韓菊平，劉 晉

作者單位：430050 湖北省武漢市第五醫(yī)人民院消化內(nèi)科(韓菊平)；江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院(劉晉)

·論著·

上消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)臨床結(jié)局的影響

韓菊平，劉 晉

作者單位：430050 湖北省武漢市第五醫(yī)人民院消化內(nèi)科(韓菊平)；江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院(劉晉)

【摘要】目的探討上消化道出血(UGIB)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)其臨床結(jié)局的影響。方法選取2009年1月—2011年2月收治于武漢市第五人民醫(yī)院消化科的UGIB患者413例，根據(jù)入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS2002)將患者分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(H-NR，NRS2002≥3分)組和低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(L-NR，NRS2002<3分)組。比較住院期間兩組患者臨床結(jié)局(住院時(shí)間、再出血發(fā)生率、院內(nèi)死亡率)。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)價(jià)NRS2002對(duì)患者再出血和院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果H-NR組患者NRS2002為(4.0±1.0)分，高于L-NR組患者的(1.4±0.5)分(t=29.210，P<0.001)。兩組患者的男性比例、治療方法分布情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；基礎(chǔ)疾病分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中H-NR組十二指腸潰瘍發(fā)生率低于L-NR組，胃潰瘍發(fā)生率高于L-NR組(P<0.05)。H-NR組患者住院時(shí)間為(7.9±3.5)d,長(zhǎng)于L-NR組患者的(7.0±2.5)d(t=2.775，P=0.006)。H-NR組患者再出血發(fā)生率、院內(nèi)死亡率均高于L-NR組患者(P<0.05)。NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者再出血的ROC曲線下面積(AUC)=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，靈敏度和特異度分別為0.778和0.698，NRS2002最佳截?cái)嘀禐?.5分；NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者院內(nèi)死亡的AUC=0.827〔 95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，靈敏度和特異度分別為0.765和0.851，NRS2002最佳截?cái)嘀禐?.5分。結(jié)論H-NR與UGIB患者的臨床不良結(jié)局有關(guān)，NRS2002對(duì)UGIB患者的臨床結(jié)局有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是臨床常見急癥，病死率為6%～13%[1]。UGIB患者常因消化吸收障礙和/或內(nèi)分泌紊亂而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。既往研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)損害機(jī)體免疫功能、延緩創(chuàng)口愈合、延長(zhǎng)患者病程，并與腫瘤、慢性肝腎疾病、慢性阻塞性肺疾病以及急性腦血管意外、骨折、胸腹部大手術(shù)的預(yù)后不良有關(guān)[2-3]。目前仍不清楚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否影響UGIB患者的臨床結(jié)局，因此本研究擬通過(guò)觀察患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與主要臨床結(jié)局，來(lái)分析兩者間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月—2011年2月收治于武漢市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科的UGIB患者413例，其中男 328例，女85例；年齡14～91歲，平均年齡(39.3±13.1)歲；基礎(chǔ)疾?。菏改c潰瘍184例、胃潰瘍90例、肝硬化72例、胃癌39例、應(yīng)激性潰瘍28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嘔血和/或黑便者；(2)伴有心悸、惡心、軟弱無(wú)力或眩暈、昏厥和休克等表現(xiàn)者；(3)胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)科治療無(wú)效需外科手術(shù)治療者；(2)腫瘤惡病質(zhì)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并備案。

1.2消化道出血處理[4-5]患者均進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，并盡快完成胸部X線片、心電圖、腹部超聲檢查；合適者進(jìn)行胃鏡檢查。維持患者生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)輸血；根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度；酌情選擇各種止血藥物、抑酸藥物(主要包括質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素)、內(nèi)鏡治療或其他治療。

1.3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(nutritional risk score，NRS2002)[6]入院時(shí)患者均進(jìn)行NRS2002，NRS2002反映由于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素影響患者臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。NRS2002主要包括：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(體質(zhì)指數(shù)、近期體質(zhì)量變化和膳食攝入量變化)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分。

1.4患者分組和數(shù)據(jù)收集根據(jù)NRS2002將NRS2002≥3分的患者納入高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(H-NR)組，NRS2002<3分的患者納入低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(L-NR)組[6]。記錄住院期間兩組患者臨床結(jié)局(住院時(shí)間、再出血發(fā)生率、院內(nèi)死亡率)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較H-NR組254例(61.5%)，L-NR組159例(38.5%)。H-NR組患者年齡為(40.4±13.2)歲，L-NR組患者年齡為(38.9±12.8)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.420，P<0.05)。H-NR組患者NRS2002為(4.0±1.0)分，高于L-NR組患者的(1.4±0.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.210，P<0.001)。兩組患者的男性比例、治療方法分布情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；基礎(chǔ)疾病分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中H-NR組十二指腸潰瘍發(fā)生率低于L-NR組，胃潰瘍發(fā)生率高于L-NR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者臨床結(jié)局比較H-NR組患者住院時(shí)間為(7.9±3.5)d,長(zhǎng)于L-NR組患者的(7.0±2.5)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.775，P=0.006)。H-NR組患者再出血發(fā)生率、院內(nèi)死亡率均高于L-NR組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

注：H-NR=高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，L-NR=低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；與H-NR組比較，aP<0.05

表2兩組患者再出血發(fā)生率及院內(nèi)死亡率比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of rehaemorrhagia incidence and death rate during hospitalization between the two groups

組別例數(shù)再出血發(fā)生率院內(nèi)死亡率H-NR組25428(11.0)15(5.9)L-NR組1598(5.0)2(1.3)χ2值4.4135.352P值0.0360.021

2.3NRS2002對(duì)UGIB患者再出血和院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者再出血的AUC=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，靈敏度和特異度分別為0.778和0.698，NRS2002最佳截?cái)嘀禐?.5分(見圖1)；NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者院內(nèi)死亡的AUC=0.827〔95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，靈敏度和特異度分別為0.765和0.851，NRS2002最佳截?cái)嘀禐?.5分(見圖2)。

圖1　NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者再出血ROC曲線

Figure 1Prediction of re-bleeding by ROC curve analysis

3討論

本研究結(jié)果顯示，UGIB患者中H-NR組254例，即61.5%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提示有必要對(duì)這些急癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持。本研究結(jié)果還顯示，兩組UGIB患者基礎(chǔ)疾病分布情況有差異，提示基礎(chǔ)疾病對(duì)NRS2002可能產(chǎn)生干擾作用。UGIB患者的基礎(chǔ)疾病多為消化系統(tǒng)疾病，可直接影響各種營(yíng)養(yǎng)素的消化吸收，易導(dǎo)致人體營(yíng)養(yǎng)不良。其原因首先與基礎(chǔ)疾病造成的不適如腹痛、腹瀉和飽脹等有關(guān)，也可能與消化道機(jī)械屏障和生物屏障受損、胃腸神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)；消化道疾病的診療過(guò)程常需禁食或降低食物攝入量，因此某些營(yíng)養(yǎng)素的缺失造成機(jī)體內(nèi)分泌代謝障礙也是重要原因[2]。此外，消化道疾病具有病程長(zhǎng)、遷延不愈、反復(fù)就醫(yī)的特點(diǎn)，易造成患者焦慮抑郁，影響患者進(jìn)食欲望[7-8]。

圖2　NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者院內(nèi)死亡的ROC曲線

本研究發(fā)現(xiàn)，H-NR組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于L-NR組患者，再出血發(fā)生率、院內(nèi)死亡率均高于L-NR組患者，提示H-NR患者臨床不良結(jié)局發(fā)生率高于L-NR患者。本研究還發(fā)現(xiàn) ，H-NR組患者NRS2002高于L-NR組患者；NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者再出血的AUC=0.794〔95%CI(0.708，0.890),P<0.001〕，NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者院內(nèi)死亡的AUC=0.827〔95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕，提示NRS2002升高可以有效預(yù)測(cè)患者住院期間再出血和院內(nèi)死亡。NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者再出血的靈敏度和特異度分別為0.778和0.698，NRS2002預(yù)測(cè)UGIB患者院內(nèi)死亡的靈敏度和特異度分別為0.765和0.851，其靈敏度較經(jīng)典的Blatchford和Rockal評(píng)分系統(tǒng)(均為1.000)相對(duì)較低，但特異度(分別0.018和0.185)明顯較高[9-10]。Blatchford和Rockal評(píng)分系統(tǒng)中有多個(gè)指標(biāo)反映全身狀況，而NRS2002僅納入疾病嚴(yán)重程度一項(xiàng)指標(biāo)。由于UGIB患者再出血和院內(nèi)死亡的決定因素是基礎(chǔ)疾病，Blatchford和Rockal評(píng)分系統(tǒng)能更客觀反映病情，這可能是NRS2002靈敏度低于前兩者評(píng)分系統(tǒng)的原因。NRS2002系統(tǒng)中的多個(gè)指標(biāo)如體質(zhì)指數(shù)、近期體質(zhì)量變化和膳食攝入量等與消化道功能關(guān)系更加密切，而Blatchford和Rockal評(píng)分系統(tǒng)選取的指標(biāo)中反映消化道功能者較少，可能是NRS2002特異度較高的原因。

由于本研究觀察的樣本量較少，再出血和院內(nèi)死亡患者的絕對(duì)人數(shù)有限，無(wú)法對(duì)UGIB患者進(jìn)行亞類分析，因此尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，H-NR與UGIB患者臨床不良結(jié)局有關(guān)，NRS2002對(duì)本研究觀察的UGIB患者的臨床結(jié)局表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)所有UGIB患者進(jìn)行NRS2002營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)，將有利于臨床制訂個(gè)性化的治療方案、防控不良預(yù)后事件。NRS2002系統(tǒng)中的各個(gè)參數(shù)可以在患者入院時(shí)第一時(shí)間獲取，可操作性強(qiáng)，值得在臨床推薦應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：韓菊平負(fù)責(zé)文章選題，資料收集整理，撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉晉負(fù)責(zé)資料收集、審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關(guān)鍵詞】胃腸出血；營(yíng)養(yǎng)狀況；預(yù)后

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Influence of Nutritional Status of Patients With Upper Gastrointestinal Hemorrhage on Their Clinical OutcomesHANJu-ping,LIUJin.DepartmentofGastroenterology,WuhanFifthHospital,Wuhan430050,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of nutritional status of patients with upper gastrointestinal hemorrhage(UGIB)on their clinical outcomes.MethodsEnrolled 413 UGIB patients who were admitted into Wuhan Fifth People′s Hospital from January 2009 to February 2011.According to NRS2002 scores at admission,the patients were divided into high nutritional risk group(H-NR，NRS2002≥3) and low nutritional risk group(L-NR，NRS2002<3).Comparison was made between the two groups in clinical outcomes(length of hospital stay,incidence of rehaemorrhagia and death rate) during hospitalization.ROC curves were used to assess the value of NRS2002 in the prediction of rehaemorrhagia and death.ResultsNRS2002 of H-NR group was higher than that of L-NR group〔(4.0±1.0) vs. (1.4±0.5),t=29.210，P<0.001〕.There were no significant differences between the two groups in male proportion and the distribution of treatment methods(P>0.05).There were significant differences between the two group in the distribution of basic diseases;H-NR group was lower in the incidence of duodenal ulcer and was higher in the incidence of gastric ulcer than L-NR group (P<0.05).Patients in H-NR group had longer length of hospital stay than patients in L-NR group〔(7.9±3.5) d vs.(7.0±2.5) d;t=2.775，P=0.006〕.H-NR group was higher(P<0.05) than L-NR group in the incidence of rehaemorrhagia and death rate during hospitalization.The AUC of NRS2002 predicting rehaemorrhagia in UGIB patients was 0.794〔95%CI(0.708，0.890);P<0.001〕,and its sensitivity and specificity were 0.778 and 0.698,with a best cut off value of 3.5;the AUC of NRS2002 predicting death of UGIB patients during hospitalization was 0.827〔 95%CI(0.723，0.932),P<0.001〕,and its sensitivity and specificity were 0.778 and 0.698,with a best cut off value of 4.5.ConclusionH-NR is correlated with clinical adverse outcomes of UGIB patients,and NRS2002 has good value in the prediction of the clinical outcomes of UGIB patients and is worth clinical promotion and application.

【Key words】Gastrointestinal hemorrhage；Nutritional status；Prognosis

(收稿日期：2015-06-20；修回日期：2015-10-11)

【中圖分類號(hào)】R 573.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.008

通信作者：韓菊平，430050 湖北省武漢市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科；E-mail：juphan@gmail.com