(shí)誤區(qū)。搶救工作中極為重要的內(nèi)容則是準(zhǔn)確無誤的搶救記錄。多數(shù)護(hù)士認(rèn)為搶救患者才是搶救工作中最為重要的內(nèi)容，搶救記錄并沒有一定的用處。但是在事實(shí)上，準(zhǔn)確、完整的搶救記錄是醫(yī)院搶救水平的主要標(biāo)志［7］，不但可以為醫(yī)療糾紛提供相應(yīng)的主張，同時(shí)也是教學(xué)及科研的重要資料。書寫規(guī)范有利于培養(yǎng)護(hù)士的邏輯思維，以此來提升護(hù)理工作能力，在對(duì)患者進(jìn)行搶救時(shí)做到不慌不亂，有序地完成搶救工作。

此外，還需要完善患者的出診記錄，同時(shí)在手術(shù)搶救完畢后，對(duì)搶救記錄進(jìn)行相應(yīng)的核對(duì)，醫(yī)護(hù)人員需要以臨時(shí)記錄為主要依據(jù)，因此，需要認(rèn)真填寫患者搶救記錄，防止記錄之間出現(xiàn)不一致性，以免出現(xiàn)漏記現(xiàn)象。在搶救重傷患者時(shí)需要在記錄本上記錄明確的搶救時(shí)間，不能以任何理由進(jìn)行推脫；并且還要保證護(hù)理記錄存在一定的準(zhǔn)確性及完整性。在加強(qiáng)搶救記錄書寫工作的同時(shí)，進(jìn)行急診搶救工作，并在搶救記錄中找出搶救時(shí)所存在的法律問題。例如，在記錄中和醫(yī)生未進(jìn)行及時(shí)交流，并對(duì)護(hù)士的記錄進(jìn)行修改［8］。

通過完善相應(yīng)的搶救記錄，本院急診護(hù)理文書的書寫質(zhì)量顯著提升，不但保證了護(hù)理文書的完整性及準(zhǔn)確性，而且大大降低了各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

［1］李斌，鄺蕾，周桂萍，等.品管圈活動(dòng)在提高急診搶救記錄規(guī)范性中的作用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（20）：2248-2249.

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［5］馬曉敏，馮小華，劉忠.急診科搶救護(hù)理記錄單書寫存在的法律問題及對(duì)策［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（26）：179.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.065

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（2015-12-24）