田培任 劉素喬 戴富強 薛金偉

(1 河北大學研究生學院，保定市 071002，E-mail：tpr70@126.com；2 河北大學附屬醫(yī)院骨科，保定市 071000；3 河北省晉州市人民醫(yī)院急診科，晉州市 052260)

論著·臨床研究

彈性髓內(nèi)釘固定與石膏外固定治療兒童脛骨干閉合性骨折的療效對比

田培任1，2劉素喬3戴富強1，2薛金偉2

(1 河北大學研究生學院，保定市 071002，E-mail：tpr70@126.com；2 河北大學附屬醫(yī)院骨科，保定市 071000；3 河北省晉州市人民醫(yī)院急診科，晉州市 052260)

目的 對比彈性髓內(nèi)釘固定與石膏外固定治療兒童脛骨干閉合性骨折的臨床療效。方法 選取脛骨干閉合性骨折兒童患者55例，隨機分為保守治療組27例和手術(shù)治療組28例，保守治療組采用閉合手法復(fù)位、管型石膏外固定治療，手術(shù)治療組采用閉合復(fù)位、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，比較兩組患者住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥、功能恢復(fù)情況等。結(jié)果 手術(shù)治療組患者住院時間為(8.3±3.5)d，短于保守治療組的(18.2±4.8)d(P<0.05)；手術(shù)治療組、保守治療組骨折愈合時間分別為(8.1±1.4)周、(8.7±3.1)周，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后手術(shù)治療組、保守治療組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%、7.41%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)治療組、保守治療組優(yōu)良率分別為92.86%、92.59%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；保守治療組總體經(jīng)濟費用為(4 600.96±865.78)元，少于手術(shù)治療組的(12 528.12±1 432.86)元(P<0.05)。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘手術(shù)內(nèi)固定與管型石膏外固定治療兒童脛骨干閉合骨折，均能獲得滿意的臨床療效，應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選擇治療方法。

脛骨干骨折；彈性髓內(nèi)釘；管型石膏；生物學固定；兒童

脛骨干閉合骨折是小兒常見骨折，其治療原則是閉合復(fù)位、生物學固定、保護骨骺及盡早恢復(fù)患肢功能活動[1]。兒童骨骼塑形能力強，有較強的自行矯正能力，大部分脛腓骨折多采用保守治療。傳統(tǒng)閉合復(fù)位長腿管型石膏固定治療具有一定局限性[2]。彈性髓內(nèi)釘也稱鈦合金彈性釘(titanic elastic nailing，TEN)是治療兒童長骨骨折較好的內(nèi)固定方法，最早由法國Nancy醫(yī)院的Ligier醫(yī)生應(yīng)用于臨床。目前國內(nèi)TEN已被廣泛應(yīng)用于小兒脛骨開放及閉合性骨折，療效肯定[3]，但是對比性觀察研究報告較少。本研究比較了閉合復(fù)位TEN手術(shù)固定和管型石膏固定兩種方法治療兒童脛骨干閉合骨折的臨床療效，旨在為兒童脛骨干閉合性骨折的臨床治療方法提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月至2015年6月在我院住院治療的脛骨干閉合骨折患兒55例，其中男34例，女21例，年齡5～14歲，穩(wěn)定性骨折(橫行骨折)38例，不穩(wěn)定性骨折(螺旋形、斜形)17例。采用隨機數(shù)字法分為手術(shù)治療組28例和保守治療組27例，手術(shù)治療組中男18例，女10例，穩(wěn)定性骨折18例，不穩(wěn)定性骨折10例，年齡(9.2±2.9)歲，均采用國產(chǎn)TEN固定治療；保守治療組中男16例，女11例， 穩(wěn)定性骨折20例，不穩(wěn)定骨折7例，年齡(8.9±3.6)歲，均采取閉合復(fù)位管型石膏固定。入選標準：(1)患兒年齡5～14歲；(2)脛骨干閉合穩(wěn)定性骨折(橫行骨折)、不穩(wěn)定性骨折(螺旋形、斜形骨折)，診斷符合文獻[4]中的相關(guān)診斷標準；(3)治療過程均在我院；(4)無其他基礎(chǔ)性疾病。排除標準：(1)開放性、粉碎性骨折；(2)病理性骨折；(3)伴有神經(jīng)、血管損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬同意并簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療組：選擇國產(chǎn)TEN，直徑為髓腔最窄部位直徑的1/3，長度要求從近端干骺端到遠端干骺端；將TEN預(yù)彎，預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端達到骨折端的水平高度[5]。手術(shù)采用全靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后患兒仰臥于手術(shù)床上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，在患肢脛骨近端干骺端內(nèi)外側(cè)距離骺板1～2 cm處作一小切口，鈍性分離達骨膜，切開骨膜，開口鉆打開骨皮質(zhì)，傾斜鉆使其與骨干呈30°～45°角。于內(nèi)外側(cè)分別插入兩根規(guī)格相同的TEN至骨折近端，閉合復(fù)位，C型臂X線機透視，然后繼續(xù)進針，將針置入骨折遠端最終位置。針尾端稍作彎曲，埋于骨骼兩側(cè)，骨外留置長度1～1.5 cm，剪除多余部分。術(shù)畢給予小腿管型石膏固定2～6周，具體固定時間根據(jù)骨折穩(wěn)定情況和骨痂生長情況而定，固定期間可進行膝關(guān)節(jié)的活動和功能鍛煉。骨折愈合完全后方可行負重活動，術(shù)后半年可取出內(nèi)固定TEN。1.2.2 保守治療組：對于脛骨干閉合穩(wěn)定性骨折(橫行骨折)，先行閉合復(fù)位、C型臂X線機透視，長腿石膏托固定，抬高患肢，1～2周消腫后長腿管型石膏固定；對于脛骨干閉合不穩(wěn)定性骨折(如螺旋形骨折、斜形骨折)，先行閉合復(fù)位持續(xù)骨(皮)牽引，C型臂透視，兩周后長腿管型石膏固定。定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折復(fù)位情況矯形，4～6周改小腿管型石膏固定，開始關(guān)節(jié)活動、功能鍛煉。骨折愈合后去除石膏，才可負重行走，密切觀察遠端血運及踝足感覺、運動功能。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的住院時間、骨折愈合時間、功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況和總體經(jīng)濟費用。兩組患者的功能評分采用Johner-Wruhs評價標準[6-7]。骨折愈合的評價標準為：局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；在解除外固定情況下，下肢能連續(xù)徒手步行3 min，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t或t′檢驗，率的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院時間、骨折愈合時間、經(jīng)濟費用比較 手術(shù)治療組住院天數(shù)明顯少于保守治療組(P<0.05)；兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)治療組總體經(jīng)濟費用高于保守治療組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組住院時間、骨折愈合時間、經(jīng)濟費用比較(x±s)

2.2 并發(fā)癥情況 手術(shù)治療組術(shù)后出現(xiàn)骨折延期愈合1例、釘尾皮膚“激惹”現(xiàn)象1例；保守治療組腓總神經(jīng)損傷1例、骨折畸形愈合1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.232，P=0.630)。

2.3 功能評價結(jié)果 兩組功能恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=0.050，P=0.480)。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組間功能恢復(fù)情況

3 討 論

脛骨干閉合骨折在兒童四肢長骨骨折中較為常見，由于兒童骨生長可塑性潛力較大，骨折后行廣泛切開復(fù)位內(nèi)固定可能損傷骨骺，影響骨骼生長發(fā)育，也可能導(dǎo)致骨折愈合不良、術(shù)后感染、功能恢復(fù)不良等。 因此對此類骨折的治療，以前多采用閉合整復(fù)后長腿管型石膏固定的保守治療方法，其臨床療效基本滿意。但對低齡兒童及不穩(wěn)定骨折患者行閉合復(fù)位較為困難，需要多次無麻醉或局麻下矯形，過程痛苦、臥床時間長、不能早期戶外活動且護理負擔較重。

有學者認為脛骨閉合骨折應(yīng)使用Ilizarov外固定架治療，其具有適應(yīng)證廣、手術(shù)操作簡單、可閉合復(fù)位、損傷小、利于骨折愈合、骨折穩(wěn)定性好、可較早功能練習及下地負重等優(yōu)點，但要注意術(shù)中血管和神經(jīng)損傷以及術(shù)后針道感染、負重后骨折成角、斷針等并發(fā)癥[8-9]。左玉明等[2]采用鎖定加壓鋼板治療兒童脛骨遠端骨折，療效較為滿意，但僅適用于年齡大于8歲的兒童，骨折愈合后需再次手術(shù)取出。TEN固定不通過骨骺板，不會損傷生長板而影響骨生長。其次，髓內(nèi)釘固定不切開骨膜和骨折處血腫，創(chuàng)傷較小，有利于骨折愈合，骨折愈合后取出內(nèi)固定簡單，不需住院，可早期活動，降低對患兒骨折后心理和學習上的影響。該手術(shù)結(jié)合了微創(chuàng)手術(shù)與解剖復(fù)位等諸多優(yōu)點，使兒童骨折處理更趨合理。TEN的抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)及軸向和橫向生物力學穩(wěn)定性較好，可以使骨折達到較為理想的復(fù)位固定，但與石膏固定相比，其治療費用較高，手術(shù)設(shè)備及手術(shù)操作較為復(fù)雜，不易于基層開展應(yīng)用。該手術(shù)過程中有以下注意事項：(1)脛骨的髓腔為三角形，TEN對稱平衡插入有時比較困難，應(yīng)根據(jù)患兒具體情況選擇TEN；(2)TEN固定骨折所需的部分生物力學穩(wěn)定性是由受累骨骼周圍的肌肉提供，脛骨相對周圍肌肉處于偏心位置，對TEN固定有一定影響，可能出現(xiàn)骨折再移位[10-11]。因此，必須掌握準確的手術(shù)切口，避免損傷腓總神經(jīng)，使用由近至遠的固定技術(shù)，嚴禁逆行固定[12]；(3)術(shù)中如出現(xiàn)不能閉合復(fù)位或復(fù)位不佳，可于骨折處小切口骨膜外協(xié)助復(fù)位， 對于脛骨近端骨折、骨骺骨折以及嚴重粉碎及伴有廣泛軟組織丟失的開放骨折，骨折穩(wěn)定性差，為TEN手術(shù)固定的禁忌證。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者兩組的優(yōu)良率均達90%以上，且骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、功能評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示兩種手術(shù)方式均能獲得滿意療效且療效相當。但手術(shù)治療組的住院時間明顯短于保守治療組(P<0.05)，提示采用彈性髓內(nèi)釘手術(shù)可縮短住院時間，從而可以減少患兒心理影響及家屬陪護負擔；而保守治療組的的總體經(jīng)濟費用少于手術(shù)治療組(P<0.05)，提示保守治療可以減輕普通家庭經(jīng)濟負擔。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者骨折及家庭具體情況選擇合適的治療方式。

綜上所述， TEN手術(shù)內(nèi)固定具有相對穩(wěn)定、住院時間短、護理方便等優(yōu)點，單純長腿管型石膏外固定則更為方便、經(jīng)濟。因此，我們應(yīng)根據(jù)患者骨折及家庭的具體情況選擇適合的治療方式。此外，本研究納入的病例樣本量較小，納入病例范圍較窄，術(shù)后觀察時間也較短，具有一定的局限性，因此仍需要加大研究樣本量和延長觀察時間來對該結(jié)果作進一步論證。

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Comparison of efficacy between fixation with elastic intramedullary nail and external fixation with plaster in children with closed tibia shaft fracture

TIANPei-ren1,2,LIUSu-qiao3,DAIFu-qiang1,2,XUEJin-wei2

(1GraduateSchool,HebeiUniversity,Baoding071002,China;2DepartmentofOrthopedic,theAffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding071000,China;3DepartmentofEmergency,JinzhouPeople′sHospital,HebeiProvince,Jinzhou052260,China)

Objective To compare the clinical efficacy between fixation with elastic intramedullary nail and external fixation with plaster in children with closed tibia shaft fracture.Methods A total of 55 children with closed tibia shaft fracture were randomly divided into conservative therapy group(n=27) and surgical therapy group(n=28).Closed manipulative reduction and external fixation with plaster cast were conducted in the conservative therapy group,and closed reduction and fixation with elastic intramedullary nail in the surgical therapy group.The hospital stay,time for fracture healing,postoperative complications and functional recovery were compared between two groups.Results The hospital stay of the surgical therapy group was (8.3±3.5)days,and was shorter than that of the conservative therapy group[(18.2±4.8)days,P<0.05].The times for fracture healing in the surgical therapy group and conservative therapy group were (8.1±1.4)weeks and (8.7±3.1)weeks,but no statistical significant was found(P>0.05).The incidences of postoperative complications in the surgical therapy group and conservative therapy group were 7.14% and 7.41% respectively,but no statistical significant was found(P>0.05).The surgical excellent and good rate in the surgical therapy group and conservative therapy group were 92.86% and 92.59% respectively,but no statistical significant was found(P>0.05).The total cost of the conservative therapy group was (4 600.96±865.78)yuan,and was less than that of the surgical therapy group[(12 528.12±1 432.86)yuan,P<0.05].Conclusion For children with closed tibia shaft fracture,either surgical internal fixation with elastic intramedullary nail or external fixation with plaster cast can obtain a satisfied clinical efficacy.And the therapy plan should be chosen according to the specific conditions of patients. 【Key words】 Tibia shaft fracture,Elastic intramedullary nail,Plaster cast,Biological stabilization,Children

田培任(1970～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科疾病診治。

【文獻標識碼】 【文章編號】 0253-4304(2016)07-0966-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.00

2016-02-26

2016-05-25)