丁錦輝付大鵬 劉軍樂 胡楊剛 丁賀義

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院血管外科，克拉瑪依 834000

?臨床論著?

AngioJet機械吸栓聯(lián)合導管接觸溶栓在急性下肢深靜脈血栓形成中的療效分析

丁錦輝*付大鵬 劉軍樂 胡楊剛 丁賀義

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院血管外科，克拉瑪依 834000

目的 評價AngioJet機械吸栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）聯(lián)合導管接觸溶栓（catheterdirected thrombolytic，CDT）在急性下肢深靜脈血栓形成中的臨床療效。方法 回顧性分析2016年1月至9月于克拉瑪依市中心醫(yī)院治療的26例急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，根據治療方式的不同，分為PMT＋CDT組（12例）和CDT組（14例），比較2組患者的臨床療效。結果 PMT＋CDT組：Ⅲ級溶栓8例（66.7%），Ⅱ級溶栓3例（25.0%），Ⅰ級溶栓1例（8.3%）；CDT組：Ⅲ級溶栓7例（50.0%），Ⅱ級溶栓5例（35.7%），Ⅰ級溶栓2例（14.3%）。PMT＋CDT組較CDT組溶栓效果更好（P＜0.05），PMT＋CDT組的尿激酶用量及溶栓時間較CDT組減少（P＜0.05），2組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結論 AngioJet PMT＋CDT治療急性下肢深靜脈血栓形成較單純CDT具有更好的溶栓效果，PMT＋CDT治療能更好地改善臨床癥狀，同時具有尿激酶使用量少、溶栓時間短等優(yōu)點。

深靜脈血栓形成；機械吸栓術；導管接觸溶栓

急性深靜脈血栓所致的肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓形成后遺癥（post-thrombosis syndrome，PTS）可嚴重危及患者生命[1]。促進血栓溶解、恢復血管通暢、保護瓣膜功能、預防PE和PTS是治療深靜脈血栓的主要目標，基本治療方法包括抗凝、溶栓、祛聚，其中抗凝和祛聚是預防血栓持續(xù)形成和再生的基本治療，溶栓是再通栓塞血管的直接而有效的基本治療。隨著血管外科技術的不斷發(fā)展，溶栓逐漸由系統(tǒng)溶栓發(fā)展到CDT及PMT，均在髂、股靜脈血栓中取得了良好的治療效果。本文回顧性分析2016年1月至9月克拉瑪依市中心醫(yī)院治療的26例髂、股靜脈血栓形成患者的臨床資料，分析PMT＋CDT及單純CDT的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至9月克拉瑪依市中心醫(yī)院收治的26例急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，男女各13例。15例累及左側，11例累及右側，年齡為45～84歲，病程為1～14 d，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛、活動障礙、皮膚溫度升高等。術前彩色多普勒超聲診斷為髂、股靜脈血栓形成，發(fā)病前有盆腔手術史1例，下肢外傷和髖關節(jié)手術史6例，糖尿病病史4例，長期臥床病史8例，分娩后1例，腫瘤1例，腎病綜合征1例，無明顯誘因8例。所有患者均先放置下腔靜脈濾器，根據患者意愿及經濟條件分為2組，其中PMT＋CDT組12例，男7例，女5例，平均年齡為（50.2±4.03）歲；CDT組14例，男6例，女8例，平均年齡為（52.8±5.15）歲，2組在一般年齡、性別等方面無統(tǒng)計學差異。

1.2 治療方法

1.2.1 PMT＋CDT組

所有患者均給予低分子肝素抗凝治療，完善術前準備，先經健側股靜脈建立入路，導絲配合翻山導管逆向開通患側，如無法開通則經過患側腘靜脈順行開通病變血管。選用AngioJet 6 F Solent導管，沿導絲將導管送至血栓部位進行抽吸，導管第1個Mark接近血栓距離1 cm時開始抽吸，回撤速度一般控制在2 mm/s，抽吸完成后復查造影，如有殘余血栓可小劑量尿激酶局部溶栓15 min后再抽吸。機械取栓后置管溶栓，根據下肢腫脹癥狀的緩解情況，經溶栓導管二次造影，評價溶栓效果，并去除溶栓導管，術后給予常規(guī)低分子肝素過渡至華法林抗凝或利伐沙班抗凝。

1.2.2 CDT組

入路選擇同PMT＋CDT組，選擇合適的溶栓導管，給予尿激酶溶栓治療，溶栓時間24～72 h，尿激酶60萬U/d，肝素100 mg/d，根據活化部分凝血活酶時間（activated partial prothrombin time，APPT）及纖維蛋白原調整藥物用量。經溶栓導管二次造影，評價溶栓效果，如溶栓效果不佳繼續(xù)使用溶栓藥物，如溶栓效果良好拔除溶栓導管，術后仍規(guī)范抗凝。

1.3 治療效果評價

根據臨床表現(xiàn)及拔除溶栓導管時的造影結果評價溶栓效果，將下肢深靜脈分為腘靜脈、股淺遠段、股淺近段、股總、髂外、髂總和下腔靜脈共7段，采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估各段靜脈通暢情況。完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分，累計總評分。靜脈通暢率＝（溶栓前靜脈通暢評分－溶栓后靜脈通暢評分）/溶栓前靜脈通暢評分×100%。根據靜脈通暢率分為3級：Ⅲ級溶解100%；Ⅱ級溶解50%～99%，Ⅰ級溶解＜50%[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

PMT＋CDT組中，Ⅲ級溶栓8例（66.7%），Ⅱ級溶栓3例（25.0%），Ⅰ級溶栓1例（8.3%）；CDT組中，Ⅲ級溶栓7例（50.0%），Ⅱ級溶栓5例（35.7%），Ⅰ級溶栓2例（14.3%）。PMT＋CDT組較CDT組溶栓效果更好，差異有統(tǒng)計學意義（t＝5.857，P＜0.05）。PMT＋CDT組和CDT組的溶栓時間分別為（30.35±1.15）h和（88.89±9.52）h，差異有統(tǒng)計學意義（t＝4.254，P＜0.05）；尿激酶用量分別為（60.56±5.69）萬U和（220±25.45）萬U，差異也有統(tǒng)計學意義（t＝17.302，P＜0.05）。PMT＋CDT組術后7例出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白尿，經水化及堿化尿液后48 h逐漸消失，1例出現(xiàn)腘窩穿刺點滲血明顯，1例出現(xiàn)不明原因的腹痛，24 h后自行緩解。CDT組出現(xiàn)術后肉眼血尿1例，溶栓置管穿刺處滲血2例，腎功能不同程度損害3例，不明原因腹痛2例。

3 討論

深靜脈血栓為血管外科的常見病及多發(fā)病。美國每年因深靜脈血栓并發(fā)PE者高達15萬人[3]，國內尚缺乏相關統(tǒng)計數(shù)據。深靜脈血栓的主要危害是發(fā)生PE，造成肺動脈高壓或死亡；同時靜脈阻塞與瓣膜破壞造成遠期靜脈功能不全，嚴重影響患者生活質量[4,5]。因此，急性期正確、及時的治療至關重要。目前深靜脈血栓的治療方法主要包括抗凝、溶栓和取栓等。

單純抗凝治療是深靜脈血栓的基本治療?？鼓委熅哂懈纳苽戎аh(huán)和促進血栓再通的作用，但不能迅速消除血栓和有效避免PTS的發(fā)生。溶栓治療包括CDT和系統(tǒng)溶栓，CDT是將溶栓導管置入靜脈血栓內，使溶栓藥物直接作用于血栓；而系統(tǒng)溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。CDT具有一定的優(yōu)勢，可顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，且治療時間短，并發(fā)癥少；系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較CDT低，但對急性深靜脈血栓有一定的效果，能保留部分患者的深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

目前，CDT治療深靜脈血栓效果確切，對于急性期中央型或混合型深靜脈血栓患者，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下首選CDT，但缺點是出血風險高，溶栓過程需密切監(jiān)護，尿激酶使用量大。近年來出現(xiàn)的AngioJet PMT，在迅速去除血栓、減輕下肢水腫、減少尿激酶用量等方面有一定優(yōu)勢，但存在治療費用較高，對腘靜脈以下的深靜脈血栓的治療有一定局限性等缺點。對絕大多數(shù)非缺血性深靜脈血栓，有效的抗凝、溶栓，加上臥床，抬高患肢，能在2～5 d內改善疼痛及水腫癥狀。而PMT能使受阻的血管重新開放，及時緩解肢體遠端的高壓狀態(tài)，緩解靜脈壁水腫，避免后期由于纖維蛋白沉積所導致的靜脈壁結構和功能的改變，保存尚未被破壞的深靜脈結構及其功能[6]。本組資料顯示，PMT＋CDT組在出院時有3例出現(xiàn)腿部酸脹，1例輕度水腫；CDT組有5例出現(xiàn)腿部酸脹，4例輕度水腫，無靜脈潰瘍及PE病例。結果表明，PMT＋CDT治療能夠盡快緩解急性期癥狀。術后并發(fā)癥方面，2組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為50%和57.14%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PMT較CDT操作難度增加，但術后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有升高。

經過規(guī)范治療后，深靜脈血栓患者可能會發(fā)生PTS，患者術后一般需要長期的物理加壓治療，穿戴彈力襪以減輕下肢水腫，PTS的發(fā)生很大程度上與深靜脈瓣膜功能障礙密切相關，瓣膜功能損害是由于靜脈早期堵塞導致靜脈壓升高，造成瓣膜破壞及扭曲。AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)可有效地吸出血栓，保留瓣膜功能[7,8]，由于本研究僅對短期療效進行評估，尚不能提供明確的隨訪數(shù)據資料。

本組短期隨訪治療效果評價，PMT ＋ CDT組術后造影提示：Ⅲ級溶栓8例，Ⅱ級溶栓3例，Ⅰ級溶栓1例；CDT組術后造影提示：Ⅲ級溶栓7例，Ⅱ級溶栓5例，Ⅰ級溶栓2例。本研究結果提示，2組的術后2期造影通暢率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明PMT＋CDT組在短期內再通栓塞血管方面較單純CDT組有明顯優(yōu)勢，具有較好的臨床效果。2015年美國一項多中心研究（PEARL）結果表明：僅有4%（13/329）的患者可以單獨使用血栓抽吸術達到治療效果，多數(shù)患者需要導管溶栓術輔助治療[9]。本研究還未能長期隨訪，長期通暢率尚需進一步隨訪研究。2組患者術后均給予規(guī)范抗凝治療，術后均使用尿激酶置管溶栓治療，PMT＋CDT組術后給予尿激酶（60萬U/d）經導管泵入，CDT組經溶栓導管給予尿激酶（60萬U/d），1～3 d后進行2期造影。結果表明，PMT＋CDT組的下肢臨床癥狀緩解情況較CDT組更明顯（P＜0.05），且尿激酶使用量明顯少于CDT組（P＜0.05）。

對于AngioJet PMT，本研究的體會主要有以下2個方面：⑴ 吸栓通路的建立，經健側股靜脈穿刺成功后導絲并不一定能夠順利通過血栓病變段靜脈，對于存在髂靜脈受壓的患者，采用髂靜脈支架植入；對于股靜脈入路處理不佳的患者，必要時可經患側腘靜脈順行穿刺建立通路。⑵ 吸栓后患者出現(xiàn)血紅蛋白尿時需要進行相應的處理，密切監(jiān)測腎功能變化。由于本研究缺乏長期療效的隨訪，并不能提供深靜脈遠期通暢率方面的數(shù)據資料，需要大樣本前瞻性研究進一步進行研究分析。

綜上所述，AngioJet PMT＋CDT治療急性下肢深靜脈血栓較單純CDT具有更好的溶栓效果。PMT＋CDT治療能夠更好地改善臨床癥狀，具有尿激酶使用量少、溶栓時間短等優(yōu)點，但是會增加住院費用，需根據患者的經濟承受能力而定。

[1] Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs-guidelines according to scientific evidence[J]. Int Angiol, 2014, 33 (2): 87-208.

[2] 陸耀良，康濤，韓松，等. 手術取栓與導管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成臨床體會[J]. 中國血管外科雜志（電子版），2013，（4）：233-236.

[3] Enden T, Haig Y, Klow NE, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2012, 379 (9810): 31-38.

[4] 中華醫(yī)學會放射學分會介入學組. 下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識[J]. 中華放射學雜志，2011，45：293-296.

[5] 李曉強，王深明. 深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第二版）[J]. 中華外科雜志，2012，50（7）：611-615.

[6] Park KM, Moon IS, Kim JI, et al. Mechanical thrombectomy with trerotola compared with catheter-directed thrombolysis for treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis[J]. Ann Vasc Surg, 2014, 28 (8): 1853-1861.

[7] 劉存發(fā)，張秀軍，黃梅，等. Angiojet抽吸導管在下肢深靜脈血栓治療中的應用[J]. 血管與腔內血管外科雜志，2016，2（2）：112-115.

[8] 劉磊，馮家煊，王宏飛，等. 下肢深靜脈血栓形成的AngioJet機械吸栓與置管溶栓的對比研究[J]. 中華血管外科雜志，2016，1（1）：22-25.

[9] Garcia MJ, Lookstein R, Malhotra R, et al. Endovascular management of deep vein thrombosis with rheolytic thrombectomy : final report of the prospective multicenter PEARL (peripheral use of AngioJet rheolytic thrombectomy with a variety of catheter lengths) registry[J]. J Vasc Interv Radiol, 2015, 26 (6): 777-785.

Evaluation of percutaneous mechanical thrombectomy by AngioJet aspiration catheter combined with catheter-directed thrombolysis in the treatment of lower extremity deep vein thrombosis

DING Jin-hui*FU Da-peng LIU Jun-le HU Yang-gang DING He-yi

Department of Vascular Surgery, Karamay Central Hospital, Karamay 834000, China

Objective To evaluate the clinical efficacy of lower extremity deep vein thrombosis underwent percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) by AngioJet aspiration catheter combined with catheter-directed thrombolysis (CDT). Methods A retrospective analysis of the clinical data of 26 patients with lower extremity deep venous thrombosis treated in Karamay Central Hospital from January to September 2016 was made. The patients were divided into two groups according to therapy method: PMT ＋ CDT group (n=12) and CDT group (n=14). Results In PMT＋CDT group, complete thrombolysis was found in 8 cases (66.7%) with grade Ⅲ, 3 cases (25.0%) with grade Ⅱ and 1 case (8.3%) with gradeⅠ; in CDT group, it was 7 (50.0%), 5 (35.7%) and 2 (14.3%), respectively. The difference ofthrombolytic effects was significant between the two groups (P ＜0.05). The dosage of urokinase and thrombolysis time in PMT＋CDT group was less than those in CDT group (P＜0.05). Conclousion Compare with CDT treatment, AngioJet PMT ＋ CDT has a better thrombolysis effect. AngioJet PMT ＋ CDT can better improve the clinical symptoms, and has the advantages of less dosage of urokinase and shorter thrombolysis time.

deep vein thrombosis; mechanical thrombectomy; catheter-directed thrombolysis

R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.08

*通信作者：丁錦輝，E-mail：djhjq@126.com