羅 春

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)江市 641000，E-mail：luochuntg@163.com)

論著·臨床研究

子宮全切除與次全切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

羅 春

(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)江市 641000，E-mail：luochuntg@163.com)

目的 對(duì)比子宮全切除與次全切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。方法 子宮良性疾病患者280例，根據(jù)子宮切除方式分為全子宮切除組143例及次全子宮切除組137例，檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)、血清抗苗勒管激素濃度及外周血輔助性T細(xì)胞17(Th17)百分比。結(jié)果 術(shù)前兩組卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)、抗苗勒管激素濃度、Th17百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，次全子宮切除組患者卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)較術(shù)前減小或降低(P<0.05)；兩組抗苗勒管激素濃度較術(shù)前減少(P<0.05)，Th17細(xì)胞百分比較術(shù)前增高(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月次全子宮切除組患者卵巢體積、抗苗勒管激素濃度以及卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)明顯小于或低于全子宮切除組(P<0.05)，Th17百分比低于全子宮切除組(P<0.05)。結(jié)論 保留子宮頸的次全子宮切除術(shù)有利于減少手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，其機(jī)制可能與子宮頸具有機(jī)體免疫防御作用有關(guān)。

子宮良性疾??；全子宮切除術(shù)；次全子宮切除術(shù)；卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)；卵巢儲(chǔ)備功能；卵巢體積；抗苗勒管激素；輔助性T細(xì)胞17

目前，子宮切除術(shù)普遍運(yùn)用于臨床，是治療婦科良性疾病的主要手段。對(duì)于子宮肌瘤患者，由于瘤體大小不一、類型不同，采用的子宮切除術(shù)方式也存在差異，關(guān)于子宮頸保留的利弊，目前國內(nèi)外學(xué)者尚無統(tǒng)一定論。最近有研究顯示不同子宮切除術(shù)方式對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能影響不同，不適當(dāng)?shù)淖訉m切除術(shù)甚至可導(dǎo)致卵巢早衰，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，繼而引發(fā)一系列并發(fā)癥[1-2]。因此，減少子宮切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響是婦科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。本研究旨在對(duì)比子宮全切除與次全切除術(shù)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2009年1月至2014年1月我院收治子宮肌瘤、子宮腺肌瘤患者280例，根據(jù)子宮切除方式分為全子宮切除組143例及次全子宮切除組137例。全子宮切除組中子宮肌瘤92例，子宮腺肌瘤41例，功能性子宮出血10例；年齡42～54(43.5±2.3)歲。次全子宮切除組中子宮肌瘤88例，子宮腺肌瘤33例，功能性子宮出血16例；年齡41～55(44.1±3.1)歲。兩組患者年齡、疾病類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書并均獲得半年的隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查并獲得批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥者，如合并心、腦、腎等重大臟器疾病者；(2)存在自身免疫性疾病者；(3)存在惡性腫瘤或重度感染者；(4)拒絕簽署知情同意書者。

1.3 手術(shù)方法 子宮全切術(shù)：下腹正中切口，從臍下至恥骨聯(lián)合上緣，進(jìn)入腹腔后先探查，了解病變范圍。鉗夾兩側(cè)宮角，縫扎骨盆漏斗韌帶。剪開子宮膀胱腹膜反折至對(duì)側(cè)。后顯露部分宮頸，再稍分離其兩旁組織。然后剪斷宮體兩旁闊韌帶后葉組織至子宮動(dòng)脈上方，牽開膀胱，夾緊主韌帶及子宮骶骨韌帶，提起子宮，切開陰道前穹窿，切除子宮后連續(xù)縫合,然后常規(guī)關(guān)閉腹腔。次全子宮切除術(shù)：下腹正中切口，從臍下至恥骨聯(lián)合上緣，進(jìn)入腹腔后先探查，了解子宮大小、活動(dòng)度及子宮頸情況等，鉗夾兩側(cè)宮角，切斷圓韌帶，縫扎遠(yuǎn)端，暴露子宮下段，在膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏松組織間隙，向下分離膀胱，再沿子宮兩側(cè)剪開闊韌帶后葉至子宮峽部，拉開膀胱，暴露子宮峽部，在峽部做一環(huán)形切口，貫穿宮頸管黏膜層，切出子宮。宮頸殘端消毒后，縫合盆腔盆腹膜，將雙側(cè)附件斷端、圓韌帶斷端、宮頸殘端包埋其中，分層縫合腹壁各層。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 卵巢體積及卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)的檢測(cè)：所有患者于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月行卵巢體積及卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)的測(cè)定，所用儀器為彩色多普勒陰道超聲儀(荷蘭Philips公司產(chǎn)品，HDL 5000型陰道探頭)。卵巢體積計(jì)算：取雙側(cè)卵巢3個(gè)切面數(shù)值的平均數(shù)。卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)可從分析頻譜中直接計(jì)算得出。所有檢測(cè)均由同一位超聲科醫(yī)生在相同時(shí)間段進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 抗苗勒管激素濃度的檢測(cè)：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采集兩組患者空腹時(shí)肘靜脈血5 ml，置于無肝素真空管，1 h內(nèi)用3 000 r/min離心10 min，使用高壓槍頭吸取上清液，送至醫(yī)院檢驗(yàn)中心，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(日立7180型)檢測(cè)抗苗勒管激素濃度。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行檢測(cè)，抗苗勒管激素檢測(cè)試劑盒(廣州達(dá)安基因股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：3829523)，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.3 輔助性T細(xì)胞17(Th17)百分比檢測(cè)：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采集兩組患者前臂外周靜脈血10 ml，抗凝，用人淋巴細(xì)胞分離液(生產(chǎn)批號(hào)：B1227012)提取外周血單核細(xì)胞(1×106/ml)400 μl，置于含10%胎牛血清的RPMI 1640培養(yǎng)基中，加入刺激劑佛波醇乙酯及離子霉素、莫能霉素等工作液并混勻，置于37℃、5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)4～6 h。用磷酸鹽緩沖液沖洗，4 000 r/min離心10 min，收集細(xì)胞，加人5 μl異硫氰酸熒光素(生產(chǎn)批號(hào)：A3928523)標(biāo)記的CD4。所有試劑盒均購自上海博升生物科技有限公司，檢測(cè)過程嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17，Th17)百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)比較 兩組術(shù)前卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者卵巢體積較術(shù)前減少，其中次全子宮切除組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)較術(shù)前降低，其中次全子宮切除組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月次全子宮切除組患者卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)小于或低于全子宮切除組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)的比較(x±s)

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月抗苗勒管激素濃度比較 兩組術(shù)前抗苗勒管激素濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月兩組患者抗苗勒管激素濃度較術(shù)前減少(P<0.05)，且全子宮切除組抗苗勒管激素濃度低于次全子宮切除組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月抗苗勒管激素濃度、Th17百分比比較(x±s)

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月外周血Th17百分比比較 兩組術(shù)前外周血Th17百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月兩組患者外周血Th17百分比較術(shù)前增高(P<0.05)，且全子宮切除組外周血Th17百分比高于次全子宮切除組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

次全子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)的區(qū)別在于前者保留健康子宮頸，后者則不保留。近幾十年來隨著外科手術(shù)技術(shù)及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，并且部分學(xué)者認(rèn)為殘留的子宮頸有殘端癌變的可能[3]，故全子宮切除術(shù)逐漸取代了次全子宮切除術(shù)。但是隨著研究的不斷深入，次全子宮切除術(shù)中存留的子宮頸可增加宮頸殘端癌變風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)逐漸受到質(zhì)疑；另一方面，巴氏涂片篩查及陰道鏡技術(shù)應(yīng)用的結(jié)果進(jìn)一步否定了次全子宮切除術(shù)中保留健康子宮頸會(huì)發(fā)生脫垂、溢液的觀點(diǎn)[4]，因此，重新討論子宮切除術(shù)中子宮頸存留的利弊具有重要意義。

有學(xué)者報(bào)告，約有65%全子宮切除術(shù)患者在術(shù)后1年出現(xiàn)與卵巢早衰密切相關(guān)的骨質(zhì)疏松、頭暈、潮熱等癥狀及心血管事件[4]，因此研究人員開始逐漸重視不同子宮切除方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。既往研究結(jié)果[4]顯示子宮全切除術(shù)極易阻斷子宮動(dòng)脈，從而影響卵巢血供。此外，子宮頸含有豐富的17ɑ羥化酶和17，20碳鏈裂解酶、半乳糖-1-磷酸酶，其中17ɑ羥化酶及17，20碳鏈裂解酶是甾體激素形成的關(guān)鍵物質(zhì)，一旦子宮頸被切除可導(dǎo)致其濃度急劇下降，從而導(dǎo)致性激素水平下調(diào)，促性腺激素水平應(yīng)激性增高，加速了卵泡的閉鎖[5]。半乳糖-1-磷酸酶的減少可導(dǎo)致半乳糖血癥的發(fā)生，對(duì)卵母產(chǎn)生一定程度的毒害作用，并且對(duì)卵巢組織產(chǎn)生損害。另外，半乳糖-1-磷酸酶的減少可引起垂體分泌卵泡刺激素水平上調(diào)，加速卵巢的衰竭[5]。卵巢體積被視為“卵巢的年齡”，是體現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)鍵指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，次全子宮切除組患者卵巢體積和卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)較術(shù)前明顯減少(P<0.05)，且均明顯小于全子宮切除組(P<0.05)，提示子宮頸的保留可一定程度減少子宮切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)存功能的影響。

有學(xué)者報(bào)告隨著年齡的增長(zhǎng)，女性外周血抗苗勒管激素濃度持續(xù)下降，與其他評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)相比，抗苗勒管激素的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性最高，是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)之一[6]?？姑缋展芗に赜缮L(zhǎng)卵泡分泌，其在外周血的表達(dá)水平與竇卵泡數(shù)量呈正相關(guān)，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可募集卵泡數(shù)量及卵子質(zhì)量，從而反映卵巢儲(chǔ)備功能水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組患者抗苗勒管激素濃度較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，且全子宮切除組抗苗勒管激素濃度低于次全子宮切除組(P<0.05)，說明次全子宮全切除術(shù)比子宮全切除術(shù)能更好地維持卵巢的儲(chǔ)備能力。

Th17屬于CD4+T細(xì)胞的另一個(gè)亞群，廣泛參與機(jī)體的免疫應(yīng)答、炎癥調(diào)控等環(huán)節(jié)，其主要因子是白細(xì)胞介素-17，當(dāng)白細(xì)胞介素-17與相應(yīng)受體結(jié)合后可啟動(dòng)早期炎癥因子[7-9]，并且通過激活前炎性細(xì)胞因子活性而發(fā)揮放大炎癥反應(yīng)的作用，從而擾亂機(jī)體的免疫抵抗系統(tǒng)[10-11]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組患者外周血Th17百分比較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，而全子宮切除組外周血Th17百分比高于次全子宮切除組(P<0.05)。這提示全子宮切除組患者術(shù)后免疫防御系統(tǒng)發(fā)生了變化，而次全子宮切除組此種變化則相對(duì)較小。

綜上所述，全子宮切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備能力的影響大于次全子宮切除術(shù)，保留子宮頸的次全子宮切除術(shù)有利于減少手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，其可能與子宮頸具有機(jī)體免疫防御作用有關(guān)。

[1] Coccia ME,Rizzello F,Mariani G,et al.Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause[J].Hum Reprod,2011,26(11):3 000-3 007.

[2] 黃 雯,朱 瑾.良性卵巢腫瘤術(shù)后對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].生殖與避孕,2012,32(11):771-776.

[3] 楊冬梓,馮淑英.腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能受損的認(rèn)識(shí)與防護(hù)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6):417-419.

[4] 樓旭陽,陳素華,倪偉平.兩種子宮切除術(shù)對(duì)術(shù)后患者內(nèi)分泌功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(15):32-33.

[5] Shamilova NN,Marchenko LA,Dolgushina NV,et al.The role of genetic and autoimmune factors in premature ovarian failure[J].J Assist Reprod Genet,2013,30(5):617-622.

[6] van Rooij IA,Broekmans FJ,Scheffer GJ,et al.Serum antimullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility:a longitudinal study[J].Fertil Steril,2005,83(4):979-987.

[7] Ferrero S,Venturini PL,Gillott DJ,et al.Hemostasis by bipolar coagulation versus suture after surgical stripping of bilateral ovarian endometriomas:a randomized controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(6):722-730.

[8] Kuroda M,Kuroda K,Arakawa A,et al.Histological assessment of impact of ovarian endometrioma and laparoscopic cystectomy on ovarian reserve[J].J Obstet Gynaecol Res,2012,38(9):1 187-1 193.

[9] Matsuzaki S,Houlle C,Darcha C,et al.Analysis of risk factors for the removal of normal ovarian tissue during laparoscopic cystectomy for ovarian endometriosis[J].Hum Reprod,2009,24(6):1 402-1 406.

[10]Peck KY,Lim YZ,Hopper I,et al.Medical therapy versus implantable cardioverter-defibrillator in preventing sudden cardiac death in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure:a meta-analysis of >35 000 patients[J].Int J Cardiol,2014,173(2):197-203.

[11]Dewenter M,Vettel C,El-Armouche A.The Janus face of BNP therapy in chronic heart failure:beneficial effects unmasked by β blockers?[J].Heart,2014,100(11):819-820.

Effects of total and subtotal hysterectomy on ovarian reserve

LUOChun

(DepatmentofGynaecologyandObstetrics,theFirstPeople′sHospitalofNeijiang,Neijiang641000,China)

Objective To compare the effects of total and subtotal hysterectomy on ovarian reserve.Methods A total of 280 patients with uterine benign disease were divided into total hysterectomy group(n=143) and subtotal hysterectomy group(n=137) according to the approach of hysterectomy.Before surgery and after 6 months of surgery,the ovarian volume,resistance index of ovarian stromal blood flow,serum anti-Mullerian hormone(AMH) concentration and percentage of peripheral blood T helper cell 17(Th17) were detected.Results Before surgery,there was no statistical difference in the ovarian volume,resistance index of ovarian stromal blood flow,AMH concentration or percentage of Th17 between the two groups(P>0.05).After 6 months of surgery,the ovarian volume and resistance index of ovarian stromal blood flow decreased in the subtotal hysterectomy group compared to the operative(P<0.05);AMH concentration decreased and percentage of Th17 increased in both groups(P<0.05).After 6 months of surgery,the ovarian volume,resistance index of ovarian stromal blood flow and AMH concentration were significantly less and percentage of Th17 was lower in the subtotal hysterectomy group compared to the total hysterectomy group(P<0.05).Conclusion Subtotal hysterectomy with cervical reservation is benefit for reducing the influence of surgery on ovarian reserve,which is probably associated with the immune defense function of cervix.

Uterine benign disease,Total hysterectomy,Subtotal hysterectomy,Resistance index of ovarian stromal blood flow,Ovarian reserve,Ovarian volume,Anti-Mullerian hormone,T helper cell 17

羅春(1982～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科臨床。

R 737.33

A

0253-4304(2016)11-1560-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.22

2016-05-17

2016-08-08)