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老齡化背景下上海市社會醫(yī)療保險水平測定與分析

張強張健明潘詩嘉

(上海工程技術大學上海社會保障問題研究中心，上海201620)

關鍵詞〔〕社會醫(yī)療保險；醫(yī)療保障；平衡策略

調(diào)查統(tǒng)計，老年人發(fā)病率比年輕人高3～4倍，住院率高2倍。在中國，因病等各種原因生活不能自理的老年群體有1 000多萬人。確定本國或本地區(qū)的社會醫(yī)療保險適度水平，是醫(yī)療保障制度建設的重要基礎和關鍵因素，不僅關系到醫(yī)療保障政策目標的實現(xiàn)，同時，對社會保障整體目標的實現(xiàn)也會產(chǎn)生直接或間接的影響，甚至影響國家經(jīng)濟和社會發(fā)展。2011年上海60歲以上老人占比達到24.5%，另一方面上海社會醫(yī)療保險水平居全國之先，本文旨在發(fā)現(xiàn)上海社會醫(yī)療保險制度設計定位存在的問題，并針對性地提出改進對策。

1上海社會醫(yī)療保險水平的測定與比較

上海社會醫(yī)療保險水平是指上海社會醫(yī)療保險支出占上海市生產(chǎn)總值的比重。社會醫(yī)療保險水平直接反映保險程度的高低和資金需求的大小，直接關系到普通民眾的健康狀況及生存質(zhì)量。M=Ma/G，M代表社會醫(yī)療保險水平；Ma代表社會醫(yī)療保險支出額；G代表國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)。根據(jù)穆懷中〔1〕及李珍〔2〕的水平測度模型，結合2002～2011年上海統(tǒng)計年鑒、中國統(tǒng)計年鑒、中國勞動統(tǒng)計年鑒相關數(shù)據(jù)，對上海社會醫(yī)療保險水平進行測度，見表1。

上海從2002～2011年的平均社會醫(yī)療保險水平僅為1.56%。除數(shù)量上的考慮，還必須從人均社會醫(yī)療保險水平、保險覆蓋面、城鄉(xiāng)結構等多個角度考慮，才能對一個國家和地區(qū)的社會醫(yī)療保險水平做出客觀和全面的評價。截止到2011年底上海社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達1 342.06萬人，實現(xiàn)制度覆蓋率95%以上。通過表2可以發(fā)現(xiàn)，上海市農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療支出占消費總支出的百分比總體呈連年上升趨勢，而城市則總體呈逐年下降趨勢。2010年農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療支出超出城市1.4%。農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療支出占家庭總收入的比例整體呈上升趨勢，而城市則整體呈下降趨勢。

表1　上海社會醫(yī)療保險水平

2上海社會醫(yī)療保險水平“適度性”的測定

2.1測定上海社會醫(yī)療保險水平“度”的數(shù)理分析模型社會保障水平是指社會保障支出占GDP的比重即：S=Sa/G，S代表社會保障水平；Sa代表社會保障支出額；G代表GDP。在上式中加入中間要素“工資收入總額W”，代表以勞動生產(chǎn)要素投入而產(chǎn)生的總產(chǎn)量，則：S=Sa/G=Sa/W×W/G=Q×H=0.75(Qa+Z+J+M)。

表2　上海城鄉(xiāng)人均醫(yī)療支出占居民家庭消費總支出、總收入的比例(%)

第一作者：張強(1981-)，男，在讀博士，講師，主要從事社會保障、醫(yī)療保險研究。

其中，Q為社會保障支出總額占工資收入總額的比重系數(shù)，即社會保障負擔比重系數(shù)；W為工資收入總額；H為工資收入總額占GDP的比重系數(shù)，又稱勞動生產(chǎn)要素分配比例系數(shù)，根據(jù)道格拉斯總量生產(chǎn)函數(shù)原理和實際數(shù)據(jù)研究結果，國際普遍采用H為75%，中國現(xiàn)在的狀況為62%；Oa為老年人口比重；Z為失業(yè)保障支出占工資收入總額的比重；J為工傷、生育保障支出占工資收入總額的比重；M為社會福利、優(yōu)撫支出占工資收入總額的比重。

2.2上海社會醫(yī)療保險水平上限值與下限值的綜合分析根據(jù)穆懷中〔1〕及李珍〔2〕的社會保障水平測度模型，結合2002～2012年上海統(tǒng)計年鑒、中國統(tǒng)計年鑒、中國勞動統(tǒng)計年鑒相關數(shù)據(jù)，對上海的社會保障水平進行測度，見表3、表4。

表3　上海社會保障水平(億元)

表4　2002～2011年上海社會保障水平的適度狀況

社會保障水平適度上限、下限計算公式：適度上限=0.75(Qa+Z上+J上+M上)、適度下限=0.75(Qa+Z下+J下+M下)。根據(jù)2002～2011年的上海社會保障各分項支出數(shù)值，根據(jù)如下測算模型：Q=O+Z+E+J+M，Q為社會保障支出占工資收入總額的比重；O為養(yǎng)老保險支出占工資收入總額的比重；E為醫(yī)療保險支出占工資收入總額的比重；J為工傷、生育保險支出占工資收入總額的比重；M為社會福利、社會優(yōu)撫支出占工資收入總額的比重。加權平均計算出上海社會保障各分項支出占社會保障總支出的平均比例，見表5。根據(jù)表4得出的上海社會保障水平適度區(qū)間，經(jīng)過測算得出上海社會醫(yī)療保險水平適度區(qū)間，見表6。

表5　上海社會保障各分項支出的比重

表6　上海社會基本醫(yī)療保險水平的適度區(qū)間

通過以上對上海社會醫(yī)療保險水平適度區(qū)間的測算，得出2011年上海當前社會醫(yī)療保險水平的下限為4.445%，低于這一下限，則社會醫(yī)療保險保障能力不足，影響居民身體健康。

2.3上海社會醫(yī)療保險水平“適度性”的判斷將目前上海社會醫(yī)療保險水平的實際測算值與保障水平的上下限值相比較，如果實際測算值在上下限值之間，表明上海目前的社會醫(yī)療保險水平是適度的，亦即適度下限

從上面的推算可知：2011年上海社會醫(yī)療保險水平為1.75%，遠低于下限值4.445%。2002～2011年平均社會醫(yī)療水平為1.56%，也遠低于3.85%的下限值。一方面說明，上海的社會醫(yī)療保險水平較低，制度供給水平不足，與上海的經(jīng)濟發(fā)展水平不相適應；另一方面，上海作為全國代表性的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)之一，有必要走在全國的前列，建立與經(jīng)濟發(fā)展相吻合的社會醫(yī)療保險，提高社會醫(yī)療保險水平，讓老百姓共享經(jīng)濟發(fā)展的成果。

3上海社會醫(yī)療保險水平“適度性”調(diào)控的平衡策略分析

3.1調(diào)整制度頂層設計，確保水平的“適度性” 當前上?！俺潜！?、“鎮(zhèn)?！?、“農(nóng)?！薄ⅰ熬C?！敝g的社會醫(yī)療保險水平存在較大差異，基本屬于城鄉(xiāng)二元社會醫(yī)療保險制度的范疇，需要對上海社會醫(yī)療保險制度進行重新設計和整合，進而為上海確立適度的社會醫(yī)療保險水平提供制度保證。

3.1.1調(diào)整制度設計思想上海乃至全國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度，總體上處于分割、無序的狀態(tài)，針對不同的人群設立不同社會醫(yī)療保險制度的指導思想雖然盡最大可能地對參保對象實現(xiàn)全覆蓋，但這種條塊分割制度導致社會醫(yī)療保險制度的“碎片化”現(xiàn)象，這種制度設計思想及制度效果已經(jīng)在很大程度上成為經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重要障礙，增加社會醫(yī)療保險的管理運營成本，客觀上導致不同險種之間的社會醫(yī)療保險水平差距不斷擴大，最終形成城鄉(xiāng)二元社會醫(yī)療保險體系，進而使得上海社會醫(yī)療保險在內(nèi)部結構上的不適度。因此，必須采取整體設計的指導思想，以推進城鄉(xiāng)一體化為指導原則，建立統(tǒng)一的國民健康保險制度，建立一個覆蓋全民、一體化的社會醫(yī)療保險體制，確保所有公民基本醫(yī)療保險需求得到制度化保障，最終實現(xiàn)上海社會醫(yī)療保險水平的適度〔3〕。

3.1.2實現(xiàn)制度轉軌與整合由以部門、戶籍、就業(yè)標準的多元制度分割轉軌整合為以就業(yè)為標準的兩元制度，最后建立統(tǒng)一的國民健康保險制度。隨著上海城鄉(xiāng)一體化進程加快，人口結構快速變化，參保人員經(jīng)常在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民等身份中發(fā)生轉換，但當前醫(yī)保制度之間缺乏統(tǒng)籌，當參保人員身份發(fā)生變化時，醫(yī)保待遇難以銜接。當前制度在城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同人員之間，迫切需要整合和政策銜接。為降低經(jīng)辦成本，提高管理效率，城鄉(xiāng)所有基本醫(yī)療保險也應一體化管理。為此，提出上海社會醫(yī)療保險體系整合制度設計方案，如圖1。

圖1　上海社會醫(yī)療保險體系整合的制度設計方案

不同制度之間的銜接和轉軌，涉及各方利益的調(diào)整，僅單純強調(diào)現(xiàn)行各項制度的疊加是難以奏效的，必須通過各項制度自身的完善，對制度體系框架、基金籌集、待遇發(fā)放、基金運行、醫(yī)保信息管理平臺的構建、財政經(jīng)費支持等，不同管理部門，各個系統(tǒng)達成共識，才能重構按照戶籍建立起來的“碎片化”制度，使上海社會醫(yī)療保險體系逐步銜接、整合和完善。根據(jù)上海的實際情況，上海建立統(tǒng)一國民健康保險制度可采取如下戰(zhàn)略步驟，如圖2。

圖2　上海建立統(tǒng)一的國民健康保險制度步驟圖

當前上海社會醫(yī)療保險水平城鄉(xiāng)之間、不同險種之間差距大，需要通過對上海社會醫(yī)療保險制度進行重新設計和整合，通過三步走戰(zhàn)略，實現(xiàn)上海社會醫(yī)療保險水平的適度。需要特別強調(diào)的是，統(tǒng)一化不等于制度的唯一化和保障結果的均等化。統(tǒng)一化的制度設計可以采取多種不同政策的組合方式，不同政策追求不同保障目標。劃分的標準是依據(jù)就業(yè)而不是依據(jù)戶籍和身份來進行制度設計?；卺t(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無限性的矛盾，加上社會醫(yī)療保險水平會受到價值取向的影響，因此要確立適度社會醫(yī)療保險水平，必須考慮國情，上海也不例外。上海確定適度的社會醫(yī)療保險水平，還是要在完善基本醫(yī)療保險水平的基礎上逐步提高。

3.2明確基本醫(yī)療保險范圍在2009年3月17日通過的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即新醫(yī)改方案中提到“到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’問題?！睂踞t(yī)療保險的范疇并沒有給出明確的界定。

從生理學與臨床醫(yī)學角度分析基本醫(yī)療的范疇包括為維持人體的生存、正常發(fā)育和發(fā)展所必須采取的一系列醫(yī)療措施；從保險學角度分析基本醫(yī)療保險的范疇主要包括急、危重癥和流行性傳染病及各種地方病、職業(yè)病。 明確基本醫(yī)療保險的范圍，才能合理利用資金，擴大上?；踞t(yī)療保險覆蓋面和縮小醫(yī)療保險不同對象群體的差距，提高全社會人民的健康水平，最終確定上海適度的社會醫(yī)療保險水平。

3.3優(yōu)化上海社會醫(yī)療資源配置在現(xiàn)有醫(yī)療資源總量的條件下，優(yōu)化上海社會醫(yī)療資源配置，提高個人費用意識，控制費用支出，減少醫(yī)療保險費用的浪費和轉移，發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療資源的最大效應，最終實現(xiàn)上海社會醫(yī)療保險水平的適度〔4〕。

3.3.1加大政府扶持力度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基礎醫(yī)療資源質(zhì)量在當前投入不足的情況下，基層衛(wèi)生機構承擔大量無償公共服務，這種情況下服務質(zhì)量難以保證，使基層社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展受到影響。因此，應健全政府對社區(qū)衛(wèi)生服務的有效補償機制。各級政府要把發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務的管理和發(fā)展納入各地經(jīng)濟社會發(fā)展的總體規(guī)劃，并為之提供組織保障和財政支持。

3.3.2建立合理的病人就醫(yī)流向機制和醫(yī)生雙向流動機制據(jù)衛(wèi)生部等統(tǒng)計表明，大醫(yī)院1/2 的門診和1/3的住院患者大多是常見病和多發(fā)病，既影響大醫(yī)院從事危急重癥、疑難雜癥治療功能的發(fā)揮，又增加常見病和多發(fā)病治療的成本，導致醫(yī)療資源的極大浪費。為此，應積極探索建立雙向轉診和就醫(yī)制度，實現(xiàn)小病在社區(qū)和基層就醫(yī)，提高醫(yī)療資源的利用效率〔5〕。

參考文獻4

1穆懷中.國民財富與社會保障收入再分配〔M〕.北京：中國勞動社會保障出版社，2002：11.

2李珍.社會保障理論〔M〕.北京：中國勞動社會保障出版社，2001：168.

3鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標與行動方案〔M〕.北京：人民出版社，2008：10.

4郭林，宋鳳軒，丁建定.人均社會保障結構水平：理論模型、實證分析及政策建議〔J〕.東南學術，2011；(2)：16-25.

5初可佳.基于精算視角的廣東省新農(nóng)合制度保障水平研究〔J〕.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟，2011；(2)：37-9.

〔2014-09-30修回〕

(編輯王一涵)

·綜述·

通訊作者：張健明(1955-)，男，碩士，教授，主要從事公共管理、社會保障研究。

基金項目：2013國家社會科學 (13CGL101)；上海高校青年教師培養(yǎng)資助計劃項目(No.shgcjs014)；上海市科技發(fā)展基金軟科學研究項目(No.12692106200)；上海工程技術大學科研創(chuàng)新項目(cx1315002)

中圖分類號〔〕R197〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0194-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.094