陳俊杰 莊顏峰南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨二科，福建福州 350001

中藥防治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的進(jìn)展

陳俊杰 莊顏峰▲
南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨二科，福建福州 350001

深靜脈血栓是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。筆者從中醫(yī)的角度，對(duì)深靜脈血栓的病因、病機(jī)及防治進(jìn)展進(jìn)行了闡述。本文通過(guò)回顧近年來(lái)相關(guān)的臨床文獻(xiàn)，同時(shí)從中藥復(fù)方治療、單方治療及中藥外治三方面進(jìn)行討論，最終發(fā)現(xiàn)中藥在防治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓方面正逐步體現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如可靠的療效、良好的安全性和多樣的治療方式等。

中藥；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （Total hip arthroplasty，THA）是目前成人髖關(guān)節(jié)重塑的重要手術(shù)方式，在股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)晚期病變中應(yīng)用廣泛［1-2］，可減輕髖部病變所帶來(lái)的痛苦，并恢復(fù)其患肢的行走能力，從而提高其生命質(zhì)量［3］。然而術(shù)后深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的形成嚴(yán)重威脅患者的生命，如何防治DVT已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。

目前防治DVT效果最佳、應(yīng)用最廣的治療措施是藥物干預(yù)，臨床最常用的是低分子肝素和利伐沙班。應(yīng)用皮下注射低分子肝素時(shí)患者常因疼痛而拒絕治療，依從性差［4］。臨床發(fā)現(xiàn)，治療劑量的低分子肝素易增加手術(shù)切口出血［5］，另外還可致皮膚黏膜瘀斑和注射部位皮下血腫［6］。而利伐沙班則易引起傷口并發(fā)癥，如傷口延遲愈合、感染、血腫等［7］。針對(duì)目前主流抗凝藥物操作復(fù)雜、依從性差，易致傷口并發(fā)癥、價(jià)格昂貴等不足，國(guó)內(nèi)已有諸多學(xué)者已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用中藥來(lái)防治DVT，最終獲得確切的療效和毒副作用小的優(yōu)勢(shì)［8-10］。本文就對(duì)THA術(shù)后DVT形成的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和中藥防治概況進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于DVT的描述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“股腫”“脈痹”“惡脈”等疾病的記載中?！端貑?wèn)·平人氣象論篇》稱“脈澀曰痹”，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰“脈道以通，血?dú)饽诵小?，?duì)DVT的病機(jī)和治療作了簡(jiǎn)單的描述，并確立了調(diào)暢氣血、疏通血脈的治法，保持氣血在脈中的正常運(yùn)行，對(duì)后世治療DVT有重要的指導(dǎo)意義。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上亦提出了各自對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)。隋唐巢元方于《諸病源候論》著惡脈是由“春冬受惡風(fēng)，……其血瘀結(jié)所生”“其著腳，若臵不治，……變作腫”。唐代孫思邈在《備急千金要方》載“久勞，熱氣盛，為濕熱所折，氣結(jié)筋中……氣血凝滯則痛，脈道阻

塞則腫，久瘀而生熱”。宋元時(shí)代的《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為“脈痹，血道壅塞，治脈痹，通行血脈”，提出脈道壅塞是本病的總病機(jī)，通行血脈是總治法。明清時(shí)期，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中記載“損傷一證，專從血論，瘀血流注四肢或注股內(nèi)，痛如錐刺或兩股腫痛，應(yīng)以桃仁湯治之”。晚清唐容川在《血證論》提出了“宜化去瘀血，消利腫脹”的治則。1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將該病明確命名為“股腫”，并載入教科書(shū)中，至此中醫(yī)對(duì)DVT有了較為完整的認(rèn)識(shí)。

2 深靜脈血栓的中醫(yī)病因病機(jī)

從中醫(yī)角度來(lái)看，THA術(shù)后DVT的形成與以下方面有關(guān)：患者傷后長(zhǎng)期臥床以及患肢長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，而氣為血之帥，氣不暢則血行慢，易致血停滯于脈中，加之外來(lái)?yè)p傷，脈絡(luò)受損，失于滑利，致血阻于脈道；加之創(chuàng)傷和手術(shù)損傷使得機(jī)體虛損勞傷而出現(xiàn)氣虛乏力，血運(yùn)不暢，阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營(yíng)血回流受阻而致瘀；或氣血瘀滯，濕邪趁虛而入，水濕泛溢肌膚則腫，瘀久化熱，濕熱互結(jié)而發(fā)為本病。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將THA術(shù)后血液高凝、血流緩慢及血管內(nèi)膜損傷作為本病形成的重要因素的認(rèn)識(shí)基本相符。

3 深靜脈血栓的中醫(yī)分型

根據(jù)上述病因病機(jī)分析，可總結(jié)本病的主要特點(diǎn)是濕、熱、瘀、虛相互影響，而“瘀”貫穿疾病的始終。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同濕、熱、瘀作為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)，但也提出各自的證型分類，基本上是大同小異。陳柏楠等［11］根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出將期、型結(jié)合的辨證方法，分為濕熱下注型、血瘀濕重型、痰瘀互結(jié)型和脾腎陽(yáng)虛型四型，這一分型既體現(xiàn)整體辨證論治，又兼顧不同病變階段的病理、生理特點(diǎn)。而侯玉芬等［12］則將DVT分為早、中、晚三期∶早期多屬濕熱下注型，中期多為血瘀濕重型，后期多是脾腎陽(yáng)虛型，從而使得臨床治療更具有針對(duì)性和簡(jiǎn)便性。

4 中藥治療概況

4.1 中藥復(fù)方治療

近年來(lái)，部分學(xué)者依據(jù)THA術(shù)后特點(diǎn)，結(jié)合DVT的病因病機(jī)，有針對(duì)性進(jìn)行辨證論治，加上中藥復(fù)方的優(yōu)勢(shì)，均在臨床中應(yīng)用中取得良好的成效。何勇等［13］認(rèn)為THA術(shù)后多為氣滯血瘀型，選用四君子湯聯(lián)合血府逐瘀湯加減在常規(guī)應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上作為治療組，觀察其預(yù)防THA術(shù)后DVT形成的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療組預(yù)防DVT總有效率達(dá)到91.9%較常規(guī)組（88.7%）略高，且兩組試驗(yàn)前后PT、D-dimer的比較上均有顯著差異（P＜0.05）。祝乾清等［14］在THA術(shù)后常規(guī)預(yù)防DVT的基礎(chǔ)上，加用三七活血方口服，發(fā)現(xiàn)中西藥聯(lián)用更能明顯降低D-dimer值，并減少肢體腫脹的發(fā)生，有助于預(yù)防DVT的形成和臨床快速康復(fù)。董林等［15］則認(rèn)為行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者存在筋脈受損、津血流失，津血屬陰，致陰虛無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)亢則致發(fā)熱，火熱耗傷血中津液而致血液黏稠，運(yùn)行滯緩，漸聚成瘀，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，從而導(dǎo)致患肢腫痛，治療當(dāng)以活血化瘀、滋陰養(yǎng)液、通絡(luò)止痛為主，應(yīng)用佛手通瘀湯（當(dāng)歸、水蛭、生地黃、麥冬、玄參、桃仁、牛膝、枳殼、川芎、紅花、赤芍等）取得預(yù)防DVT形成的顯著療效（有效率為95.37%），同時(shí)在治療期間不增加出血和傷口裂開(kāi)的危險(xiǎn)。焦志成等［16］認(rèn)為行THA者多為高齡患者，平素存在肝腎虧虛，THA術(shù)后易致氣虛血瘀，故采用八珍湯加減（人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、黃芪、地龍、穿山甲、三棱、莪術(shù)等），取其益氣活血、化瘀通絡(luò)止痛之功，中藥治療組在預(yù)防DVT的形成中獲得總有效率100%的顯著療效。聶勇［17］認(rèn)為THA術(shù)后DVT的形成是由于患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床耗損正氣，導(dǎo)致脈絡(luò)受阻，血栓形成，故選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，取其補(bǔ)氣、通絡(luò)、活血之功，結(jié)果提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯不僅在預(yù)防THA術(shù)后DVT形成方面有較好的療效，還體現(xiàn)了其具有良好的安全性。試驗(yàn)證實(shí)［18］，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能明顯降低老年患者THA術(shù)后血漿中D-dimer水平，干預(yù)血液的高凝狀態(tài)，提高了靜脈內(nèi)的血流速度，從而預(yù)防下肢DVT的形成。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是益氣活血通絡(luò)的代表方，在干預(yù)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液的高凝狀態(tài)，較以往單純的活血化瘀法療效更加確切，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的基本特點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

綜上可知，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在防治THA術(shù)后DVT形成的應(yīng)用方面，中藥復(fù)方是經(jīng)過(guò)辨證論治而成，具有多重功效，療效顯著且安全性高，但其藥物的作用和相互之間的作用機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未能徹底探究清楚，但這并不妨礙其在臨床中的廣泛應(yīng)用，其具備的優(yōu)勢(shì)逐漸已被廣大醫(yī)師和患者所接受。

4.2 中藥單方治療

隨著中藥藥理學(xué)的不斷深入研究，中藥復(fù)方中的活血化瘀藥被證明是預(yù)防DVT的主要成分，因此THA術(shù)后可應(yīng)用此類中藥的提取物來(lái)防治DVT。

活血化瘀藥中的三七具有散瘀止血、消腫定痛的功效。血塞通注射液作為中藥三七的提取物，臨床上廣泛應(yīng)用于血栓性疾病的治療［19-20］。劉會(huì)娟等［21］通過(guò)單獨(dú)應(yīng)用血塞通注射液和低分子肝素鈣針劑來(lái)預(yù)防

THA術(shù)后DVT的形成，發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用血塞通注射液預(yù)防THA術(shù)后DVT的臨床療效與安全性與低分子肝素鈣相近。蔣劍鋒等［22］發(fā)現(xiàn)THA可使紅細(xì)胞免疫功能降低，而血塞通有調(diào)節(jié)紅細(xì)胞免疫功能的作用，對(duì)THA術(shù)后患者應(yīng)用血塞通在一定程度上減少DVT的形成。血塞通注射液是一種經(jīng)典的抗凝溶栓藥物，主要成分是三七總皂苷，其藥理作用機(jī)制包括抗炎作用、改善血流變性、改善微循環(huán)、降血脂及抗自由基損傷等作用。

實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，丹參能抑制血小板聚集釋放，增加紅細(xì)胞的變形能力，影響凝血因子，降低血漿的黏度，促進(jìn)纖維蛋白的溶解而抗栓，對(duì)預(yù)防DVT有較好療效。因此，丹參類制劑也被許多學(xué)者應(yīng)用于THA術(shù)后對(duì)DVT的預(yù)防。卞建［23］對(duì)THA患者分組進(jìn)行預(yù)防性丹參注射液治療以及未行預(yù)防性治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥組深靜脈血栓發(fā)生率（18.9%）明顯低于未用藥組（39.6%），差異顯著（P＜0.05），表明術(shù)前術(shù)后給予丹參注射液對(duì)THA術(shù)后DVT形成有明顯的預(yù)防作用，能夠顯著降低下肢DVT形成的發(fā)生率，而卻不增加圍術(shù)期的出血量。盧敏等［24］觀察丹參制劑對(duì)關(guān)節(jié)置換患者凝血功能及D-dimer的影響，發(fā)現(xiàn)丹參制劑（丹參注射液和丹參復(fù)方滴丸）可明顯改善此類患者血液的高凝狀態(tài)，具有抗血栓和降低D-dimer作用。姜國(guó)偉［25］對(duì)行THA者在術(shù)前和術(shù)后均予靜滴丹紅注射液，發(fā)現(xiàn)能夠有效預(yù)防THA術(shù)后DVT的形成，且在治療劑量下具有較好的安全性。

中醫(yī)認(rèn)為川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，為“血中氣藥”，常用于骨科、婦科、內(nèi)科的血瘀痛證。川芎嗪為中藥川芎的有效成分，藥理作用能降低血小板表面活性，抑制血小板凝集，預(yù)防血栓形成。龐智暉等［26］通過(guò)川芎嗪結(jié)合低分子肝素來(lái)預(yù)防THA術(shù)后并發(fā)下肢DVT的發(fā)生，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中西結(jié)合較單純中藥或西藥預(yù)防DVT具有確切的療效及良好的安全性，值得臨床推廣。文中指出川芎嗪與低分子肝素在預(yù)防DVT的機(jī)制上互補(bǔ)互用，既起到抗凝作用，又保護(hù)了脆弱的血管內(nèi)皮，后者還明顯延長(zhǎng)前者的半衰期，增加了生物利用度。

上述學(xué)者應(yīng)用單味中藥的提取物預(yù)防THA術(shù)后DVT的形成，雖然臨床收效甚佳，但中醫(yī)講究兼顧整體、標(biāo)本同治，因此仍不如中藥復(fù)方相互配伍的效果來(lái)的更加明顯，由此可見(jiàn)，應(yīng)用中藥來(lái)預(yù)防DVT仍離不開(kāi)中醫(yī)的辨證論治理論。

4.3 中藥外治

中醫(yī)外治法作為防治DVT一種獨(dú)特的方法，雖在臨床應(yīng)用不及中藥內(nèi)治來(lái)得廣泛，但卻具有中藥內(nèi)治不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，即操作簡(jiǎn)便、用藥安全、毒副作用小等優(yōu)勢(shì)。侯玉芬教授是擅長(zhǎng)診治周圍血管疾病的名老中醫(yī)，在應(yīng)用中藥外治DVT方面具有獨(dú)到的臨證經(jīng)驗(yàn)，其主張?jiān)贒VT急性期時(shí)應(yīng)用復(fù)方消腫散（芒硝500 g、冰片5 g、紅花30 g）外敷，而遷延期則用活血消腫散（丹參30 g、赤芍30 g、紅花15 g、雞血藤15 g、蒼術(shù)15 g、延胡索9 g、木瓜9 g、冰片2 g），同時(shí)須注意患者的總體病情，如DVT合并患肢嚴(yán)重缺血時(shí)應(yīng)慎用，以免加重缺血［27］。謝宇峰等［28］運(yùn)用活血止痛散（大黃、甘草各15 g，紅花、川芎、七葉一枝花各12 g，乳香、沒(méi)藥各10 g，玄明粉20 g，冰片5 g）外敷治療下肢DVT共86例，總有效率100%（治愈37例，顯效41例，有效8例），認(rèn)為本方諸藥相伍，共奏解毒活血、消腫止痛之功，對(duì)下肢DVT形成急性期能迅速消腫止痛，對(duì)慢性遷延期亦能使腫脹明顯消退，并可修復(fù)瓣膜以減少?gòu)?fù)發(fā)。李勇等［29］對(duì)15例老年髖部骨折患者手術(shù)前后進(jìn)行患肢穴位艾灸（血海、足三里），并與常規(guī)治療組進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)能明顯改善患者的凝血指標(biāo)，并減少下肢DVT的發(fā)生率，該法可作為一種特色的臨床診療常規(guī)進(jìn)一步推廣。黃福軍［30］選用丹參注射液對(duì)足三里行穴位注射來(lái)預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成，術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始應(yīng)用，獲得顯著的臨床效果（DVT形成率1.67%）。這是一種將針刺的刺激與藥物的作用相結(jié)合的方法，能激發(fā)經(jīng)絡(luò)以調(diào)整和改善機(jī)體機(jī)能，起到抗血液凝集的作用，達(dá)到預(yù)防血栓的目的。目前臨床上應(yīng)用中藥外治來(lái)防治THA術(shù)后DVT形成的臨床案例仍為數(shù)不多，但中藥外治法防治DVT的效果已經(jīng)得到臨床的肯定。

5 小結(jié)

THA術(shù)后DVT是臨床中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，但縱觀上述臨床報(bào)道，不難發(fā)現(xiàn)中藥對(duì)于THA術(shù)后DVT的防治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段相比，不僅臨床效果可相媲美，而且安全性不比后者差。中藥對(duì)THA術(shù)后預(yù)防DVT形成的治療方法正逐步體現(xiàn)其可靠的療效、良好的安全性和多樣的治療方式等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。雖然臨床醫(yī)師已經(jīng)逐漸意識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足而開(kāi)始應(yīng)用中藥，但對(duì)于THA術(shù)后DVT的中藥應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，均缺乏規(guī)范化、統(tǒng)一化的中藥防治方案。因此，通過(guò)大樣本量和多中心對(duì)中藥對(duì)防治THA術(shù)后DVT的研究，從而制定出權(quán)威的臨床防治方案，這應(yīng)是今后關(guān)注和發(fā)展的方向之一。

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Progress of Traditional Chinese Medicine in prevention and treatment of deep venous thrombosis after total hip arthroplasty

CHEN Junjie ZHUANG Yanfeng▲
Department of Orthopedics，F(xiàn)uzhou General Hospital of Nanjing Military Command，F(xiàn)ujian Province，F(xiàn)uzhou 350001，China

Deep venous thrombosis （DVT）is one of the common severe complica-tions in patients received total hip arthroplasty （THA）.The author summarized the progress of DVT in etiological factor，pathogenesis，prevention and cure about traditional Chinese medicine（TCM）.By reviewing the relevant clinical literatures in recent years，meanwhile by discussing on three aspects∶polypharmacy，monotherapies and external-therapy of TCM，this article finally put forwards that TCM has gradually reflected its unique advantages，such as reliable efficacy，good safety and various therapy methods in the prevention and treatment of DVT following THA.

Traditional Chinese Medicine；Total hip arthroplasty；Deep venous thrombosis

R274.9

A

1673-7210（2016）06（a）-0104-04

2016-03-02本文編輯：蘇 暢）

陳俊杰（1991.9-），男，福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)2015級(jí)在讀碩士研究生；研究方向：中醫(yī)藥在骨與關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用。

▲通訊作者