譚義文 田 毅 魏 曉 陳梅珠

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院暨?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，?？谑?570208，E-mail：857622889@qq.com)

論著·臨床研究

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響

譚義文 田 毅 魏 曉 陳梅珠

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院暨?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，?？谑?570208，E-mail：857622889@qq.com)

目的 探討蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及新生兒動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠绊?。方?選擇腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組30例。腰麻成功后A組靜脈注射麻黃堿6 mg、B組靜脈注射去氧腎上腺素60 μg、C組靜脈注射麻黃堿3 mg復(fù)合去氧腎上腺素30 μg。記錄入手術(shù)室時(shí)(T0)、腰麻注藥后2 min(T1)及5 min(T2)、胎兒娩出時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)3組產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)，比較3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況以及新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治?、生? min Apgar評(píng)分。結(jié)果 3組的SBP、DBP、HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中在T2至T4，C組SBP及HR水平介于A組及B組之間；各組的SBP、DBP、HR均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(P<0.05)，腰麻后(T1)A組及B組產(chǎn)婦SBP及DBP較T0明顯下降，而C組較T0增高。C組產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率低于A、B組(P<0.05)。B、C組新生兒的pH和剩余堿高于A組(P<0.05)，而C組的剩余堿高于B組(P<0.05)；C組的PaCO2和乳酸水平均低于A組(P<0.05)，且C組的PaO2高于A組及B組(P<0.05)；3組的新生兒5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中，在穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動(dòng)力、預(yù)防低血壓、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減輕新生兒的酸中毒方面，麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素優(yōu)于單用去氧腎上腺素或麻黃堿。

剖宮產(chǎn)；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；麻黃堿；去氧腎上腺素；血流動(dòng)力學(xué)；血?dú)夥治?/p>

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(簡稱腰麻)是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，具有肌松滿意、鎮(zhèn)痛效果確切的特點(diǎn)，但其并發(fā)的低血壓可危及產(chǎn)婦與新生兒。 研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中使用去氧腎上腺素的升壓效果優(yōu)于麻黃堿，前者術(shù)中惡心、嘔吐的發(fā)生率更低，胎兒的酸堿平衡更穩(wěn)定[1-2]。本研究旨在探討等效劑量麻黃堿聯(lián)合去氧腎上腺素靜脈注射用于腰麻下剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月至2016年2月我院收治的初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例，年齡(34.5±3.6)歲，孕齡(39.5±2.3)周，體重(68.6±4.5)kg。采用雙盲法，按隨機(jī)數(shù)字表法分為麻黃堿組(A組)、去氧腎上腺素組(B組)和麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素組(C組)，每組30例。受試對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡23～33歲，美國麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)足月單胎頭位，無胎兒宮內(nèi)窘迫；(3)術(shù)前心肺功能、凝血功能、電解質(zhì)無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期高血壓病者[收縮壓(systolic blood pressure，SBP)>140 mmHg或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)>90 mmHg]；(2)先兆子癇、妊娠期糖尿病者；(3)既往行盆腔手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者簽署知情同意書。3組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、妊娠時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組產(chǎn)婦臨床資料比較(x±s)

1.2 方法 產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，術(shù)前未用藥。入手術(shù)室后予面罩吸氧3 L/min，德爾格Infinity Delta XL監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦SBP、DBP、心率(heart rate，HR)。乳酸鈉林格注射液10 ml/kg靜脈注射補(bǔ)充生理需要量，聚明膠肽液 15 ml/kg 維持輸液。麻醉操作由同一麻醉醫(yī)師完成，產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選腰椎3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液后向鞘內(nèi)注入0.75%布比卡因1.5 ml和10%葡萄糖0.3 ml的混合液，注藥速度為0.2 ml/s，平臥后控制麻醉平面在胸4～6，腰麻成功后A組靜脈注射麻黃堿6 mg(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號(hào)：150105-2)，B組靜脈注射去氧腎上腺素60 μg(上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：140508)，C組靜脈注射注麻黃堿3 mg復(fù)合去氧腎上腺素30 μg。在胎兒娩出后即刻抽取新生兒臍動(dòng)脈血3 ml，美國實(shí)驗(yàn)儀器公司GEM Premier 3000型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)，對(duì)新生兒進(jìn)行5 min Apgar評(píng)分。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)產(chǎn)婦入手術(shù)室時(shí)(T0)、腰麻注藥后2 min(T1)、5 min(T2)、胎兒娩出時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的SBP、DBP及HR；(2)術(shù)中不良反應(yīng)如頭暈、胸悶、惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)的發(fā)生情況；(3)新生兒臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治龊统錾? min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較 3組產(chǎn)婦均順利完成手術(shù)。3組的SBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=35.428，P組間=0.024)，各組的SBP均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=18.829，P時(shí)間=0.012)，SBP與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=0.307，P交互=0.983)；3組的DBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=29.501，P組間=0.037 )，各組的DBP均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=11.436，P時(shí)間=0.015)，DBP與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=0.411，P交互=0.787)；3組的HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間= 31.338，P組間=0.031)，各組的HR均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=5.981，P時(shí)間=0.028)，HR與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=0 .153，P交互=0.986)。其中在T2至T4，C組SBP及HR水平介于A組及B組之間；T1時(shí)A組、B組產(chǎn)婦SBP及DBP較T0明顯下降，而C組較T0增高。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(x±s)

2.2 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 3組頭暈、胸悶、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組頭暈、胸悶、惡心嘔吐的發(fā)生率最高(P<0.05)，C組頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率最低(P<0.05)，3組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 3組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、Apgar評(píng)分比較 B、C組pH和剩余堿高于A組(P<0.05)，而C組剩余堿高于B組(P<0.05)；C組PaCO2、乳酸水平低于A組(P<0.05)，且C組PaO2高于A組及B組(P<0.05)；3組新生兒5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n，%)

表4 3組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、Apgar評(píng)分比較(x±s)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

3 討 論

低血壓是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰麻后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)70%[3]，發(fā)生低血壓的主要機(jī)制有[4]：(1)患者仰臥位后增大的子宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致回心血量減少；(2)腰麻起效后阻滯交感、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，外周血管阻力下降以及腹壁肌肉松弛，導(dǎo)致血容量相對(duì)不足。臨床處理包括：(1)術(shù)前靜脈輸注膠體液預(yù)擴(kuò)容提高血容量[5]；(2)將患者體位左傾和子宮推向左側(cè)，減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫；(3)靜脈注射血管活性藥如麻黃堿和去氧腎上腺素，有學(xué)者推薦劑量麻黃堿為5～10 mg和去氧腎上腺素50～100 μg[6]。因此本研究選擇麻黃堿6 mg、去氧腎上腺素60 μg以及麻黃堿3 mg復(fù)合去氧腎上腺素30 μg為防治低血壓的劑量。

剖宮產(chǎn)中產(chǎn)婦的血壓和HR平穩(wěn)對(duì)母嬰的安全意義重大。本研究結(jié)果顯示，3組用藥處理后的SBP、DBP及HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中在T2至T4，C組SBP及HR水平介于A組及B組之間；各組的SBP、DBP及HR均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(P<0.05)，其中T1時(shí)A組、B組SBP及DBP較T0明顯下降，而C組較T0增高。這提示靜脈注射麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素在穩(wěn)定該類患者血流動(dòng)力學(xué)方面優(yōu)于單用去氧腎上腺素或麻黃堿?？紤]與兩種藥的藥理特點(diǎn)有關(guān)：麻黃堿可直接激動(dòng)α1、β1受體，也可促使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性兒茶酚胺而間接激動(dòng)α1、β1受體，增強(qiáng)心肌收縮、提高HR和收縮外周阻力血管從而升高血壓，但反復(fù)升壓可出現(xiàn)快速耐受。去氧腎上腺素是純?chǔ)?受體激動(dòng)藥，收縮外周阻力血管而升高血壓，合并反射性HR減慢，但是相比麻黃堿更能恢復(fù)血管張力。本研究結(jié)果提示麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素可以綜合兩者的優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，與以往的研究結(jié)果[7-8]一致。

頭暈、胸悶、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常見的不良反應(yīng)，考慮與低血壓引起腦供血不足、興奮嘔吐中樞等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，A組頭暈、胸悶、惡心嘔吐的發(fā)生率高于B、C組(P<0.05)，C組頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率最低(P<0.05)，考慮與麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素的升壓特性有關(guān)。有研究顯示麻黃堿、去氧腎上腺素聯(lián)合用藥主要激動(dòng)α1受體，而對(duì)β1受體的作用較輕微，可抑制迷走神經(jīng)反射而減少惡心嘔吐的發(fā)生，胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)較低[9]。

本研究結(jié)果顯示，B、C組的pH和剩余堿高于A組(P<0.05)；C組的PaCO2、乳酸水平低于A組(P<0.05)，且剩余堿高于B組(P<0.05)，與既往研究結(jié)果[10]相似。提示麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦能減輕新生兒的酸中毒，該用藥方法可在臨床麻醉中推廣應(yīng)用。目前有學(xué)者認(rèn)為麻黃堿與臍動(dòng)脈血pH和剩余堿的降低有關(guān)，且與臍動(dòng)脈血的血糖和乳酸水平升高相關(guān)，可能是由于麻黃堿引起的酸血癥與CO2產(chǎn)生增多、臍動(dòng)脈與臍靜脈血間的PCO2差增加所致[11]。此外，本結(jié)果還顯示C組新生兒的PaO2高于A、B組(P<0.05)，而3組新生兒5 min Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，提示麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的同時(shí)，并未對(duì)胎兒的氧供造成影響。

綜上所述，腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中，在穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動(dòng)力、防治低血壓、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減輕新生兒的酸中毒方面，麻黃堿復(fù)合去氧腎上腺素優(yōu)于單用去氧腎上腺素或麻黃堿。

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Effect of ephedrine combined with phenylephrine applied to caesarean section under lumbar anesthesia on delivery women and neonates

TANYi-wen,TIANYi,WEIXiao,CHENMei-zhu

(DepartmentofAnesthesiology,HaikouHospitalAffiliatedtoXiangyaMedicalCollegeofCentralSouthUniversity&HaikouPeople′sHospital,Haikou570208,China)

Objective To explore the effect of ephedrine combined with phenylephrine applied to caesarean section under lumbar anesthesia on maternal hemodynamics and neonatal blood gas analysis.Methods Ninety delivery women undergoing elective cesarean delivery under lumbar anesthesia were divided into three groups according to a random number table,with 30 cases in each group.After a successful lumbar anesthesia,Group A was administered ephedrine(6 mg) through intravenous injection,Group B was administered phenylephrine(60 μg) through intravenous injection and Group C was administered ephedrine(3 mg) and phenylephrine(30 μg) through intravenous injection.At admission(T0),2 minutes(T1) and 5 minutes(T2) after lumbar anesthesia,fetal disengagement(T3) and when surgery finished(T4),maternal systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP) and heart rate(HR) were recorded.And the incidence rate of maternal complications,blood gas analysis of neonatal umbilical arterial blood and postnatal 5-minute Apgar score of neonates were compared among the three groups.Results There were significant differences in SBP,DBP and HR among the three groups(P<0.05),and the SBP and HR of Group C were between the level of Group A and the level of Group B from T2to T4.SBP,DBP and HR of each group tended to change over time(P<0.05),and after lumbar anesthesia(T1),SBP and DBP of Group A or B decreased significantly but the levels of Group C increased compared to the levels at T0.The incidence rate of nausea and vomiting of delivery women in Group C was lower than that in Group A or B(P<0.05).pH and base excess(BE) of neonates in Group B or C were higher than those in Group A(P<0.05),and BE in Group C was higher than Group B(P<0.05).PaCO2and lactic acid levels in Group C were lower than those in Group A(P<0.05),and PaO2level in Group C was higher that of Group A or B(P<0.05).There was no significant difference in postnatal 5-minute Apgar score of neonates among the three groups(P>0.05).Conclusion In the aspects of stabilizing maternal hemodynamics,preventing hypotension,reducing incidence rate of complications,and decreasing neonatal acidosis,ephedrine combined with phenylephrine is superior to phenylephrine or ephedrine alone during caesarean section under lumbar anesthesia. 【Key words】 Caesarean section,Lumbar anesthesia,Ephedrine,Phenylephrine,Hemodynamics,Blood gas analysis

譚義文(1974～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：圍術(shù)期臟器保護(hù)。

R 719.8

A

0253-4304(2016)10-1381-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.12

2016-04-06

2016-06-28)