沈　騰　王永剛　姜福全　孫鵬浩　張?jiān)骑w　徐順龍　那萬里

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林　長(zhǎng)春　130033)

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前列腺血管在保留神經(jīng)的腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)中的標(biāo)志性作用

沈騰王永剛姜福全孫鵬浩1張?jiān)骑w徐順龍那萬里

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林長(zhǎng)春130033)

摘要〔〕目的探討前列腺血管在腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)中實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保留的價(jià)值。方法回顧性分析了該院41例行保留神經(jīng)的腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的患者，用順行、逆行或兩種結(jié)合的方法進(jìn)行保留神經(jīng)。走行于前列腺外側(cè)緣的前列腺動(dòng)脈和囊內(nèi)動(dòng)脈符合需要且可識(shí)別的具有標(biāo)志性意義的血管，通過該血管把手術(shù)分為在血管內(nèi)側(cè)和血管外側(cè)操作兩類，通過外科標(biāo)本中這個(gè)區(qū)域中殘余神經(jīng)組織來衡量各手術(shù)分類所保留的神經(jīng)數(shù)量。結(jié)果78.1%(32/41)的手術(shù)中可以識(shí)別這條具有標(biāo)志性意義的血管，在這條血管內(nèi)側(cè)(血管與前列腺之間)或者外側(cè)(血管和盆腔側(cè)壁之間)進(jìn)行保留神經(jīng)的操作，但該區(qū)域殘余神經(jīng)組織有顯著的不同，分別為1(0～4)mm2和16(8～22)mm2，兩種手術(shù)方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論前列腺血管在保留神經(jīng)的腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中是可辨認(rèn)并且具有標(biāo)志性意義的，在血管內(nèi)側(cè)良好的精巧操作可以獲得完整或者幾近完整的神經(jīng)。

關(guān)鍵詞〔〕前列腺血管；腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)；保留神經(jīng)

1吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院生殖中心

第一作者：沈騰(1983-)，男，碩士，主要從事泌尿外科、男科學(xué)研究。

在根治性前列腺切除術(shù)中保留勃起神經(jīng)是最具挑戰(zhàn)性的步驟之一。這些纖細(xì)的神經(jīng)包含在由神經(jīng)、脂肪和血管組成的纖維束里，因此在手術(shù)中不能直接發(fā)現(xiàn)〔1,2〕。因此，在手術(shù)中外科醫(yī)生必須依靠經(jīng)驗(yàn)辨別神經(jīng)血管束，所以術(shù)中實(shí)際保留的神經(jīng)存在一定的不確定性〔3,4〕。供應(yīng)前列腺的動(dòng)脈起源于髂內(nèi)動(dòng)脈〔5,6〕，前列腺動(dòng)脈是膀胱前列腺動(dòng)脈干的一個(gè)分支并且在其底部前外側(cè)面到達(dá)前列腺〔6,7〕。從那里可以繼續(xù)下降分叉到會(huì)陰部或者形成動(dòng)脈網(wǎng)作為囊內(nèi)動(dòng)脈的起源，并走形于前列腺包膜的外側(cè)緣〔5,7,8〕。在這些血管走形于前列腺的過程中以囊內(nèi)動(dòng)脈為主和勃起神經(jīng)的關(guān)系極其密切，并且在前列腺旁的神經(jīng)中起支撐作用〔2〕。因此，在手術(shù)的過程中，前列腺血管可以為識(shí)別和保護(hù)勃起神經(jīng)提供一個(gè)可視的標(biāo)志。本文就前列腺血管在保留神經(jīng)的腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)中的標(biāo)志性作用進(jìn)行探討。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象數(shù)據(jù)來源于單個(gè)外科醫(yī)生在2011年1月至2014年2月期間收治的41例行保留神經(jīng)的腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)患者。患者一般情況見表1?；仡櫡治龌颊呤中g(shù)視頻無論在血管內(nèi)側(cè)手術(shù)還是外側(cè)手術(shù)，78.1%的手術(shù)中(32/41)都找到了一條符合的前列腺動(dòng)脈或囊內(nèi)動(dòng)脈。

1.2腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)中的保留神經(jīng)技術(shù)術(shù)中首先逆行松解神經(jīng)血管束，將牽引力降低到最小〔9〕，在精囊后方切開并且拉起精囊，此時(shí)可見Denonvillier筋膜穿過直腸和前列腺之間的間隙，向前繼續(xù)延伸到前列腺尖部，兩側(cè)直到神經(jīng)血管束的中間部分，以此定位前列腺的兩側(cè)。接下來在前列腺旁邊盆筋膜返折處切開盆筋膜，暴露出神經(jīng)血管束，在前列腺和神經(jīng)血管束之間找到一個(gè)微小的解剖層次，繼續(xù)延伸這個(gè)層次直到觀察到需手術(shù)的解剖層次，逆行向前列腺底部間隙游離直到完全將神經(jīng)血管束與前列腺底部分離開，這是切除前列腺的安全位置，不會(huì)有損傷神經(jīng)血管束的風(fēng)險(xiǎn)。然后，認(rèn)真識(shí)別神經(jīng)血管束的位置和走形，特別注意前列腺血管的各種特征，尤其是那些有助于找到神經(jīng)血管束的脈管，由此保留神經(jīng)技術(shù)可分為在血管內(nèi)側(cè)或者外側(cè)進(jìn)行操作。低危和部分中危(1點(diǎn)或2點(diǎn)Gleason評(píng)分7、臨床分期T1c)患者可以在血管內(nèi)側(cè)進(jìn)行保留神經(jīng)的手術(shù)，高危(Gleason評(píng)分>8、PSA>20、臨床分期>T2b)和不能滿足上述評(píng)價(jià)描述標(biāo)準(zhǔn)的中危患者則可以在血管外側(cè)行保留神經(jīng)的手術(shù)。

表1　患者一般臨床情況(n=41)

1.3手術(shù)切緣神經(jīng)與血管組織的病理學(xué)評(píng)估用鏡下盲法統(tǒng)計(jì)前列腺切除標(biāo)本中殘余神經(jīng)組織的數(shù)量來確定術(shù)中保留神經(jīng)的數(shù)目。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSSv.17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別應(yīng)用連續(xù)的參數(shù)和非參數(shù)的平均值加上或減去標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)，分類數(shù)據(jù)用頻數(shù)形式列出，用Mann -WhitneyU檢驗(yàn)用來比較在血管內(nèi)或血管外手術(shù)剩余的神經(jīng)組織中保留神經(jīng)的數(shù)目，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)。

2結(jié)果

當(dāng)保留神經(jīng)手術(shù)的操作在血管內(nèi)側(cè)進(jìn)行時(shí)殘余神經(jīng)組織的面積較小，兩類手術(shù)的截面積分別為0(0 ～4)mm2和16(8～22)mm2兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，這41例患者總體手術(shù)切緣陽(yáng)性率是7.3%(3/41)，pT2：6.0%(2/33)，pT3:12%(1/8)。

3討論

3.1前列腺動(dòng)脈在打開緊貼前列腺上的筋膜后，可以發(fā)現(xiàn)在前列腺中部和底部的一條顯露的前列腺動(dòng)脈，這條動(dòng)脈從前列腺的外側(cè)進(jìn)入前列腺，視覺上比較大且迂曲擴(kuò)張容易被識(shí)別，在前列腺動(dòng)脈和前列腺之間有一個(gè)狹窄的間隙，可使神經(jīng)血管束自然地從前列腺上分離開。為了完整的保留神經(jīng)，通過正確地識(shí)別前列腺周圍的疏松組織，同時(shí)分離直至前邊所打開的平面，然后分離前列腺，就可很明顯的發(fā)現(xiàn)前列腺動(dòng)脈位于神經(jīng)血管束的內(nèi)側(cè)，沿著它的走形直接分離到達(dá)會(huì)陰部。

3.2囊內(nèi)動(dòng)脈某些患者缺乏有特點(diǎn)的前列腺動(dòng)脈但存多個(gè)囊內(nèi)動(dòng)脈，這些動(dòng)脈在前列腺外側(cè)面形成一個(gè)貫穿神經(jīng)血管束的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在打開前列腺上方的盆筋膜后可以識(shí)別出囊內(nèi)動(dòng)脈最薄弱的一段，這條動(dòng)脈位于神經(jīng)血管束的脂肪上，接近前列腺區(qū)脂肪消失的區(qū)域，在這種情況下，可以在囊內(nèi)動(dòng)脈和前列腺之間精巧的分離出這一個(gè)組織間隙，但是這條血管缺乏顯著的標(biāo)志，較難尋找，其識(shí)別的關(guān)鍵是遵循前列腺輪廓的方向。隨著前列腺和囊內(nèi)動(dòng)脈之間解剖層次的深入，在神經(jīng)血管束的內(nèi)側(cè)緣會(huì)出現(xiàn)多重分支的囊內(nèi)動(dòng)脈，順著這些血管和前列腺之間的結(jié)締組織可以一直分離下去，直到會(huì)陰部。

3.3其他視覺線索在前列腺上方打開盆筋膜之后有21.9%(9/41)的患者找不到任何有標(biāo)志意義的血管，因?yàn)槟覂?nèi)動(dòng)脈走行于脂肪組織中，神經(jīng)血管束中大量的脂肪組織會(huì)阻礙識(shí)別這些細(xì)小的囊內(nèi)動(dòng)脈。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)雖然神經(jīng)血管束中的脂肪組織因個(gè)人的體質(zhì)而不同，但在前列腺上脂肪的形態(tài)是一樣的。神經(jīng)血管束脂肪形成環(huán)狀埋藏在前列腺后方和外側(cè)，神經(jīng)血管束脂肪的界限在前列腺上，這個(gè)特點(diǎn)常用來作為識(shí)別的標(biāo)志。結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過精巧的清除前列腺外側(cè)緣的脂肪可以找出神經(jīng)血管束和前列腺之間的解剖間隙，順著前列腺的輪廓這個(gè)間隙可以一直延伸下去。

鑒別出細(xì)小的前列腺動(dòng)脈血管是保留神經(jīng)之前必須完成的步驟。手術(shù)中需要先將盆筋膜打開，游離前列腺尖部及側(cè)面；注意保護(hù)膀胱頸與前列腺結(jié)合部，盡量保持膀胱頸部的完整性，切斷兩側(cè)的輸精管，仔細(xì)游離精囊，打開狄氏筋膜前層，仔細(xì)游離前列腺側(cè)韌帶，這樣可以確保前列腺有最大限度的活動(dòng)度。在此基礎(chǔ)上，分別在大約10～11點(diǎn)及1～2點(diǎn)處，打開前列腺筋膜，分離組織直至可以識(shí)別神經(jīng)血管束的內(nèi)側(cè)。

盡管目前很多人都依賴前列腺周圍的靜脈作為保留神經(jīng)操作的一個(gè)有標(biāo)志意義的血管，但尋本研究發(fā)現(xiàn)找到前列腺動(dòng)脈更加有利〔10〕。相比于前列腺動(dòng)脈尤其是與勃起神經(jīng)相關(guān)的動(dòng)脈，前列腺周圍的靜脈更脆、更易出血，同時(shí)缺少一致的形態(tài)。本研究打開前列腺筋膜后有意找到這些前列腺動(dòng)脈血管，并且緊貼著前列腺外側(cè)緣沿著血管走形逆行分離至前列腺基底部側(cè)韌帶處，這可以幫助識(shí)別走形于側(cè)韌帶內(nèi)的神經(jīng)血管束。在前列腺側(cè)韌帶的邊緣距前列腺大約2～3 mm的地方，前列腺動(dòng)脈在此發(fā)出一個(gè)分叉動(dòng)脈，這條血管具有標(biāo)志意義，它供應(yīng)整個(gè)前列腺基底部及整個(gè)后尿道的血運(yùn)〔5,8〕，在切斷前列腺側(cè)韌帶之前能夠解剖識(shí)別出這條分叉血管非常重要，因?yàn)檫@2～3 mm的間隙是僅有的可以安全剪斷側(cè)韌帶而不損傷神經(jīng)血管束的位置。

在大多數(shù)情況下，在前列腺動(dòng)脈血管內(nèi)側(cè)進(jìn)行保留神經(jīng)血管手術(shù)時(shí)，通過這條極其重要的間隙可以很自然地把神經(jīng)血管束和前列腺分離開，因?yàn)閮烧叩呐咛W(xué)起源不同〔11,12〕同時(shí)這在腫瘤學(xué)上也是安全的。只要在可視的條件下將其沿此間隙完整的分離開來，就在前列腺動(dòng)脈血管內(nèi)側(cè)進(jìn)行保留神經(jīng)手術(shù)。

綜上所述，在保留神經(jīng)的手術(shù)中前列腺動(dòng)脈血管具有標(biāo)志性意義，在這條血管內(nèi)側(cè)精細(xì)的剪切可以完全或幾乎完全保留神經(jīng)，推薦在患者條件允許的情況下盡量采用內(nèi)側(cè)手術(shù)，以改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)4

1Tewari A,Takenaka A,Mtui E,etal.The proximal neurovascular plate and the tri-zonal neural architecture around the prostate gland:importance in the athermal robotic technique of nervesparing prostatectomy〔J〕.BJU Int,2006;98:314-23.

2Lepor H,Gregerman M,Crosby R,etal.Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa:a detailed anatomical study of the adult male pelvis〔J〕.J Urol,1985;133:207-12.

3Sievert KD,Hennenlotter J,Laible IA,etal.The commonly performed nerve sparing total prostatectomy does not acknowledge the actual nerve courses〔J〕.J Urol,2009;181:1076-81.

4Bradford TJ,Weizer AZ,Gilbert SM,etal.Is residual neurovascular tissue on prostatectomy specimens associated with surgeon intent at nerve-sparing and postoperative quality of life measures〔J〕?Urol Oncol,2010;28:487-91.

5Flocks RH.The arterial distribution within the prostate gland:its role in transurethral prostatic resection〔J〕.J Urol,1937;37:524-48.

6Clegg EJ.The arterial supply of the human prostate and semnal vesicles〔J〕.J Anat,1955;89:209-16.

7Bilhim T,Pisco JM,Furtado A,etal.Prostatic arterial supply:demonstration by multirow detector angio CT and catheter angiography〔J〕.Eur Radiol,2011;21:1119-26.

8Clegg EJ.The vascular arrangements within the human prostate gland〔J〕.Br J Urol,1956;28:428-35.

9Costello AJ,Brooks M,Cole OJ.Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves〔J〕.BJU Int,2004;94:1071-6.

10Tewari AK,Srivastava A,Huang MW,etal.Anatomical grades of nerve sparing:a risk-stratified approach to neural-hammock sparing during robot-assisted radical prostatectomy(RARP)〔J〕.BJU Int,2011;108:984-92.

11Xue Y,van der Laak J,Smedts F,etal.Neuroendocrine cells during human prostate development:does neuroendocrine cell density remain constant during fetal as well as postnatal life〔J〕?Prostate,2000;42:116-23.

12Risbridger GP,Almahbobi GA,Taylor RA.Early prostate development and its association with late-life prostate disease〔J〕.Cell Tissue Res,2005;322:173-81.

〔2015-07-12修回〕

(編輯滕欣航)

·外科與麻醉·

通訊作者：那萬里(1960-)，男，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科、男科學(xué)研究。

基金項(xiàng)目：吉林省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(3D511BB03430)

中圖分類號(hào)〔〕R737.25〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0137-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.064