倪加麗 張 群

快速康復(fù)外科護(hù)理在微創(chuàng)食管癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

倪加麗 張 群

目的:探討快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理在胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果。 方法： 選取在本科室實施胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者98例，將其隨機(jī)等分為FTS組和對照組，F(xiàn)TS組采用快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理理念，對照組按照傳統(tǒng)的食道癌圍手術(shù)期治療護(hù)理方式。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、住院費用、拔管時間、首次排氣時間。 結(jié)果 ：兩組患者在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，F(xiàn)TS組術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05)，住院費用低于對照組(P<0.05)，拔管時間、首次排氣時間早于對照組(P<0.05)。結(jié)論：FTS治療護(hù)理模式優(yōu)化了食道癌患者圍手術(shù)期治療護(hù)理模式，降低了住院費用，縮短了住院時間，值得在臨床推廣應(yīng)用。

快速康復(fù)外科護(hù)理理念； 胸腔鏡手術(shù)； 食管癌圍手術(shù)期；護(hù)理

近年來胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在心胸外科手術(shù)中逐漸發(fā)展成熟，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，而FTS護(hù)理理念是一種新型的外科治療護(hù)理理念，它是多學(xué)科協(xié)作的綜合體現(xiàn)，它的應(yīng)用加快了患者術(shù)后康復(fù)的速度[1]。我市及周邊地區(qū)為食管癌的高發(fā)地區(qū)，傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，治療恢復(fù)周期長，近年來，我科將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于食管癌手術(shù)治療中，同時，我科護(hù)理組也將FTS護(hù)理理念應(yīng)用于胸腔鏡下食管癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，并在提高患者滿意度、減少住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面取得顯著的效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年5月在我科行胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的患者98例，男65例，女 33例。年齡42～78歲，中位數(shù)年齡60歲。其中行食管上段手術(shù)33例，中段手術(shù)35例，下段手術(shù)30例。單純胸腔鏡手術(shù)67例，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)31例。合并糖尿病25例，高血壓病33例。排除肢體功能障礙、肌力4及以下、心肺嚴(yán)重疾病、意識障礙無法配合者，與患者及其家屬進(jìn)行溝通，取得配合。將其隨機(jī)等分為FTS組及對照組，兩組在性別、年齡、文化差異、病變部位、等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用食道癌圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)，術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲，術(shù)前晚行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)麻醉使用全麻，術(shù)后早期使用靜脈營養(yǎng)(PN)為主，待患者肛門排氣后再行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，如果胸腔引流管引流液量<100 ml/d，肺復(fù)張良好，予拔除胸腔引流管，同時拔除尿管，管道拔除后患者方可下床活動，不常規(guī)留置中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.2 FTS組 采用FTS護(hù)理模式。術(shù)前：(1)對患者進(jìn)行個體化的宣教[2]。采用書面資料宣傳加講解的方式，使患者盡快進(jìn)入患者角色，同時使患者了解圍手術(shù)期的相關(guān)知識，并配合進(jìn)行呼吸功能的鍛煉，對患者的肺功能進(jìn)行評估，對于肺功能差的患者及時采取措施，預(yù)防術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評估。采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)調(diào)查表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS<3分為無營養(yǎng)風(fēng)險，NRS≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險，術(shù)前即給予營養(yǎng)支持，給予口服能全力，合并糖尿病者給予康全力，分量多次飲用，保證每日熱量及營養(yǎng)素的供給，改善患者營養(yǎng)狀況[3]，術(shù)前對營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)心理評估。評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果采取有針對性的心理指導(dǎo)[4]，使其以最好的狀態(tài)迎接手術(shù)。(4)胃腸道的準(zhǔn)備。評估患者的胃腸功能，對無胃腸消化功能障礙者，術(shù)前8 h禁食固體食物，4 h禁飲；對于存在消化功能障礙者，術(shù)前1 d禁食固體飲食，改流質(zhì)飲食，術(shù)前4 h禁飲，但術(shù)前2 h給予5%葡萄糖氯化鈉250 ml飲用，術(shù)前補(bǔ)充熱量可顯著改善胰島素抵抗，防止出現(xiàn)血糖紊亂的現(xiàn)象，同時經(jīng)口進(jìn)食液體也能改善患者饑餓、焦慮的狀態(tài)[5]。(5)術(shù)前0.5 h根據(jù)醫(yī)囑留置胃管或鼻腸管。術(shù)中：術(shù)前0.5 h行靜脈抗生素治療，起到預(yù)防術(shù)后感染的作用，待患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，留置尿管及中心靜脈導(dǎo)管。麻醉方式采取全麻及椎旁阻滯麻醉的復(fù)合麻醉方式[6]，這種麻醉方式既可以保證麻醉效果，又減少了患者術(shù)后的不適反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)胸后使用彈性胸帶固定胸部，同時留置鎮(zhèn)痛泵微量持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥物，起到術(shù)后固定胸廓及減輕疼痛的作用。術(shù)后：(1)使用3 M彈性膠布采取不同的固定方法固定胃管、鼻腸管、胸管、腹腔引流管等?；颊咔逍押螅笇?dǎo)其做腹式深呼吸、咳嗽咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張。評估拔管指征，如果胸腔引流管引流液<200 ml/d，X線攝片提示肺復(fù)張良好，檢驗提示血漿蛋白正常，即拔除胸腔引流管。老年男性患者術(shù)后即進(jìn)行尿管夾管訓(xùn)練，有憋尿感覺后即拔除尿管，女性患者及無尿路梗阻者術(shù)后1 d拔除尿管。(2)營養(yǎng)。術(shù)日除常規(guī)靜脈輸液外，使用我院靜脈營養(yǎng)配置中心配置的靜脈高營養(yǎng)液體靜脈滴注，補(bǔ)液遵循控制補(bǔ)液總量，遵循個體化原則?；颊叻凳液?，4，6 h聽診腸鳴音，協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動，聽診有腸鳴音后，使用加溫至36 ℃的5%葡萄糖氯化鈉500 ml勻速經(jīng)鼻腸管泵入，患者適應(yīng)良好，予能全力經(jīng)鼻腸管泵人，糖尿病患者使用康全力，泵入速度根據(jù)患者的耐受能力逐步增加，此時停用靜脈營養(yǎng)液，逐漸減少靜脈輸液量，使用PN及EN組合方式。術(shù)后6 d無吻合口瘺及發(fā)熱癥狀，腸道功能恢復(fù)即拔除胃管，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲水試驗，2 h 1次，每次由10 ml逐漸增加至100 ml，進(jìn)食后無嗆咳、發(fā)熱，進(jìn)食后感覺舒暢，次日拔除鼻腸管，指導(dǎo)進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食。(3)活動?；颊咝g(shù)后清醒后抬高其床頭30°，術(shù)后6 h指導(dǎo)并督促其進(jìn)行踝泵鍛煉，患者術(shù)后1 d協(xié)助患者逐步增加活動量，活動順序為坐床沿-床邊站立-床邊活動，每個動作3 min，對年齡大、活動耐力差者預(yù)防性使用抗血栓彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后7～8 d，患者體溫正常，無需靜脈輸液，進(jìn)食后固體食物后無不適癥狀，切口無感染及疼痛，下床活動耐力好，即達(dá)到了出院的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間住院天數(shù)、首次腸道排氣、拔除胸腔引流管時間、首次下床活動時間，住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t或t’檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)比較

注：1)為t檢驗，2)為t’檢驗

3 討 論

胸腔鏡手術(shù)方式減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，F(xiàn)TS整合了多學(xué)科，在基于循證醫(yī)學(xué)的理念上優(yōu)化了食道癌圍手術(shù)期的各項治療護(hù)理理念，減少患者的住院時間、費用。FTS 的理念改變了以往食道癌術(shù)后各項治療護(hù)理理念，包括早期下床及早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用，靜脈補(bǔ)液的嚴(yán)格控制，各種管道拔除時間的變更，及對早期預(yù)防深靜脈血栓重視程度。FTS強(qiáng)調(diào)個體化原則，直接受益者是患者， 但是縮短住院時間，患者出院并不是FTS的終結(jié)，做好出院患者的隨訪，為其制定有計劃性的康復(fù)計劃，包括營養(yǎng)、功能鍛煉、后續(xù)治療、心理恢復(fù)指導(dǎo)，才是FTS的初衷，也需要臨床醫(yī)護(hù)技人員不斷的努力并去實踐，最終使患者能夠維持健康，真正康復(fù)。

[1] 李銀玲，王 紅，張 雪.快速康復(fù)外科理念在胃癌手術(shù)前后護(hù)理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊)，2013(9)：50-51.

[2] Zhong JX,kangK,Shu XL.Effect of nutritional support on clinical outcome in perioperative alnourished patients:a meta-analy-sis [J].Asia Pac J ClinNutr,2015,24(3):367-378.

[3] 何 吉,尤振兵,田文澤,等.食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后近期生存質(zhì)量的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，13(9)：780-782.

[4] 徐達(dá)夫,尤振兵,田文澤,等.快速康復(fù)外科的應(yīng)用對食管癌患者應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].中華胃腸外科雜志，2014，17(7)：721-723.

[5] 汪進(jìn)益，洪 暄，陳國涵，等.基于營養(yǎng)風(fēng)險篩查的快速康復(fù)外科在食管癌圍術(shù)期的應(yīng)用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志, 2014, 22(4):204-208.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會.促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35(2)：141-148.

(本文編輯 崔蘭英)

226001 南通市 江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科

倪加麗:女，本科，護(hù)師

張群

2016-09-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.021