院海燕　楊鴻芳河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北邯鄲　056000

氣管插管非計劃性拔管發(fā)生及管理研究現(xiàn)狀

院海燕楊鴻芳
河北省邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北邯鄲056000

氣管插管非計劃性拔管（UEX）一直以來都是重癥醫(yī)學科主要不良事件之一，因此對于此類問題研究從未間斷過。通過檢索UEX相關文獻，簡述氣管插管UEX發(fā)生現(xiàn)狀，介紹UEX護理管理現(xiàn)狀及近幾年引進的管理方法及理念，分析得出UEX發(fā)生率呈下降趨勢，但距“零拔管率”還有一定距離，尚未形成統(tǒng)一的氣管插管UEX管理體系。指出社會對醫(yī)務工作者要求越來越高，為滿足患者對護士“零犯錯率”的要求，尋找一種符合目前醫(yī)療環(huán)境的UEX管理方法可能是今后護理研究方向之一。

氣管插管；非計劃性拔管；護理；護理管理

［Abstract］Unplanned extubation of endotracheal intubation has been one of the major adverse events in the intensive medical department，so the research on this kind of problem has never been interrupted.By retrieving UEX related documents，this paper briefly introduces the present situation of unplanned extubation of endotracheal intubation，the current situation of nursing management，the management methods and ideas introduced in recent years.Derived analysis is the incidence rate of UEX was decreased，but from the"zero extubation rate"there is a certain distance，the management of UEX has not yet formed a unified system.And it pointed out that the society demands more and more medical workers.In order to meet the requirement of"zero error rate"for nurses，looking for a UEX management method which is in line with the current medical environment may be one of the directions of nursing research in the future.

［Key words］Tracheal intubation；Unplanned extubation；Nursing care；Nursing management

氣管插管非計劃性拔管 （unplanned endotracheal extubation，UEX）一直是重癥醫(yī)學護理難點。UEX是指患者故意或無意自行將氣管插管拔出或由于醫(yī)護人員操作不當?shù)柔t(yī)源性因素導致意外脫管［1］。通過查閱大量國內外文獻，對氣管插管UEX發(fā)生現(xiàn)狀、護理管理現(xiàn)狀、引進的管理方法及理念三方面進行綜述，為尋找適合我國國情的UEX管理體系提供理論依據(jù)。

1　氣管插管UEX發(fā)生現(xiàn)狀

1.1氣管插管UEX發(fā)生頻率

文獻報道計算UEX發(fā)生頻率方法主要有兩種。第一種是每100例氣管插管患者中發(fā)生UEX例數(shù)，即發(fā)生率，國內多采用此種計算方法。國內氣管插管UEX發(fā)生率為：2006年沈梨等［2］對國內研究報道綜述UEX發(fā)生率為5.4%～15.5%，2015年韓艷等［3］對國內近十年UEX發(fā)生率綜述為0.2%～14.6%。國外氣管插管UEX發(fā)生率：2004年Moons［4］報道UEX發(fā)生率為4.2%～8.3%，2013年Kiekkas［5］報道UEX的發(fā)生率為0.5%～14.2%。從UEX發(fā)生率來看國內外文獻基本相符，并且呈下降趨勢。葛向煜等［6］報道氣管插管UEX發(fā)生率中位數(shù)，1990～1999年為10.8%，2000～2005年為8.5%，2006～2011年為7.6%。氣管插管UEX發(fā)生率呈下降趨勢，可能與近年來引進管理方法與理念，進行質量持續(xù)改進有關。第二種是每100個插管日中發(fā)生UEX例數(shù)，即發(fā)生密度。國外文獻利用較多。近幾年國內也逐漸有學者采用。國外文獻報道氣管插管UEX發(fā)生密度0.40～2.60例［7-8］。

1.2氣管插管UEX危害

UEX分為自行拔管和意外拔管，以自行拔管多見［9］。有資料統(tǒng)計［4］，自行拔管占91.7%，意外拔管占8.3%。發(fā)生UEX后，重新置管率較計劃拔管高，而意外拔管后再插管率較自行拔管高［6］。這可能因為自行拔管患者意識水平較高，部分患者可利用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣或吸氧。但意外拔管是患者在運送或護理操作時導管意外脫落，患者大多自主呼吸能力差，處于鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)，因此再插管率就高。UEX重新置管患者病死率可達25%［10］，比未發(fā)生UEX患者高7倍［11］。Lee等［12］報道，重新置管者較未重新置管者機械通氣時間和入住ICU時間延長，重新置管者死亡率較未重新置管者高，但是重新置管2 h內兩組在血壓、呼吸頻率、心率、吸氧濃度、PH值方面比較差異無統(tǒng)計學意義。很多研究報道UEX與醫(yī)院死亡率無正相關［13～15］，更有報道 UEX無需重新置管者死亡率更低［14］。因此UEX的危害程度與是否需要重新置管有關，而是否會導致患者死亡主要與其當時狀態(tài)、醫(yī)務人員技術、插管難易程度、原發(fā)病等有關。

1.3氣管插管UEX發(fā)生高危人群

意識不清作為UEX發(fā)生高危因素，已引起重視。然而越來越多的研究證實GCS評分分值越高，患者自行拔管風險越高［4，16］。因此，對于意識水平較高的氣管插管患者，更要嚴密觀察，加強宣教。

通過研究發(fā)現(xiàn)［11，15～19］，老人，A-PACHEⅡ評分高、急診術后、慢性阻塞性肺部疾病、慢性神經系統(tǒng)疾病、醫(yī)院感染患者等是拔管高危人群。而國外文獻提及ICU中與疾病相關的高UEX發(fā)生率可能與置管時間長有關［20］，APACHEⅡ評分與UEX發(fā)生無關，≤60歲患者發(fā)生率更高［21］，長期在ICU男性更易發(fā)生UEX［11］。

2　氣管插管UEX護理管理現(xiàn)狀

氣管插管UEX是評價護理質量的重要指標，《三級醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》，明確要求將人工氣道脫出例數(shù)作為重癥醫(yī)學科質量監(jiān)測指標。國內很多醫(yī)院已經有了關于UEX預防措施、應急預案、上報流程及相關制度。2013年原衛(wèi)生部頒布《患者十大安全目標》對UEX等不良事件提倡主動上報、無責上報。盡管如此，很多醫(yī)院不良事件瞞報、漏報現(xiàn)象嚴重，尤其是縣、民營醫(yī)院［22］。造成這一現(xiàn)象主要原因可能是護士認為上報流程繁瑣，上報工作沒有價值，團隊成員間無形的內部壓力等。練敏等［23］提出護士感受科室安全文化越積極，不良事件報告執(zhí)行意向越高，相反就越低。很多醫(yī)院上報工作流于形式，管理者在分析原因時，往往歸因于護士責任心不足，其實很多時候是管理體系問題。有資料調查顯示［24］，56%的被調查者認為醫(yī)療錯誤的發(fā)生是系統(tǒng)原因，而并非個人。因此管理者要檢視UEX管理系統(tǒng)，優(yōu)化UEX工作流程或環(huán)節(jié)，提升員工素質，形成良好的科室文化。

目前，國內外關于氣管插管UEX管理，多是分析原因，針對原因進行持續(xù)質量改進，如改進固定方法，應用鎮(zhèn)靜-躁動量表，使用自我拔管風險評估工具，ICU氣管插管患者交流需求量表，實施撤機、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議，改良約束方法等［25～27］。對UEX尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)范化管理，尤其在約束等問題上還存在爭議。國內和臺灣學者多傾向使用約束，而在歐洲肢體約束被認為是UEX發(fā)生最主要因素［28］。這可能與國情不同有關，因此尋找適合我國國情，形成規(guī)范化、系統(tǒng)化的UEX管理體系可能是今后護理研究方向之一。

3　引進的管理方法及理念

隨著醫(yī)院管理理念進步和患者自主意識增強，對護理方面提出了更高要求。目前很多管理方法及理念被引入氣管插管UEX管理，在不同程度上降低了氣管插管UEX發(fā)生率，現(xiàn)將這些管理方法及理念分別介紹如下：

3.1PDCA

PDCA循環(huán)是管理學中一個通用模型，依照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理 （action）科學程序進行質量管理。四個過程周而復始，一個循環(huán)結束，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，這樣階梯式上升。運用PDCA降低UEX發(fā)生率文獻很多。呂魏瀟等［29］通過回顧性研究645例氣管插管患者及其家屬，報道實施PDCA循環(huán)管理法使氣管插管UEX發(fā)生率由 4.31%下降至1.78%，患者家屬的滿意度由67.26%提升至90.94%。

3.2PDSA

戴明博士將PDCA中的第三步”檢查”改成”學習”，提出既要重視質量改進，也要重視組織學習，認為"學習"比"檢查"更恰當。Merkel等［13］報道應用PDSA，使UEX發(fā)生率降至0.58%。

3.3品管圈（QCC）

QCC是由同一場所的人們自動自發(fā)組成小組，組員相互合作、集思廣益，按照一定程序，應用各種品質管理工具，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面存在的問題，以達到持續(xù)質量改進的目的。具體方法是成立品管圈小組，組員通過頭腦風暴選定主體，然后對現(xiàn)狀進行分析，設定目標，分析原因，制訂措施并實施，效果確認，檢討及改進，最后制訂下一步工作計劃。QCC形式較活潑，可增強組員團隊意識，鼓舞士氣，目前很多醫(yī)院已自發(fā)形成各種形式品管圈。黃彩云等［30］運用QCC使UEX發(fā)生率由6.97%下降至2.36%，且提高了圈員綜合能力。

3.4FOCUS-PDCA

FOCUS-PDCA程序主要包括發(fā)現(xiàn) （Find）、組織（Organize）、澄清（Clarify）、理解 （Understand）、選 擇（Select）、計 劃 （Plan）、實 施（Do）、檢查（Check）和執(zhí)行（Act）9個步驟，是PDCA循環(huán)進一步延伸。徐曉梅等［31］用FOCUS-PDCA分析ICU日常工作程序中影響UEX因素，采取措施并追蹤評價，結果發(fā)現(xiàn)有效降低了UEX發(fā)生率。

3.5危機管理

危機管理指對無法預知的突發(fā)事件進行處理和管理，包括事前、事中、事后。這種管理理念分為PPRR四個步驟，即預防（Prevention）、準備（Preparation）、反應（Response）、恢復（Recovery）。王亞莉等［32］對本院ICU 210例患者實施危機管理，最大限度地減少UEX的危害，全面提升ICU患者護理質量。

3.6失效模式與效果分析（FMEA）

FMEA是前瞻性研究，最早起源于美國航空業(yè)，在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展歷史較短。其具體操作方法是：成立FMEA小組，組員討論所有相關危險因素，選擇RPN最高的10個失效模式，并對其影響因素進行分析，同時制訂改善措施并實施。應用FMEA時，常會出現(xiàn)組員意見不統(tǒng)一、討論結果有失偏頗的情況，因此需收集資料全面，做好組員協(xié)調工作，參考多方意見，經過比較得出最佳結論。谷茜等［33］通過FMEA方法分析氣管插管UEX發(fā)生原因，制訂對策，指導臨床護理人員工作，減少氣管插管患者UEX發(fā)生。

3.7集束化護理

集束化干預策略（bundles of care）是近年 ICU專業(yè)新名詞，意思是集合一系列有循證依據(jù)的治療及護理措施處理某一種難治的臨床疾患。集束化護理理念最早應用于ICU預防呼吸機相關性肺炎。陳媛媛［34］將集束化護理理念引入預防氣管插管UEX中，為預防UEX創(chuàng)造最佳臨床實踐指南。集束化護理前提是采用高證據(jù)干預措施，而臨床尚缺乏高質量證據(jù)支持，因此它的使用存在一定局限性。

3.8根本原因分析法（RCA）

RCA是找出事件安全管理問題的根本原因，實施改進計劃，它能夠幫助利益相關者發(fā)現(xiàn)組織問題癥結。有研究報道［35］應用RCA，降低了UEX發(fā)生例數(shù)及重置導管發(fā)生率，有效保障了置管患者安全。

3.9Bow-Tie安全風險分析法

用繪制領結圖的方式來表示事故、事故發(fā)生的原因、導致事故途徑、事故后果以及預防事故發(fā)生措施之間的關系。它具有高度可視化、允許在管理過程中進行處理的特點。Monika等［36］引用Bow-Tie安全風險分析法，有利于UEX臨床工作的改進。

3.10其他

有文獻報道FAST HUGS BID理念，風險管理、FMEA結合RCA、醫(yī)護合作、六西格瑪?shù)确椒袄砟畋粦糜赨EX的防范中，有效減少了UEX的發(fā)生，全面提高了ICU患者的護理質量。

4　小結

近幾年通過學者對氣管插管UEX不斷研究，其發(fā)生率呈下降趨勢，但距零拔管率還有一定距離，尚未形成統(tǒng)一的氣管插管UEX管理體系。社會對醫(yī)務工作者要求越來越高，為滿足患者對護士“零犯錯率”要求，尋找一種符合目前醫(yī)療環(huán)境的UEX管理方法可能是今后護理研究的方向之一。

［1］Jarachovie M，Mason M，Kerber K，et al.The role of standard-ized protocols in unplanned extubations in a medical intensivecare unit［J］.American Journal of Critical Care，201l，20（4）：304-312.

［2］沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展［J］.中華護理雜志，2006，41（1）：68-71.

［3］韓艷，魏麗麗.ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范措施研究進展［J］.中華護理雜志，2015，50（5）：598-602.

［4］Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients［J］.Intensive Care Med，2004，30（7）：1348-1355.

［5］Kiekkas P，Aretha D，Panteli E，et al.Unplanned extubation in critically ill adults：clinical review［J］.Nurs Crit Care，2013，18（3）：123-134.

［6］葛向煜，朱曉玲，胡雁，等.氣管插管非計劃性拔管發(fā)生現(xiàn)狀和發(fā)生時段的系統(tǒng)評價［J］.護理研究，2014，28（4）：1274-1277.

［7］de Groot RI，Dekkers OM，Herold IH，et al．Risk factors and outcomes after unplanned extubations on the ICU：A case-control study［J］.Crit Care，2011，15（1）：R19.

［8］DP Coppolo，JJ May．Self-extubations.A 12-month experience［J］.Chest，1990，98（1）：165-169.

［9］da Silva PS，F(xiàn)onseca MC.Unplanned endotracheal extubations inthe intensive care unit：systematic review，critical appraisal，andevidence-based recommendations［J］. Anesth Analg，2012，114（5）：1003-1014.

［10］Carrion MI，Aguso D，Marcos M，et al.氣管內插管，胃管和中心靜脈導管的意外拔除［J］.世界醫(yī)學雜志，2000，4（8）：9-12.

［11］Bouza C，Garcia E，Diaz M，et al.Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit：aprospective cohort study［J］.Heart and Lung，2007，36（4）：270-276.

［12］Lee TW，Hong JW，Yoo JW，et al.Unplanned Extubation in Patients with Mechanical Ventilation：Experience in the Medical Intensive Care Unit of a Single Tertiary Hospital［J］.Tuberculosis and respiratory diseases，2015，78（4）：336-340.

［13］Merkel L，Beers K，Lewis MM，et al.Reducing Unplanned Ex-tubations in the NICU［J］.Pediatrics，2014，133（5）：1367-1372.

［14］de Groot RI，Dekkers OM，Herold IH，et al.Risk factors andoutcomes after unplanned extubationson the ICU：a case-controlstudy［J］.Critical Care，2011，15（1）：R19.

［15］陳媛媛．集束干預措施在預防ICU非計劃性拔管中的應用［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，10（8）：34－36．

［16］Chang LY，Wang KW，Chao YF.Influence of physical restrainton unplanned extubation of adult intensive care patients：acase-control study［J］.Am J Crit Care，2008，17（5）：408-415.

［17］袁艷，鄭漢陽．重癥監(jiān)護病房患者氣管插管意外拔除現(xiàn)況分析［J］．解放軍護理雜志，2013，30（14）：28－30．

［18］Chang LC，Liu PF，Huang YL，et al.Risk factors associated withunplanned endotracheal selfextubation of hospitalized intubat-ed patients：a 3-year retrospective casecontrol study［J］.ApplNurs Res，2011，24（3）：188-192.

［19］Chuang ML，Lee CY，Chen YF，et al.Revisiting Unplanned Endotracheal Extubation and Disease Severity in Intensive Care Units［J］.PloS one，2015，10（10）：e0139864.

［20］Kapadia FN.Unplanned extubation in medical and surgical I-Cus［J］.Intensive Care Medicine，2004，30（12）：2289.

［21］Ayllo'n Garrido N，Rodríguez Borrajo MJ，Soleto PG，et al.Unplanned extubations in patients in the ventilator weaningphase in the intensive care unit：incidence and risk factors［J］.Enferm Clin，2009，19（4）：210-214.

［22］龍艷芳，李映蘭，郭燕紅，等.我國護理不良事件報告現(xiàn)狀與調查分析［J］.中國護理管理，2011，11（5）：16-20.

［23］練敏，陳湘玉.護士不良事件報告認知與態(tài)度現(xiàn)狀及其影響因素［J］.中國護理管理，2013，13（5）：29-32.

［24］Garbutt J，Brownstein DR，Klein EJ，et al.Reporting and disclosing medical errors：pediatricians'attitudes and behaviors［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2007，161（2）：179-185.

［25］范春芳，顧玲妹，朱文亞．重癥監(jiān)護室患者非計劃性拔管的原因分析與護理［J］．實用心腦肺血管病雜志，2013，21（3）：152－154.

［26］王聯(lián)．氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策［J］．檢驗醫(yī)學與臨床，2014，11（14）：2038－2039.

［27］高露青，黃麗華．氣管插管患者發(fā)生自我拔管的護理策略研究進展［J］．護理與康復，2016，15（1）：27－30.

［28］Benbenbishty J，Adam S，Endacott R.Physical restraint use inintensive care units across Europe：the PRICE study［J］.Inten-sive and Critical Care Nursing，2010，26（5）：241-245.

［29］呂魏瀟，張旭珍，童向紅．PDCA循環(huán)管理模式對氣管插管非計劃性拔管和患者家屬滿意度的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（2）：99－102.

［30］黃彩云，覃紅梅.品管圈在降低ICU患者氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率中的應用［J］.中國護理管理，2013，13（8）：47-49.

［31］徐曉梅，楊萍，陳侶琳.FOCUS-PDCA程序在預防ICU患者非計劃性拔管（UEX）中的應用［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2010，29（19）：42-43.

［32］王亞莉，何劍.危機管理在降低氣管插管非計劃性拔管中的應用［J］.中國病案，2012，13（12）：74-75.

［33］谷茜，王楓，周景祺，等.失效模式與效果分析防范氣管插管非計劃性拔管的作用［J］.上海護理，2015，15（3）：29-33.

［34］陳媛媛.集束干預措施在預防 ICU非計劃性拔管中的應用［J］.現(xiàn)代臨床護理，2011，10（8）：34-36.

［35］錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47（11）：979-980.

［36］Kerckhoffs MC，van der Sluijs AF，Binnekade JM，et al. Im-proving patient safety in the ICU by prospective identifica-tion of missing safety barriers using the Bow-Tie prospectiverisk analysis mode［J］.Patient Saf，2013，9（3）：154-159.

Research status of the occurrence and management of unplanned extubation of endotracheal intubation

YUAN HaiyanYANG Hongfang
Department of Critical Care Medicine，Handan Central Hospital，Hebei Province，Handan 056000，China

R471

A

1674-4721（2016）08（b）-0062-04

2016-04-20本文編輯：趙魯楓）