馬金賽 任姜棟 張曉崗

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科中心關節(jié)外科，烏魯木齊市 830054，E-mail：1337406525@qq.com)

論著·臨床研究

小切口髕骨內側旁入路和小切口股內側肌入路行全膝關節(jié)置換術對比研究的Meta分析

馬金賽 任姜棟 張曉崗

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科中心關節(jié)外科，烏魯木齊市 830054，E-mail：1337406525@qq.com)

目的 比較采用小切口髕骨內側旁(MMP)入路和小切口股內側肌(MMV)入路行全膝關節(jié)置換術的效果。方法 計算機檢索PubMed、萬方、知網、維普等數據庫，納入對比經MMV入路和MMP入路行全膝關節(jié)置換術效果的文獻，對納入獻進行質量評價，利用RevMan軟件5.3進行Meta分析。結果 共納入8篇相關文獻，其中MMP組274例，MMV組272例。Meta分析結果顯示，兩組術后引流量、術后下肢力線情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MMP組手術時間、皮膚切口長度均短于MMV組(P<0.05)；MMV組術后視覺模擬疼痛評分、外側支持帶松解率均優(yōu)于MMP組(P<0.05)，術后開始下地行走時間、開始直腿抬高時間早于MMP組(P<0.05)，術后6周膝關節(jié)活動度大于MMP組(P<0.05)。結論 采用MMP入路行全膝關節(jié)置換術手術時間及皮膚切口長度較MMV入路短，但采用MMV入路時患者膝關節(jié)功能恢復快、術后疼痛輕、術后并發(fā)癥少。

全膝關節(jié)置換術；小切口；股內側肌入路；髕骨內側旁入路；薈萃分析

近年來，全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)最常用的手術入路方式為內側髕旁入路[1]，然而有部分患者對這種手術入路方式不滿意，這可能是由于患者術后需要承受的巨大疼痛及接受痛苦的康復鍛煉[2-3]。通過減輕患者術后疼痛及促進患者術后早期恢復來改善患者綜合滿意度已經逐漸成為臨床醫(yī)師關注的焦點問題[4]。內側髕旁入路由于可以提供廣闊的視野和可重復的操作，其已成為目前臨床上TKA標準的手術入路。然而，這種方法會損傷股四頭肌腱，導致髕骨外翻以及前脛股關節(jié)半脫位，加劇患者術后的疼痛，并阻礙術后功能恢復。隨著近年來微創(chuàng)手術的興起，股內側肌入路已成為關節(jié)外科微創(chuàng)TKA的一大熱點[5]。有學者報告與傳統(tǒng)的內側髕旁入路相比，采用小切口股內側肌入路行TKA能夠得到更快的功能康復以及減少患者的術后疼痛[6-9]。本研究旨在系統(tǒng)評價經小切口股內側肌(mini-midvastus，MMV)入路和小切口髕骨內側旁(mini-medial parapatellar，MMP)入路行TKA的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索PubMed、萬方、知網、維普等數據庫，時間范圍為1995年1月至2015年6月；主要中文檢索詞：膝關節(jié)置換術、股內側肌入路、髕骨內側旁入路、微創(chuàng)。主要英文檢索詞：total knee arthroplasty、mini-medial parapatellar approach、mini-midvastus、minimally invasive。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準：(1)發(fā)表時間：1995年5月至2015年6月；(2)研究類型：對比MMV入路與MMP入路行TKA臨床療效的隨機、半隨機、非隨機對照及回顧性研究；(3)文獻語言：中文、英文；(4)對象：包括首次行TKA的骨性關節(jié)炎患者，年齡、性別、身體重量、假體類別均不限制；(5)處理因素： MMP入路與MMV入路；(6)療效評價指標：包括以下1個或者多個指標并有詳細、準確的描述：手術時間、術后外側支持帶松解率、術后24 h視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale，VAS)、術后開始下地行走時間、術后開始直腿抬高時間、術后總引流量、術后6周膝關節(jié)活動度(range of motion，ROM)、皮膚手術切口長度、術后下肢力線角度。

1.2.2 排除標準：(1)病例報告和實驗數據模棱兩可的文獻；(2)患者基線資料無可比性的文獻；(3)患者行微創(chuàng)膝關節(jié)置換術后感染且保守治療無效，須行膝關節(jié)置換翻修術的，或患者膝關節(jié)畸形的文獻。

1.3 文獻質量評價 利用科克倫評審手冊的隨機對照試驗的質量標準5.1進行文獻的質量評價，其中所需評價內容包括是否有盲法、具體隨機的方法、是否描述分配隱藏、不完整的信息偏差和可能影響真實性因素的選擇性報告這6項指標，6項指標均滿足表明此文獻的質量高。

1.4 數據提取 由兩位評價員共同完成數據提取。其中1名評價員獨立提取數據，2名評價員根據預定納入和排除標準進行獨立質量評價并核對數據，如有相關意見不一致，討論解決或者征求第3方意見解決。提取數據包括：手術時間、術后外側支持帶松解率、術后24 h VAS、術后開始下地行走時間、術后開始直腿抬高時間、術后總引流量、術后6周ROM、手術皮膚切口長度、術后下肢力線角度。

1.5 統(tǒng)計學分析 利用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。運用Q檢驗對所納入各文獻在合并之前進行異質性檢驗，異質性的嚴重程度用I2指數來反映，I2統(tǒng)計量越大異質性越大；異質性的低、中、高程度分別用I2統(tǒng)計量25%、50%、75%來表示。當研究間(P>0.1，I2≤50%)時認為無異質性，采用固定效應模型分析。當研究間(P<0.1，I2>50%)時認為存在異質性，采用隨機效應模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻的基本情況 計算機檢索到相關文獻460篇，包括英文文獻278篇，中文文獻182篇，按照文獻納入及排除標準，共納入文獻8篇[6-13]，其中隨機對照試驗文獻7篇，回顧性非隨機對照研究文獻1篇。共納入患者546例，其中男216例，女330例。Cochrane隨機對照試驗研究的方法學質量評價包括：隨機分配方法、分配隱藏、盲法和失訪。隨機分配的質量分為3個層次：(1)正確的隨機方法。(2)無隨機方法描述。(3)隨機方法錯誤。分配隱藏的質量分為4個層次：(1)隱藏方法正確。(2)隱藏方法不正確。(3) 未描述隱藏方法。(4)無分配隱藏。盲法：有無盲法。根據該標準對所納入文獻研究的真實性的研究分為3個等級：A級，所有評價指標均正確；B級，有1項指標不完全符合；C級，最少有一項指標完全不符合。見表1。

表1 納入文獻的基本情況

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間：有8篇文獻[6-13]報告患者手術時間，各研究間存在明顯異質性(I2=100%，P<0.001)，應用隨機效應模型分析。結果顯示，MMP組手術時間短于MMV組(P<0.05)。見圖1。

2.2.2 VAS：有4篇文獻[9，11-13]報告了患者術后VAS，各研究間存在明顯異質性(I2=100%，P<0.001)，應用隨機效應模型分析。結果顯示，MMV組VAS低于MMP組(P<0.05)。見圖2。

圖2 VAS Meta分析結果

2.2.3 術后開始下地行走時間：有4篇文獻[7-8，11，13]報告了患者術后開始下地行走時間，各研究間存在明顯異質性(I2=96%，P<0.001)，應用隨機效應模型分析。結果顯示，MMV組術后開始下地行走時間早于MMP組(P<0.05)。見圖3。

圖3 術后開始下地行走時間Meta分析結果

2.2.4 術后外側支持帶松解率：有5篇文獻[7-10，13]報告了患者術后外側支持帶松解率，各研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.73)，應用固定效應模型分析。結果顯示，MMV組術后外側支持帶松解率低于MMP組(P<0.05)。見圖4。

圖4 術后外側支持帶松解率Meta分析結果

2.2.5 術后開始直腿抬高時間：有5篇文獻[7-10，13]報告了患者術后開始直腿抬高時間，各研究間存在明顯異質性(I2=96%，P<0.001)，應用隨機效應模型分析。結果顯示，MMV組術后開始直腿抬高時間早于MMP組(P<0.05)。見圖5。

圖5 術后開始直腿抬高時間Meta分析結果

2.2.6 術后總引流量：有4篇文獻[7-8，11，13]報告了患者術后引流量，各研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.85)，應用固定效應模型分析。結果顯示，兩組術后總引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖6。

圖6 術后總引流量Meta分析結果

2.2.7 術后6周ROM：有4篇文獻[6-8，13]報告了患者術后6周ROM，各研究間無明顯異質性(I2=16%，P=0.31)，應用固定效應模型分析。結果顯示，MMV組術后6周ROM大于MMP組(P<0.05)。見圖7。

圖7 術后6周ROM Meta分析結果

2.2.8 皮膚手術切口長度：有5篇文獻[6-9，13]報告了皮膚手術切口長度，各研究間無明顯異質性(I2=33%，P=0.20)，應用固定效應模型分析。結果顯示，MMP組皮膚手術切口長度短于MMV組(P<0.05)。見圖8。

圖8 皮膚手術切口長度Meta分析結果

2.2.9 術后下肢力線角度情況：有2篇文獻[9，13]報告了患者術后下肢力線角度情況，各研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.50)，應用固定效應模型分析。結果顯示，兩組術后下肢力線角度情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖9。

圖9 術后下肢力線情況Meta分析結果

2.3 敏感性分析 由于納入研究質量限制，僅對MMV組和MMP組手術時間的比較做敏感性分析。因楊立軍[12]的研究相對于其他研究處于無效線對側且遠離無效線，故排除楊立軍[12]文獻后，再次行手術時間的Meta分析，結果顯示MMV組和MMP組手術時間比較，差異仍具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖10。所得結論與排除前結論一致，提示該項指標Meta分析的結果穩(wěn)定性較好。

圖10 兩組手術時間比較的敏感性分析

2.4 發(fā)表偏倚分析 對于上述術后外側支持帶松解率、皮膚手術切口長度、術后6周ROM三個主要指標分別通過繪制漏斗圖觀察其發(fā)表偏倚(見圖1、2、3)。結果顯示各研究中外側支持帶松解率、皮膚手術切口長度、術后6周ROM指標的漏斗圖集中在左右基本對稱，提示發(fā)表性偏倚較小。

圖1 術后外側支持帶松解率

圖2 皮膚手術切口長度

圖3 術后6周ROM

3 討 論

本研究結果顯示，兩組術后引流量、術后下肢力線比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，MMP組手術時間、皮膚切口長度均短于MMV組(P<0.05)，但MMV組術后VAS、外側支持帶松解率術后6周ROM均優(yōu)于MMP組(P<0.05)，開始下地行走時間、開始直腿抬高時間均明顯早于MMP組(P<0.05)。這提示經MMV入路較MMP入路組更能有效緩解患者術后疼痛，能促進早期康復以及維持微創(chuàng)全膝關節(jié)置換術術后的髕股軌跡。

在手術時間和皮膚切口長度方面，MMP入路組優(yōu)于MMV入路組，分析其原因可能與以下幾方面有關：首先采用MMP入路進行手術可充分暴露了膝關節(jié)的3個關節(jié)間室，術野較清晰，而MMV入路組顯露欠佳，外科醫(yī)師在手術過程中可能因手術視野不佳而延伸皮膚切口；其次，因目前外科醫(yī)師在行膝關節(jié)置換術時普遍選用標準髕旁入路，因而在行小切口手術時對于MMP入路較為熟練，手術時間也較MMV入路縮短。但是這并不能說明MMP入路在手術時間和皮膚切口長度方面一定占有優(yōu)勢，因為這其中還有外科醫(yī)師的喜好和熟練程度的混雜因素以及本研究納入文獻數量及質量的限制，有待于更多高質量研究的進一步證實。

MMV組術后VAS、術后開始下地行走時間、術后外側支持帶松解率、術后開始直腿抬高時間、術后6周ROM等指標優(yōu)于MMP組，從解剖學角度分析其原因如下：在行膝關節(jié)主動伸直位時股內側肌是防止髕骨軌跡發(fā)生異常外移的唯一肌肉，盡量減少支配這一肌肉的神經損傷、不破壞且不切斷股內側肌肌腱在髕骨上的附著點是經小切口行膝關節(jié)置換的手術原則[14]。MMP入路是自膝前取正中切口，以髕骨上2～4 cm作為起點，在脛骨結節(jié)內側緣做膝關節(jié)前正中切口，切口長度為8～14 cm，從膝關節(jié)內側的髕股旁切開關節(jié)，然后向上在股四頭肌肌腱內1/4處2～4 cm，再向下一直到脛骨結節(jié)內側0.5 cm做切口。此手術入路需經過股四頭肌肌腱內分離膝關節(jié)切口的上段部分。筆者認為MMP入路不僅切斷了該肌在髕骨的腱性附著點，而且隱神經的股內側斜肌分支還有可能遭到損傷，使得伸膝裝置受到損傷，最終造成患者術后疼痛不適及康復時的痛苦。MMV入路是在髕骨上方沿著髕骨中內1/3處沿縱向軸線延伸到脛骨結節(jié)內側做皮膚切口，其長度為9～13 cm；膝關節(jié)切口為髕骨內側約1 cm到股四頭肌內側頭沿著股內側肌肌纖維方向切開2 cm，再從臏腱內側向遠端延伸到脛骨結節(jié)內側緣，使膝關節(jié)處于屈曲位45°，切除髕骨下脂肪墊，把髕骨拉向外側，不需要翻轉髕骨。MMV入路可完好保存內側股髕骨肌腱附著點，也沒有損害髕骨的血液供應，因而不會損害伸膝裝置，能促進患者術后膝關節(jié)功能的康復鍛煉同時也減輕了患者術后的疼痛。與MMP入路相比，顯露困難是MMV入路的缺點。在行小切口微創(chuàng)手術時，這兩種入路在膝關節(jié)遠端的切口是一致，不同的是在髕骨內上方處開始向各自的方向延伸[15-16]，但僅延伸2～3 cm的切口范圍。

在臨床實踐中，手術成功與團隊的配合默契有很大的關系，只要在手術過程中科學地使用拉鉤，正確使用“移動窗口”技術，采用這兩種入路均可以成功地在膝關節(jié)腔內完成操作[17]。因此，手術入路的選擇，更重要的是取決于手術醫(yī)生的習慣和經驗[18]，當然，合理地選擇適應證是微創(chuàng)切口最終成功的關鍵。有學者[19-20]認為在選擇微創(chuàng)小切口行TKA時主要考慮以下幾點：(1)畸形程度：膝關節(jié)內翻畸形≤10°，外翻畸形≤15°，屈曲攣縮<10°，活動度≥90°。(2)股骨尺寸、髕韌帶長度及體型：股骨尺寸越大(股骨內外側上髁寬度)，切口越長；髕骨位置越低，切口越長；肌肉發(fā)達特別是股內側肌突出的男性患者、肥胖患者更適合傳統(tǒng)切口。

本次納入研究文獻的質量參差不齊，因此Meta分析時存在以下方法學局限性：(1)納入的大部分文獻中未說明隨機分配方法及分配方案的隱藏情況，因此，可能存在研究人員主觀的選擇偏差和測量偏差；(2)納入的8篇文獻中僅有一篇研究使用盲法進行評價，故很難避免研究人員或受試者的測量性偏倚和主觀偏倚；(3)沒有樣本含量估算。鑒于以上局限性，本研究的統(tǒng)計檢驗效欠佳，本文的結論還需要更多的高品質的臨床試驗進一步驗證。

[1] Rand JA,Ilstrup DM.Survivorship analysis of total knee arthroplasty.Cumulative rates of survival of 9200 total knee arthroplasties[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(3):397-409.

[2] Sharkey PF,Hozack WJ,Rothman RH,et al.Why are total knee arthroplasties failing today? [J].Clin Orthop Relat Res,2002(404):7-13.

[3] Bong MR,Di Cesare PE.Stiffness after total knee arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg,2004,12(3):164-171.

[4] 張 淼,白 波,陳 藝,等.全膝置換術經小切口股內側肌入路與標準髕旁入路臨床療效比較的META分析[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2014,8(3):64-68.

[5] Tasker A,Hassaballa M,Murray J,et al.Minimally invasive total knee arthroplasty;a pragmatic randomised controlled trial reporting outcomes up to 2 year follow up[J].Knee,2014,21(1):189-193.

[6] Heekin RD,Fokin AA.Mini-midvastus versus mini-medial parapatellar approach for minimally invasive total knee arthroplasty:outcomes pendulum is at equilibrium[J].J Arthroplasty,2014,29(2):339-342.

[7] 孫俊英,汪 強,馬良波,等.經小切口股內側肌入路與小切口髕骨內側旁入路行全膝關節(jié)置換術比較的臨床研究[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版),2008,2(3):274-279.

[8] 許 露.兩種入路方法行全膝關節(jié)置換術的比較[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(9):35-36.

[9] Zhang Z,Zhu W,Gu B,et al.Mini-midvastus versus mini-medial parapatellar approach in total knee arthroplasty:a prospective,randomized study[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(3):389-395.

[10]Li XG,Tang TS,Qian ZL,et al.Comparison of the mini-midvastus with the mini-medial parapatellar approach in primary TKA[J].Orthopedics,2010,33(10):723.

[11]王 建,李敬業(yè),張亞獅.小切口經股內側肌入路行全膝關節(jié)置換術30例療效比較[J].中外醫(yī)療,2010,29(19):23-24.

[12]楊立軍.小切口經股內側肌入路行全膝關節(jié)置換術療效比較[J].現代診斷與治療,2013,24(18):4 246-4 246.

[13]唐祖林,宋兵華,孫俊英,等.小切口股內側與髕旁內側入路行全膝置換術的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2008,16(7):488-491.

[14]Varela-Egocheaga JR,Suárez-Suárez MA,Fernández-Villán M,et al.Minimally invasive subvastus approach:improving the results of total knee arthroplasty:a prospective,randomized trial[J].Clin Orthop Relat Res,2010,468(5):1 200-1 208.

[15]Laskin RS,Beksac B,Phongjunakorn A,et al.Minimally invasive total knee replacement through a mini-midvastus incision:an outcome study[J].Clin Orthop Relat Res,2004(428):74-81.

[16]Karachalios T,Giotikas D,Roidis N,et al.Total knee replacement performed with either a mini-midvastus or a standard approach:a prospective randomised clinical and radiological trial[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(5):584-591.

[17]Haas SB,Manitta MA,Burdick P.Minimally invasive total knee arthroplasty:the mini midvastus approach[J].Clin Orthop Relat Res,2006,452:112-116.

[18]Haas SB,Cook S,Beksac B.Minimally invasive total knee replacement through a mini midvastus approach:a comparative study[J].Clin Orthop Relat Res,2004(428):68-73.

[19]Giles RS,Alfred JT Jr.Minimal incision total knee arthroplasty[M]//MIS of the hip and the knee.New York:Springer,2004:175-186.

[20]Scuderi GR,Tenholder M,Capeci C.Surgical approaches in mini-incision total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2004(428):61-67.

Mini-medial parapatellar approach and mini-midvastus approach for total knee arthroplasty:a Meta-analysis

MAJin-sai,RENJiang-dong,ZHANGXiao-gang

(DepartmentofArthropathySurgery,OrthopedicsCenter,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Objective To compare the efficacy between mini-medial parapatellar(MMP) approach and mini-midvastus(MMV) approach for total knee arthroplasty(TKA).Methods The databases of computer retrieve included PubMeb,Wanfang Database,CNKI,VIP.And the literatures about comparison of efficacy between MMP approach and MMV approach for TKA were collected.The qualities of included literatures were assessed.Then a Meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software.Results Eight relative literatures were involved,which consisted of 274 cases in the MMP group and 272 cases in the MMV group．The result of Meta-analysis showed that there were no significant differences in postoperative drainage volume or postoperative limb alignment between the two groups(P>0.05).The operative time and length of skin incision in the MMP group were shorter than those in the MMV group(P<0.05).Compared to the MMP group,the Visual Analog Scale score and the rate of lateral retinacular release after operation were superior,the time for walking down or straight leg raise after operation was earlier,and the range of knee motion after 6 weeks of operation was larger in the MMV group(P<0.05).Conclusion For TKA,MMP approach can obtain shorter operative time and length of skin incision.However,the patients undergoing TKA can acquire better recovery of knee function,less postoperative pain and complications when MMV approach is applied.

Total knee arthroplasty,Mini-incision,Midvastus approach,Medial parapatellar approach,Meta-analysis

馬金賽(1984～)，男，在讀碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：骨與關節(jié)損傷。

張曉崗(1972～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：骨與關節(jié)損傷，E-mail：zxgjohn1972@sina.com。

R 687.4

A

0253-4304(2016)10-1395-06

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.16

2016-05-18

2016-08-11)