朱天文，黎海平

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

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白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼的研究進展

朱天文，黎海平

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

[關(guān)鍵詞]白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；干眼；淚膜

超聲乳化手術(shù)因其切口小、操作時間短、術(shù)后愈合快等優(yōu)點已經(jīng)成為白內(nèi)障主流手術(shù)方式，但超聲乳化術(shù)后仍有約10%[1-3]的患者出現(xiàn)有異物感、干澀感、燒灼感和視物模糊、易疲勞等干眼癥狀和體征。這不僅影響手術(shù)質(zhì)量，降低了術(shù)后患者滿意度，還增加了患者額外的經(jīng)濟心理負(fù)擔(dān)，因此超聲乳化術(shù)后干眼正越來越被眼科醫(yī)生和患者關(guān)注。本文系統(tǒng)性回顧了近年來該方面的國內(nèi)外研究文獻，將超聲乳化術(shù)后干眼的發(fā)生原因、影響因素、治療和預(yù)防作一綜述。

1超聲乳化術(shù)后干眼的原因及影響因素

通常認(rèn)為，超聲乳化手術(shù)對眼表的影響主要有手術(shù)因素、藥物作用以及其他影響因素。

1.1手術(shù)因素

1.1.1手術(shù)切口的影響手術(shù)切口對淚膜的影響主要體現(xiàn)在以下3個方面：①機械性損傷角膜的感覺神經(jīng)。角膜的感覺神經(jīng)非常豐富，手術(shù)切口將不可避免地?fù)p傷部分神經(jīng)纖維，進而影響角膜的知覺和敏感性，破壞淚液反射環(huán)路，導(dǎo)致瞬目動作的減少，引起淚液分泌、敷布異常和淚膜穩(wěn)定性降低。盡管超聲乳化切口正日趨變小，但是仍然可能導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性和淚液分泌異常，致患者術(shù)后有干眼等不適。已有研究表明，淚液分泌、淚膜的穩(wěn)定性和相應(yīng)的角膜知覺值之間存在正相關(guān)性[4]。因此盡量降低手術(shù)切口長度減輕對角膜神經(jīng)纖維損傷已成為眼科學(xué)者追求的目標(biāo)[5-6]。有學(xué)者比較了不同長度切口對術(shù)后早期淚膜的影響，發(fā)現(xiàn)較常規(guī)3.0 mm切口1.8 mm透明角膜微切口超聲乳化手術(shù)對術(shù)后早期淚液功能的影響明顯小，在術(shù)后淚膜穩(wěn)定性和患者主觀舒適度方面具有優(yōu)勢，但兩種切口對淚膜的長期(大于3個月)影響并無明顯差異[7]。不同手術(shù)切口方式對術(shù)后淚膜的影響也有差異。肖巍等[8]認(rèn)為透明角膜切口的超聲乳化術(shù)后短期干眼癥的發(fā)生率較鞏膜隧道切口高，對淚膜的影響較大。但是也有與此相反的文獻報道[9]。不同方位手術(shù)切口對術(shù)后淚膜的影響也存在差異，毛祖紅等[10]對60例白內(nèi)障患者分別在顳側(cè)透明角膜切口和上方透明角膜切口行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，并觀察了術(shù)后淚膜各項指標(biāo)和角膜基質(zhì)中形態(tài)正常的神經(jīng)纖維中出現(xiàn)的幾率，結(jié)論認(rèn)為上方透明角膜切口對淚膜和角膜知覺影響小，術(shù)后三個月形態(tài)正常的神經(jīng)纖維在角膜基質(zhì)中出現(xiàn)的幾率也明顯高。②手術(shù)切口導(dǎo)致眼表規(guī)則性改變。同其他眼科手術(shù)一樣，超聲乳化手術(shù)不可避免的改變了術(shù)前眼表表面光滑度，從而改變了眼表上皮與淚膜之間的界面張力的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。規(guī)則的角結(jié)膜表面是淚膜穩(wěn)定的基礎(chǔ)。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜參數(shù)與角膜非球面形態(tài)早期都會有不同程度的改變，角膜非球面形態(tài)改變與淚膜破裂時間改變具有相關(guān)性[11]。術(shù)后早期外切口哆開也是導(dǎo)致眼表表面規(guī)則性改變，淚膜不穩(wěn)定的重要因素[12]。目前，飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中得到應(yīng)用，但在切口規(guī)則性方面并未顯示出比手法切口更有優(yōu)勢；相反，Mayer等[13]的研究顯示，激光輔助白內(nèi)障切口更像鋸齒樣切口，增加了術(shù)后恢復(fù)時間。眼表規(guī)則性改變還包括手術(shù)操作引起的切口組織水腫、術(shù)后瘢痕修復(fù)等。③手術(shù)切口的炎性反應(yīng)、炎性因子的釋放等對淚膜的影響。2007年國際干眼病專題研究會更新了干眼的定義，該定義強調(diào)了炎癥在干眼病發(fā)病中的重要作用，認(rèn)為干眼是一類伴有淚腺或眼表炎癥的多因素疾病，炎癥反應(yīng)是干眼發(fā)病的重要因素之一。在干眼復(fù)雜的發(fā)病機制中，炎癥扮演著重要角色[14]，炎癥與干眼的發(fā)病相互影響，互為因果。淚液中的炎性因子水平與淚膜參數(shù)明顯相關(guān)[15]。手術(shù)源性干眼作為特殊的一類干眼，有其特殊的發(fā)病機制。手術(shù)創(chuàng)傷本身和創(chuàng)傷的應(yīng)激使上皮細(xì)胞釋放大量的炎性因子進入淚液，更加重炎癥反應(yīng)。炎癥導(dǎo)致眼表上皮受損，腺體分泌細(xì)胞凋亡，以此形成惡性循環(huán)，進而加重白內(nèi)障術(shù)后干眼。

1.1.2手術(shù)對相關(guān)分泌腺體的影響手術(shù)操作不可避免地?fù)p傷部分角膜結(jié)膜上皮細(xì)胞以及分泌腺，超聲乳化術(shù)后較術(shù)前角結(jié)膜上皮細(xì)胞缺損增多。眼表上皮組織缺損脫失而導(dǎo)致淚膜賴以依附的眼表組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，進而影響淚膜的黏附性和穩(wěn)定性。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后平均杯狀細(xì)胞密度在術(shù)后1 d，1個月和3個月均明顯下降，而且和手術(shù)時間相關(guān)[16]。飛秒激光輔助切口雖然和手法白內(nèi)障切口的炎性因子釋放沒有明顯差異，但是該切口的周圍腺體細(xì)胞凋亡率和死亡率明顯升高[13]。Han等[17]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后即使沒有眼表淚膜參數(shù)的明顯變化也可能已經(jīng)影響了瞼板腺功能。

1.1.3手術(shù)操作時間對術(shù)后干眼的影響手術(shù)操作時間長短也是影響術(shù)后干眼發(fā)生的因素之一，Cho等[18]觀察發(fā)現(xiàn)眼球在顯微鏡燈光下暴露時間過長會增加干眼的測試值。

1.2藥物因素干眼患者球結(jié)膜的杯狀細(xì)胞密度明顯比正常人少[19]，而超聲乳化術(shù)前滴用散瞳藥、表面麻醉藥、術(shù)中眼消毒沖洗液的使用、術(shù)后激素、抗生素滴眼液的應(yīng)用等都可能對眼表細(xì)胞(角結(jié)膜上皮細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞)造成損傷[20]。超聲乳化術(shù)前術(shù)后滴用的散瞳藥是阿托品類眼液，是典型的抗毒蕈堿型膽堿能類藥物，局部使用也可能引起干眼癥[21]。防腐劑是眼藥中最常用的添加劑，也是導(dǎo)致干眼癥的主要原因之一。眼用制劑防腐劑常用的主要有聚季銨鹽類(苯扎氯銨、苯扎溴銨)、酯類、有機汞類，瞇類，醇類等[22]，各類眼液中最常用的防腐劑為苯扎氯銨，濃度范圍為0.005%～0.02%。Marsovszky等[23]研究發(fā)現(xiàn)，開角型青光眼或高眼壓癥患者使用2種含不同防腐劑曲伏前列腺素后，干眼癥狀均明顯，與正常人比較干眼各參數(shù)變化有統(tǒng)計學(xué)意義，共聚焦顯微鏡下均發(fā)現(xiàn)Langerhans細(xì)胞密度增加。Barabino等[24]對培養(yǎng)的大鼠連用7 d含有苯扎氯銨的眼液后發(fā)現(xiàn)角膜染色增加，杯狀細(xì)胞減少，炎性因子表達(dá)增加，且和劑量有相關(guān)性。表面麻醉藥是眼科手術(shù)和檢查的常用藥，奧布卡因(0.4%)盡管不含防腐劑，但有關(guān)其眼表毒性的報道仍非罕見[25]?？股匮垡和瑯訉ρ郾砑?xì)胞有毒性，影響其生存能力，且和眼液的濃度相關(guān)[26]。其他如術(shù)前口服的鎮(zhèn)靜藥，術(shù)后止痛藥也可能影響角膜知覺和淚膜穩(wěn)定性[27]。

1.3其他因素超聲乳化術(shù)后干眼的發(fā)生還與其他很多因素相關(guān)?；颊叩哪挲g越大，越容易出現(xiàn)術(shù)后淚膜的改變。王勇等[28]比較了不同年齡段患者白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后眼表損傷程度及恢復(fù)時間，發(fā)現(xiàn)高齡患者術(shù)后眼表損傷更大,恢復(fù)時間更長。比起正常血糖水平者，高血糖也是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)生的一個重要危險因素[29]。患者的心理狀態(tài)也不容忽視，有研究表明焦慮狀態(tài)可影響超聲乳化術(shù)后干眼癥狀,這可能與炎性因子失調(diào)有關(guān)[30]。術(shù)前患有瞼板腺功能障礙(MGD)的患者進行白內(nèi)障手術(shù)容易引發(fā)或加重干眼的癥狀及角結(jié)膜上皮細(xì)胞的損傷[31]，而且因為開瞼器的機械壓迫眼瞼可能增加引起眼內(nèi)感染的概率[32]。

2超聲乳化術(shù)后干眼的治療

目前干眼的治療主要依據(jù)其嚴(yán)重程度,采用不同的治療方法,這些方法同樣也適用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生的干眼,主要包括以下幾種。

2.1人工淚液人工淚液是目前最常用的局部治療超聲乳化術(shù)后干眼的藥物，人工淚液根據(jù)主要成分不同，主要有纖維素類、黏多糖類、聚乙烯醇類、聚丙烯酸類、某些細(xì)胞因子和一些營養(yǎng)物質(zhì)等。其中常用的有羥糖苷滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、重組人表皮生長因子眼液、聚乙二醇滴眼液等。具體哪一種人工淚液效果更好尚無定論，有人認(rèn)為玻璃酸鈉滴眼液較羥糖苷眼液效果更明顯[33]。也有學(xué)者認(rèn)為2種人工淚液聯(lián)合治療術(shù)后干眼的療效可能優(yōu)于單藥治療[34]。

2.2抗炎藥物 盡管干眼癥患者的病因有很多，但其共同擁有的一個病因就是炎癥因子的參與[35]。糖皮質(zhì)激素通過抑制前列腺素、白三烯等合成，發(fā)揮強大的抗炎效應(yīng)，低濃度低劑量含糖皮質(zhì)激素眼液對于中重度干眼的治療效果顯著，不良反應(yīng)較小。張德軍等[36]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可明顯減輕蒸發(fā)過強型兔干眼癥狀，分析其可能通過抑制眼表的炎性因子IL-6和TNF-α表達(dá)從而減輕炎癥反應(yīng)。但是，長時間應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎，應(yīng)定期復(fù)查。0.05%環(huán)孢素A在治療干眼過程中的作用機制主要是免疫調(diào)控，通過阻斷炎性介質(zhì)釋放，抑制淋巴細(xì)胞，增加結(jié)膜杯狀細(xì)胞的數(shù)量，上調(diào)細(xì)胞水通道蛋白-3的表達(dá)量，增加眼淚分泌從而降低淚液滲透度等方面顯示出對中重度干眼有獨特的療效，長期應(yīng)用并發(fā)癥較少[37]；非甾體抗炎藥因不影響眼壓等優(yōu)點近年來更多的應(yīng)用治療輕中度干眼。劉澍等[38]認(rèn)為溴芬酸鈉滴眼液能改善超聲乳化術(shù)后干眼癥狀和體征，促進白內(nèi)障患者術(shù)后淚膜的恢復(fù)，若聯(lián)合人工淚液點眼效果更好。但是，非甾體抗炎藥也有相應(yīng)的并發(fā)癥，是否可以長期應(yīng)用尚存爭議。

2.3中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥學(xué)從不同角度認(rèn)識干眼，為我們提供了獨特的治療思路。超聲乳化術(shù)后干眼發(fā)病機制多歸結(jié)為肝腎兩虧、肝熱上擾引起的淚膜功能紊亂。黃秀蓉等[39]用滋養(yǎng)肝腎聯(lián)合平肝清熱法治療辯證為該類的患者具有一定的療效。針灸也是治療干眼癥的有效方法，潘雅婕等[40]通過圍手術(shù)期針刺治療可有效緩解術(shù)后淚膜及眼表的改變。還有口服中成藥以及中藥超聲霧化等治療超聲乳化術(shù)后干眼的報道。中醫(yī)學(xué)博大精深，值得我們深入研究和探討。

2.4其他治療方法包括淚液保存療法、性激素療法、維生素A類制劑、自體血清療法等，這些方法針對干眼癥狀嚴(yán)重對于一般眼液治療效果不佳的患者可以有針對性地考慮選用。由于干眼癥病因的復(fù)雜性和多樣性，單一的治療方式往往難有滿意效果，針對個體情況的聯(lián)合治療有可能達(dá)到更佳的療效。

3白內(nèi)障術(shù)后干眼的預(yù)防

綜上，為了減少超聲乳化術(shù)后干眼的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)其發(fā)生的可能原因進行預(yù)防，要做好患者術(shù)前干眼的篩查工作，存在輕度和中度干眼的患者，在圍手術(shù)期臨床干預(yù)治療可改善術(shù)后的干眼癥狀[41]。重度的干眼以及合并有全身性相關(guān)疾病的患者應(yīng)做好解釋工作，術(shù)后干眼癥狀可能會加重，并先用藥物控制干眼后再行相應(yīng)手術(shù)。改進手術(shù)方式，熟練手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間，術(shù)中輕柔操作，減少對眼表面尤其是角結(jié)膜上皮的機械損傷，減少手術(shù)創(chuàng)面的暴露時間，注意手術(shù)當(dāng)中的對角結(jié)膜上皮等的保護是預(yù)防術(shù)后干眼的關(guān)鍵。圍手術(shù)期應(yīng)盡量使用不含防腐劑、對眼表面上皮損傷少的滴眼液。同時，良好的護理對降低術(shù)后干眼的作用也不可忽視[42]。

總之，超聲乳化手術(shù)會給淚膜帶來影響，臨床上，對超聲乳化術(shù)后干眼應(yīng)給予足夠的重視。根據(jù)每位患者的個體因素，有針對性地做好預(yù)防和治療，可以提高患者的手術(shù)滿意度，降低患者的經(jīng)濟心理負(fù)擔(dān)。

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[通信作者]黎海平，E-mail：1536863246@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.043

[中圖分類號]R591.412

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)03-0336-04

[收稿日期]2015-08-05