梁 義 盧麗明 陳 勇 尹 琦

(廣西柳鐵中心醫(yī)院皮膚科，柳州市 545007，E-mail：liangyi007030@sina.com)

臨床創(chuàng)新

5-氨基酮戊酸光動力療法治療甲真菌病療效觀察▲

梁 義 盧麗明 陳 勇 尹 琦

(廣西柳鐵中心醫(yī)院皮膚科，柳州市 545007，E-mail：liangyi007030@sina.com)

目的 觀察5-氨基酮戊酸光動力療法(ALA-PDT)治療甲真菌病的臨床療效和安全性。方法 甲真菌病患者24例，78個病甲，其中白色淺表型(SWO)病甲21個，遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(DLSO)33個，近端甲下型(PSO)4個，全甲營養(yǎng)不良型(TDO)20個，均給予ALA-PDT治療，共8次。觀察治療前后真菌病臨床評分指數(shù)(SCIO)，評價臨床療效，計算真菌學(xué)清除率。結(jié)果 治療后3個月，SWO組、DLSO組、TDO組、PSO組病甲SCIO評分與治療前相比，均明顯下降(P均<0.05)；SWO組、DLSO組病甲療效好于TDO組(P<0.05)，DLSO組與SWO組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SWO組病甲真菌清除率明顯高于TDO組、TDO組(P<0.05)。結(jié)論 ALA-PDT治療輕中度甲真菌病有一定療效，其對真菌可能僅表現(xiàn)為直接的、一過性的抑制和殺滅作用，延長治療時間可能療效會更好。

甲真菌??；5-氨基酮戊酸；光動力療法

甲真菌病是最常見的感染性皮膚病之一，國外統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，甲真菌病在意大利門診病人中的患病率為14.2%，而且還有逐年上升之勢[1]。目前臨床治療甲真菌病的常規(guī)方案是口服特比萘芬或伊曲康唑，該治療方案費用昂貴，治療周期長且對肝腎功能有一定的損害，不適用于老年人或肝腎功能不佳者。因此有必要尋找對肝腎功能無損害、簡單易行的新方法。5-氨基酮戊酸光動力療法(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy，ALA-PDT)在臨床上廣泛用于治療病毒疣、皮膚良、惡性腫瘤，該療法的優(yōu)勢在于它的靶向性治療作用，同時無禁忌證，具有良好的安全性[2]。已有實驗研究證實ALA-PDT能有效殺滅白念珠菌﹑紅色毛癬菌等真菌[3]，但不同學(xué)者報告的臨床療效仍然有較大差異，本文應(yīng)用ALA-PDT治療甲真菌病，觀察其臨床效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月至2014年4月我院收治的甲真菌病患者24例，78只病甲，其中指甲8個，趾甲70個，年齡(38.4士12.73)歲，男12例，女12例；均具有甲真菌病典型的臨床特征，如變色、易碎、脫屑、增厚、萎縮、缺損等表現(xiàn)。均經(jīng)真菌鏡檢陽性或真菌培養(yǎng)陽性確診；根據(jù)英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會于2014年制定的甲真菌病管理指南[4]中的分類方法，將入組的病甲按臨床表現(xiàn)分型，共計有：白色淺表型(superficial white onychomycosis，SWO)21個，遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(distal lateral subungual onychomycosis，DLSO)33個，近端甲下型(proximal subungual onychomycosis，PSO)4個，全甲營養(yǎng)不良型(total dystrophic omychomycosis，TDO)20個。其中SWO與DLSO屬于輕中度甲真菌病，PSO屬于重度甲真菌病，TDO屬于最嚴(yán)重的甲真菌病。24例真菌鏡檢均陽性，24例真菌培養(yǎng)陽性；其中紅色毛癬菌16例，白念珠菌7例，絮狀表皮癬菌1例。病程大于4個月，入組前6個月停止口服或外用抗真菌藥物，肝腎功能均正常。全部患者均自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.2 主要設(shè)備與材料 XD-635AB型光動力治療儀，購自桂林市興達光電醫(yī)療器械有限公司，輸出波長為(635±3)nm，輸出功率為0～300 mW。光敏劑5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)由張江生物醫(yī)藥股份有限公司提供(生產(chǎn)批號：121002)。

1.3 治療方法 盡量刮除病甲表面的甲屑，用20%的5-氨基酮戊酸溶液(其中二甲基亞砜的含量為40%)涂抹于病甲表面，用黑色塑料膜覆蓋，避免光線照射5 h，然后用XD-635AB型光動力治療儀激光照射，波長為635 nm，每次PDT的能量密度為100 J/cm2，光斑要完全覆蓋病甲，照射時間為30 min，每星期1次，共治療8次，總能量800 J/cm2。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床評分指數(shù)：采用Sergee等[5]的評分標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前、治療結(jié)束3個月時，根據(jù)甲分離、甲板增厚、甲變色、甲面光澤度、甲溝炎癥等情況，計算靶甲的甲真菌病臨床評分指數(shù)(Scoring Clinical Index for Onychomycosis，SCIO)。(2)臨床總療效評價：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會真菌學(xué)組制定的甲真菌病診治指南(2008年版)[6]進行療效判斷。痊愈：病甲消除90%以上，真菌清除。顯效：病甲消除50%～90%，真菌清除。有效：病甲消除25%～50%，真菌未清除。無效：病甲消除25%以下，真菌未清除?？傆行?顯效率加痊愈率。分別于治療后3個月進行臨床總有效率評價。(3)真菌學(xué)檢查：分別于治療前、治療后3個月時，采集病甲的甲屑進行真菌鏡檢和沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基真菌培養(yǎng)。真菌培養(yǎng)及鏡檢均陰性時，判定為真菌學(xué)檢查陰性。根據(jù)真菌學(xué)檢查陰性所占比例，計算真菌學(xué)清除率。(4)不良反應(yīng)：記錄患者在治療及隨訪期間發(fā)生的不良反應(yīng)、起止時間和嚴(yán)重程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以(x±s)表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后SCIO評分比較 24例患者均完成治療與隨訪，無中途退出治療。不同臨床分型病甲即：SWO組、DLSO組、TDO組、PSO組病甲治療后3個月SCIO評分與治療前相比，明顯下降(P均<0.05)。見表1。

表1 不同類型甲真菌病治療前后SCIO評分比較(x±s)

2.2 臨床療效 在治療后3個月時，各組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=18.232，P<0.001)，其中SWO組與TDO組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=3.555，P<0.001)；DLSO組與SWO組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.058，P=0.290)；DLSO組與TDO組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.860，P=0.004)。PSO組甲數(shù)過少，故未進行統(tǒng)計。見表2。

表2 不同類型甲真菌病臨床療效比較[n(%)]

2.3 真菌學(xué)療效 治療后3個月，SWO組病甲真菌清除率為61.90%(13/21)，明顯高于TDO組的36.36%(12/33)、TDO組的5.00%(1/20)(χ2=14.751，P<0.01)； PSO組的甲數(shù)太少(僅有4例)，未進行統(tǒng)計。

2.4 不良反應(yīng) PDT治療過程中，當(dāng)激光照射約10 min后，SWO和DLSO的各有2只甲板出現(xiàn)一過性局部腫脹和局部灼熱感，但會逐漸減輕，可耐受繼續(xù)治療，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

ALA-PDT治療甲真菌病的臨床報告不多，治療效果差異很大。本研究觀察ALA-PDT治療不同臨床類型的甲真菌病(SWO、DLSO、TDO、PSO)的臨床療效和安全性，結(jié)果顯示：經(jīng)過ALA-PDT治療后3個月，病甲的SCIO評分較治療前明顯下降。ALA-PDT治療后3個月，SWO組、DLSO組病甲療效好于TDO組 (P<0.05)；DLSO組與SWO組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，SWO組病甲真菌清除率為61.90%，明顯高于TDO組的36.36%、TDO組的5.00%(P<0.05)；提示ALA-PDT對真菌可能僅有直接的、一過性的抑制和殺滅作用，不具有口服抗真菌藥物的后續(xù)治療效應(yīng)，使部分病變真菌仍繼續(xù)存活并繁殖，從而影響療效。出現(xiàn)這種現(xiàn)象是因為ALA-PDT通過局部外用ALA，使病變器官或組織產(chǎn)生一定量的外源性光敏劑；然后在某個時間段內(nèi)使用He-Ne激光來照射病變皮膚，進而激活光敏劑，導(dǎo)致一系列光生物學(xué)和光化學(xué)效應(yīng)的發(fā)生，誘發(fā)病變組織發(fā)生壞死或損傷，最終達到治療作用[7]；如果光敏劑完全消耗盡，則光生物學(xué)和光化學(xué)效應(yīng)無法發(fā)生，也就無法對真菌進行抑制和殺滅。所以對于病變較為嚴(yán)重的甲真菌病采用ALA-PDT治療時應(yīng)適當(dāng)延長療程，可能會獲得更好的療效。

本文78只病甲用ALA-PDT治療后，不同感染類型的甲真菌病的療效有較大的差別。治療后3個月時，臨床總有效率PSO組為0，TDO僅為10.00%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于DLSO組的48.48%(16/33)和SWO組的66.67%(14/21)，提示ALA-PDT治療輕中度的DLSO組和SWO組的臨床療效優(yōu)于TDO組和PSO組。國外有學(xué)者對ALA-PDT治療甲真菌病的療效進行報道[8-11]，結(jié)果差異很大，ALA-PDT治療結(jié)束后真菌培養(yǎng)陰性率為60%～100%，而治療結(jié)束2個月后真菌培養(yǎng)的陰性率為30%～40%。表明ALA-PDT對甲真菌病有一定療效，但復(fù)發(fā)率較高。究其原因可能有以下幾方面：(1)所選病例的感染類型不同、病甲嚴(yán)重程度、實驗條件不一致等導(dǎo)致研究結(jié)果差異很大。(2)治療時病變部位條件有差異，如pH值、濕度和皮膚的溫度以及病變部位不規(guī)則形狀均能使ALA的吸收量與光線照射量不匹配，導(dǎo)致光動力學(xué)反應(yīng)效果不佳，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高[12]。

總之，ALA-PDT治療甲真菌病有效、安全，可用于治療不同臨床類型的甲真菌病，尤其對輕中度甲真菌病的療效更佳，有一定臨床推廣價值。

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廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2012552)

梁義(1972～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：感染性皮膚病。

R 751

A

0253-4304(2016)11-1592-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.31

2016-05-13

2016-08-03)