金婭芳 黃 錚 黃岸容 劉麗宏

PMMA骨水泥應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)對骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的護(hù)理

金婭芳 黃 錚 黃岸容 劉麗宏

目的：探討PMMA骨水泥應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)對骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的療效，總結(jié)入院期間的介入護(hù)理干預(yù)方案。方法：選擇2014年2月～2016年2月于我院接受治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者51例，患者均接受以PMMA骨水泥為修復(fù)材料的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，對其圍手術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理，觀察療效。結(jié)果： 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未見骨水泥注入所致并發(fā)癥。術(shù)后1 d復(fù)查顯示上下椎體高度高于治療前(P<0.05)，疼痛評分低于治療前(P<0.05)。患者滿意度96.08%，術(shù)后下床時間(20.3±10.7)h，術(shù)后功能鍛煉時間(72.8±13.4)h，住院時間(6.8±1.2)d，出院時功能鍛煉知識掌握率94.12%。術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥6例，均可控，未嚴(yán)重影響預(yù)后。結(jié)論： PMMA骨水泥應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)療效可靠，圍術(shù)期開展有效、安全的護(hù)理是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。

骨水泥；經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；介入護(hù)理

受社會環(huán)境及人口老齡化等因素影響，骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)逐年增多[1]，該疾病可導(dǎo)致椎體骨質(zhì)量下降，引發(fā)慢性疼痛、椎體塌陷等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)能夠在DSA等設(shè)備引導(dǎo)下，通過微創(chuàng)術(shù)式將PMMA骨水泥注入至病變椎體，從而增加椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性[3]，可迅速改善骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折所致的疼痛癥狀。既往研究[4-5]已證實(shí)了其療效的可靠性，但該術(shù)式在我院的應(yīng)用時間尚較短，其配套的護(hù)理工作尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化，這可能不利于保證患者療效。本研究對2014年2月～2016年2月于我院接受以PMMA骨水泥為修復(fù)材料的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的51例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者圍術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合WHO制定的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折。(2)自愿接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，修復(fù)材料為PMMA骨水泥。(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前下肢放射痛等神經(jīng)癥狀。(2)椎管占位性病變患者。(3)嚴(yán)重的心腦血管疾病。(4)其他重要臟器功能嚴(yán)重不全。(5)近期感染患者。其中男17例,女34例。年齡61～83歲，平均(68.5±7.1)歲。傷椎總數(shù)74個，包括單椎體骨折38例，雙椎體骨折9例，3個椎體骨折4例。胸椎骨折38個、腰椎骨折36個。病程3～9 d，平均(6.2±1.0)d。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，均采用局部麻醉。穿刺部位下墊枕，采用DSA造影，確定穿刺部位，應(yīng)用專用骨水泥注射針經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體，穿刺可靠后注入配置好的黏稠期PMMA骨水泥，觀察骨水泥的分布情況，當(dāng)其到達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時，立即停止注射。注射完畢后，插入針芯，將穿刺針旋轉(zhuǎn)拔出。術(shù)畢加壓覆蓋創(chuàng)面，觀察10 min，平穩(wěn)后推入病房。術(shù)后平臥6 h，密切監(jiān)護(hù)患者生命體征。術(shù)后1 d視恢復(fù)情況考慮鼓勵輕微活動，術(shù)后2 d鼓勵佩戴腰圍下床活動，術(shù)后疼痛緩解、可自由活動后酌情出院。

1.3 護(hù)理

1.3.1 粗大護(hù)理路徑 (1)入院24 h內(nèi)，使患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，了解手術(shù)的方案和價值，初步明確院內(nèi)活動方法。首先向患者細(xì)致介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院章程制度、該患者責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士；以手冊的方式講解手術(shù)的方法、流程、目的、作用及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者正確翻身，鼓勵患者練習(xí)臥位排便等。(2)術(shù)前1 d對手術(shù)及注意事項(xiàng)進(jìn)行細(xì)致介紹。告知患者術(shù)前檢測項(xiàng)目的意義及配合方法；開展心理護(hù)理，使患者對手術(shù)有充分的信心；對功能鍛煉及體位訓(xùn)練方案進(jìn)行一定的早期指導(dǎo)；告知可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥及所采取的預(yù)防及處理措施。(3)手術(shù)當(dāng)日。術(shù)前：檢測生命體征，準(zhǔn)備術(shù)前用藥，協(xié)助床上排尿，協(xié)助患者取下貴重物品及假牙等。術(shù)中：密切配合醫(yī)師，關(guān)注患者生命體征數(shù)據(jù)。術(shù)后：檢測患者生命體征數(shù)據(jù)，執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，告知患者術(shù)后恢復(fù)注意事項(xiàng)，進(jìn)行健康教育。(4)術(shù)后3 d。鼓勵患者臥床休息，指導(dǎo)患者合理飲食。保持敷料干燥清潔，密切關(guān)注患者下肢感覺及運(yùn)動狀況，開展術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防工作。(5)術(shù)后4 d及以后。積極開展功能鍛煉，包括指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉、床上起坐、床邊站立、在腰圍輔助下緩慢行走等，逐步延長鍛煉時間、增加鍛煉強(qiáng)度，避免出現(xiàn)久站、久坐、過度活動狀況等。上述路徑化的護(hù)理方案按時間和內(nèi)容逐條落實(shí)，并由相關(guān)責(zé)任人在路徑表格上簽字確認(rèn)。

1.3.2 精細(xì)化介入護(hù)理方案

1.3.2.1 術(shù)前介入護(hù)理 (1)心理護(hù)理?；颊咝g(shù)前可能因不了解經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)而產(chǎn)生恐懼、懷疑等不良心理，進(jìn)而影響治療效果。在術(shù)前護(hù)士通過交談、觀察等方案了解不同患者所具備的不同心理特點(diǎn)，采取針對性的術(shù)前心理護(hù)理方案。如針對恐懼、懷疑心理嚴(yán)重的患者，重點(diǎn)講解治療方案的優(yōu)勢、介紹成功病例，提升患者及其家屬的治療信心；對悲觀、絕望心理嚴(yán)重的患者，邀請家屬共同參與心理護(hù)理，鼓勵并安慰患者，使患者感受到家庭溫暖，從而主觀上愿意配合參與治療。(2)體位護(hù)理。為減輕患者疼痛、加強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，病床采用硬板床，需下床時采用腰圍固定。臥位時腰下墊軟墊，以避免腰部過伸。翻身時采用軸線翻身法。積極開展皮膚護(hù)理，避免壓瘡。由于術(shù)中患者需要采取俯臥位，且要求保持固定體位，故還需要在術(shù)前開展體位鍛煉，使患者能夠適應(yīng)長時間固定的俯臥位[6]，此訓(xùn)練盡早開始，本研究所有患者均于術(shù)前3 d開展，循序漸進(jìn)，強(qiáng)調(diào)軸線翻身法，鍛煉時間逐步延長至2 h左右，鍛煉期間胸部墊軟墊，注意避免呼吸不適，鍛煉時間盡量控制在兩餐之間、睡前。(3)胃腸道準(zhǔn)備。由于手術(shù)需要DSA引導(dǎo)，故需要盡可能避免各種因素對椎體顯像的影響，開展胃腸道準(zhǔn)備能夠保證胃腸道無殘留物及氣體影響顯像結(jié)果[6]。具體方案：術(shù)前2 d禁食易于體內(nèi)形成氣體的食物，如豆類、乳制品等；術(shù)前12 h禁食水；術(shù)前晚予開塞露通便。(4)疼痛護(hù)理。術(shù)前可靠的疼痛護(hù)理有助于提升患者疼痛閾值，提升患者術(shù)中及術(shù)后舒適度，因此術(shù)前需要通過疼痛知識教育、注意力轉(zhuǎn)移法、鼓勵患者保持良好的心態(tài)，協(xié)助患者保持舒適體位，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物等方案改善患者疼痛感受。

1.3.2.2 介入治療的護(hù)理配合 (1)介入手術(shù)室護(hù)士術(shù)前參與胃腸道準(zhǔn)備及疼痛護(hù)理，及時了解患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，重點(diǎn)將血壓、血糖控制在合理的范圍內(nèi)。同時與病房護(hù)士交接了解患者心理狀態(tài)，進(jìn)一步開展心理護(hù)理。(2)術(shù)中配合。患者入介入手術(shù)室后立即核對信息、登記“手術(shù)安全核查表”，并迅速開放靜脈通道。協(xié)助患者翻身轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，并將患者胸骨、髂骨處以專用海綿墊稍墊高，以保證腹部懸空、大血管不受壓迫。器械護(hù)士配合醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中準(zhǔn)確、快速傳遞器械。(3)骨水泥的配置及觀察。為保證骨水泥順利注入，減少滲漏、避免過快凝固，應(yīng)控制手術(shù)室溫度，既使患者不感覺寒冷，又不使骨水泥因室溫過高聚合過快；其次，脊柱專用骨水泥選用PMMA型，其低溫、凝固時間長、顯影清晰[7]，術(shù)前貯藏在冷箱冷藏室，術(shù)中嚴(yán)格按要求配置，使骨水泥濃度恰當(dāng)，既不會因過稀導(dǎo)致泄露至局部血管，又不會因過濃導(dǎo)致難以滲透及擴(kuò)散；再次，需要控制注入時間，在成團(tuán)早期注入；最后，推注時需要控制速度，盡量緩慢。

1.3.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)常規(guī)護(hù)理。包括密切觀察生命體征、關(guān)注患者肢體感覺活動狀況、吸氧、控制血壓及血糖、控制液體出入量等。術(shù)后平臥4～6 h，持續(xù)采用腰圍外固定。術(shù)后6 h協(xié)助患者軸線翻身。(2)術(shù)后康復(fù)鍛煉。術(shù)后24 h起視情況開展下肢功能鍛煉，安排下床活動鍛煉并逐漸提升運(yùn)動量。開始時重點(diǎn)開展床上練習(xí)，包括直腿抬高、阻抗力屈伸膝蓋等，輔助開展坐立及床下站立運(yùn)動；穩(wěn)定后進(jìn)行輔助性行走鍛煉，最后過渡為自由行走，此過程嚴(yán)格避免跌倒。術(shù)后3～5 d起，視情況開展背伸肌鍛煉，患者取仰臥位，以頭、背、肩及雙腳為支點(diǎn)，呈拱橋型持續(xù)不動，堅(jiān)持1～2 min。

1.3.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 既往研究[8-9]顯示，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)所致并發(fā)癥較少，且主要為輕度并發(fā)癥，但術(shù)后仍需注意如下要點(diǎn)：(1)術(shù)后密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動功能，對術(shù)后6 h仍無法下地行走患者，重視主訴，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥泄露導(dǎo)致的脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀，及時報告醫(yī)師。(2)術(shù)后重視肺功能檢查，密切觀察肺栓塞常見表現(xiàn)，包括胸悶氣促、面色蒼白、心率加快、四肢發(fā)冷等，一旦出現(xiàn)及時上報。(3)密切觀察患者腰背部疼痛癥狀，及時發(fā)現(xiàn)疼痛及炎癥反應(yīng)。(4)術(shù)前30 min按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，術(shù)后及時切口消毒及輔料更換，觀察穿刺部位出血、紅腫情況等。

1.3.2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的坐立習(xí)慣，避免弓背坐立、長時間站立等，避免突然負(fù)重、用力過猛等，鼓勵患者持續(xù)開展腰背肌鍛煉，對有需要的患者，鼓勵配置手杖，要求患者長期服用骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療藥物。

1.4 評價指標(biāo) 比較患者術(shù)前、術(shù)后1 d上下椎體高度及疼痛評分變化情況。疼痛評分采用視覺模擬(VAS)評分，用刻度0～10的尺子，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛。讓患者確定疼痛程度。了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，指標(biāo)包括術(shù)后住院天數(shù)、患者滿意度、術(shù)后下床及功能鍛煉時間、功能鍛煉知識掌握率，其中患者滿意度與功能鍛煉知識掌握度均采用我院骨科通用量表統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)術(shù)中及住院期間手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)效果 51例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)耗時(41.7±10.3)min，椎體平均骨水泥注入量(3.7±0.7)ml/個，術(shù)中未見骨水泥注入所致并發(fā)癥，如骨水泥滲漏、脊髓及神經(jīng)根受損、靜脈栓塞等。患者術(shù)后椎體前后壁比值明顯升高、疼痛VAS評分明顯下降，見表1。

表1 患者椎體前后壁比值及疼痛程度變化情況比較

2.2 患者術(shù)后恢復(fù)情況 患者平均住院(6.8±1.2)d，術(shù)后下床時間(20.3±10.7)h，術(shù)后功能鍛煉(72.8±13.4)h，48例患者掌握功能鍛煉知識，49例患者對手術(shù)效果滿意。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生6例，其中穿刺部位疼痛3例，原發(fā)疼痛短暫加重1例，一過性血壓降低1例，一過性發(fā)熱1例。所有并發(fā)癥均可控，對癥干預(yù)后患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的可靠方案，由于手術(shù)創(chuàng)傷低、術(shù)后脊柱穩(wěn)固性高，患者預(yù)后多較好，術(shù)后生活質(zhì)量改善較好，但由于該術(shù)式應(yīng)用較晚，目前尚未形成完全標(biāo)準(zhǔn)的介入護(hù)理配合方案。本研究顯示，對術(shù)前有效評估患者全身情況、積極開展手術(shù)體位耐受訓(xùn)練；術(shù)中密切配合醫(yī)師；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、觀察病情變化、積極預(yù)防并發(fā)癥、開展康復(fù)功能鍛煉等，能夠保證手術(shù)效果，使患者術(shù)后迅速恢復(fù)。考慮到此疾病患者多為老年人，其思想顧慮較多、配合能力不足、術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性不佳等，臨床要求護(hù)理上更為細(xì)致、規(guī)范，因此我院不僅總結(jié)出粗大化的護(hù)理路徑框架，以指導(dǎo)開展整體性護(hù)理，同時還總結(jié)出精細(xì)化護(hù)理方案，以指導(dǎo)開展個性化護(hù)理，具備一定指導(dǎo)意義，值得關(guān)注。

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(本文編輯 崔蘭英)

Care of osteoporotic thoracolumbar compression fractures by applying PMMA bone cement in percutaneous vertebroplasty

JIN Ya-fang, HUANG Zheng, HUANG An-rong(Nanshan People’s Hospital, Shenzhen 518052)

LIU Li-hong(China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033)

Objective:To discuss the curative effect of using PMMA bone cement in percutaneous vertebroplasty on the osteoporotic thoracolumbar compression fractures, and summarize the interventional nursing care intervention program during the admission period. Methods: Selected 51 cases of patients received the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures in our hospital from February 2014 to February 2016, all patients received percutaneous vertebroplasty with bone cement as the repair materials, and their perioperative period was cared meticulously to observe the curative effect. Results: All patients had their operation completed smoothly, and no complication caused by the injection of bone cement was seen. The reexamination 1d after operation showed that the height of upper and lower centrum was higher than that before operation (P<0.05), and the paint scoring was lower than that before treatment (P<0.05). The patient had a satisfaction of 96.08%, the off-bed period after operation was (20.3±10.7)h, post-operation functional exercise time was (72.8±13.4)h, admission period was (6.8±1.2)d, and functional exercise knowledge mastering rate at the time of discharge was 94.12%. There were 6 cases of complications found after operation, all of which could be controlled and did not affect the prognosis seriously. Conclusion: PMMA bone cement had a reliable curative effect when used in percutaneous vertebroplasty,and the effective and safe care during the perioperative period was the key to ensure the operative effect.

Bone cement; Percutaneous vertebroplasty; Osteoporotic;Thoracolumbar compression fracture; Interventional nursing

518052 深圳市 廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院(金婭芳，黃錚，黃岸容)，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院(劉麗宏)

金婭芳:女，本科，主管護(hù)師

2016-09-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.022