劉瑞明

(廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東東莞 523808)

醫(yī)生權(quán)力的異化與控制*

劉瑞明

(廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東東莞 523808)

由于諸多原因，醫(yī)生的權(quán)力和權(quán)威、安全感和社會地位呈相對下降趨勢，而另一方面，醫(yī)生權(quán)力異化凸顯，誘導(dǎo)性需求、拿紅包、吃回扣等違法行為時有發(fā)生。醫(yī)生遭遇嚴(yán)重的信任危機(jī)，廣受社會詬病，已引起政府、業(yè)內(nèi)和社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)生權(quán)力異化問題與我國新醫(yī)改推行的保障人民生命健康的公共利益的本質(zhì)是不相容的，必須引起足夠的重視。因此，如何系統(tǒng)分析我國醫(yī)生權(quán)力所面臨的問題，探索其根源，并建立對醫(yī)生權(quán)力控制與監(jiān)督的體制機(jī)制，已成為當(dāng)前醫(yī)改與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要課題。

1 醫(yī)生權(quán)力

1.1 醫(yī)生權(quán)力的內(nèi)涵及來源 權(quán)力的概念可以追溯至拉丁語“autorias”，即主體利用某種資源，控制客體并使其服從自己，實現(xiàn)主體意志和目標(biāo)的一種社會力量和特殊影響力，具有社會性、強(qiáng)制性和非對稱性的特征[1]。這與亞里士多德、洛克、韋伯和布勞等人，認(rèn)為權(quán)力的本質(zhì)與核心是能力或力量的觀點較為一致。

要理清醫(yī)生權(quán)力的來源，首先要理解權(quán)利與權(quán)力的關(guān)系，盡管二者有所區(qū)別，但是聯(lián)系緊密。權(quán)利是權(quán)力的法律基礎(chǔ)與本源，權(quán)力以實現(xiàn)法律權(quán)利為目的；權(quán)利與權(quán)力相互作用、相互轉(zhuǎn)化。(1)權(quán)利轉(zhuǎn)化為權(quán)力：權(quán)力表現(xiàn)為權(quán)利的讓渡；(2)權(quán)力轉(zhuǎn)化為權(quán)利：權(quán)力使某些主體取得或讓與某些權(quán)利。洛克的社會契約論認(rèn)為，人民通過契約，自愿讓渡一部分自然權(quán)利(執(zhí)行權(quán)和處罰權(quán)等，而并非讓渡所有的自然權(quán)利)并組織政府，委托國家行使公權(quán)力，以保障人們的生命、自由和健康。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)生的權(quán)力有兩個來源：(1)職業(yè)權(quán)力，即崗位權(quán)力。主要有診治權(quán)、處方權(quán)、檢查權(quán)、了解隱私權(quán)、法理公權(quán)力及特殊干涉權(quán)。只要醫(yī)生在其崗位上，就擁有法律法規(guī)賦予的權(quán)力，這種權(quán)力(包括患者自愿讓渡的部分權(quán)利)與其崗位、單位組織、主管部門等結(jié)合，形成相對穩(wěn)定的社會意志。(2)個人影響力。醫(yī)生的影響力就是影響和改變患者的心理和行為的能力。這種廣義上的權(quán)力，包括醫(yī)生的個人魅力、專業(yè)知識權(quán)威、技能、社會地位和聲望、道德等內(nèi)容。

1.2 醫(yī)生權(quán)力的特點 (1)專業(yè)知識性。醫(yī)生的專業(yè)知識與技術(shù)權(quán)力有著不可分割的共生互動關(guān)系，且具有不可替代性。醫(yī)生憑借其專業(yè)知識，獲得資格證明后進(jìn)入專業(yè)階層，進(jìn)而從專業(yè)制度中取得權(quán)力。?？略赋觯骸啊谌宋目茖W(xué)里，所有門類的知識的法治都與權(quán)力的實施密不可分”[2]。(2)權(quán)威性。醫(yī)生的權(quán)威除了前面提到醫(yī)生掌握的專業(yè)知識外，還包括個人魅力、技能、社會地位和道德等內(nèi)容。正如恩格斯《論權(quán)威》所說：“一方面是一定的權(quán)威，不管它是怎樣造成的，另一方面是一定的服從，這兩者，……都是我們所必需的”。(3)不平等性。由于醫(yī)生所掌握的專業(yè)知識和信息的相對優(yōu)勢，醫(yī)患間存在事實上的不平等，導(dǎo)致醫(yī)患的權(quán)力是支配與服從關(guān)系。(4)自主性。醫(yī)生的自主表現(xiàn)在診治過程中，醫(yī)生可以在法律、職業(yè)技術(shù)及倫理規(guī)范的條件下，自主決定其職責(zé)權(quán)利范圍內(nèi)的事，其他個人或組織均不能干涉。

2 醫(yī)生權(quán)力的異化

2.1 何謂權(quán)力異化 異化(alienation)，源自拉丁文，異化概念表征的是事物性質(zhì)朝著相反方向發(fā)展變化的趨勢和結(jié)果[2]。判斷醫(yī)生權(quán)力是否異化，首先要看醫(yī)生運用權(quán)力的目的，是否秉承“治病救人、救死扶傷”的宗旨，是否有利于患者生命和健康的基本目標(biāo)。但是現(xiàn)實是，我國少部分醫(yī)生權(quán)力運用已背離醫(yī)學(xué)宗旨，撕裂醫(yī)患關(guān)系，其權(quán)力淪為掠奪國家、社會和患者利益的工具。

2.2 醫(yī)生權(quán)力異化的原因 (1)政府監(jiān)管缺位：醫(yī)生權(quán)力異化的客觀因素。我國衛(wèi)生籌資有政府、社會和個人3個主要渠道，政府籌資起著非常關(guān)鍵的導(dǎo)向作用。統(tǒng)計資料顯示，2010～2012年我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重分別為4.98%、5.15%、5.36%， 政府衛(wèi)生投入分別占衛(wèi)生總費用的28.7%、30.4%、30.0%。這與發(fā)達(dá)國家美、德、英、澳等國(2010年)廣義政府衛(wèi)生支出占GDP比重9.5%、9.0%、8.1%、5.9%，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重53.1%、77.1%、83.9%、68.0%相比仍然有相當(dāng)大的差距[3]，明顯反映出我國政府衛(wèi)生投入的力度不足。由于投入不足，醫(yī)生服務(wù)價值被嚴(yán)重低估，醫(yī)院和醫(yī)生便有動機(jī)通過權(quán)力運作損害患者的利益和健康訴求，來改變非市場化的價格扭曲機(jī)制，保障自身的利益。另外，為了彌補(bǔ)財政投入的不足,政府出臺政策進(jìn)行補(bǔ)救，如以藥養(yǎng)醫(yī)、非營利性的公立醫(yī)院市場化，甚至公立醫(yī)院私有化等等，在政府職能部門監(jiān)管不力或缺位的政策導(dǎo)向下，再加上管理體制不順和利益關(guān)系的復(fù)雜性[4]，導(dǎo)致醫(yī)療的公平性、可及性及醫(yī)生權(quán)力尋租等問題頻頻出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)“候長隊看病，三分鐘搞定；大處方一印，荷包就掏盡”的“怪癥狀”。(2)醫(yī)患的委托-代理關(guān)系：信息不對稱是誘導(dǎo)因素。醫(yī)患關(guān)系是一種復(fù)雜的社會關(guān)系，既是一種具有較強(qiáng)道德價值的“信托”關(guān)系，又是一種具有特殊性法律意義的“契約”關(guān)系。在醫(yī)患的委托-代理關(guān)系中，具有信息優(yōu)勢的醫(yī)生成為代理人，患者成為委托人。正是因為醫(yī)生和患者在資源占有的量和質(zhì)方面存在差異，使他們的角色關(guān)系呈現(xiàn)出非對稱、非平衡狀態(tài)。尤其是有些醫(yī)生認(rèn)為其付出與回報不一致時，可能會誘導(dǎo)患者需求或采取防御性的醫(yī)療行為，進(jìn)而破壞游戲規(guī)則，導(dǎo)致醫(yī)院變成某些醫(yī)生以崗位權(quán)謀私利的場所，醫(yī)生權(quán)力開始異化。(3)人性固有的弱點：醫(yī)生權(quán)力異化的主觀因素。事實上，醫(yī)生是“經(jīng)濟(jì)人”和“道德人”的矛盾統(tǒng)一體，趨利避害的自然本性是造成權(quán)力異化的深刻的人性根源。英國哲學(xué)家霍布斯說：“人類共同的愛好，就是對權(quán)力永恒與無止境的追求，這種追求至死方休”。眾所周知，醫(yī)生除了崗位權(quán)力外，還有患者對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“不知情”的盲從和出讓的權(quán)力。但醫(yī)生畢竟是具體的、有各種需求的人，他們也有人性的弱點，有時候他們?yōu)E用權(quán)利而形成膨脹的權(quán)力，或者濫用權(quán)力而形成不恰當(dāng)?shù)臋?quán)利，或者擴(kuò)張濫用手中的權(quán)力，擴(kuò)大自己享有的權(quán)利[5]，甚至迫使或者誘導(dǎo)患者服從，進(jìn)而獲取個人利益。

2.3 權(quán)力異化的表現(xiàn)及危害 (1)自我授權(quán)，將職責(zé)和義務(wù)“權(quán)力化”。救死扶傷本是醫(yī)生的職責(zé)，但有的醫(yī)務(wù)人員一味將自己的權(quán)力擴(kuò)大化，如向患者索要紅包，向藥商索要回扣，以掌握病患隱私相要挾，醫(yī)療事故得不到及時公正處理等等。有的醫(yī)生認(rèn)為治療方法、用藥、檢查、手術(shù)都是醫(yī)生權(quán)力范圍內(nèi)的事，只能由醫(yī)生決定，患者無權(quán)參與。(2)知識權(quán)力化、權(quán)力“經(jīng)濟(jì)化”。①知識權(quán)力化：有的醫(yī)生的專業(yè)知識和學(xué)科水平蛻變成權(quán)力工具，醫(yī)生的初心和本真漸行漸遠(yuǎn)?！半x開權(quán)力來理解、認(rèn)識知識，或者以為還有與權(quán)力無關(guān)的知識，在今天純粹是癡人說夢”[6]。②權(quán)力“經(jīng)濟(jì)化”以前過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性和醫(yī)生無私的公益性付出。比如經(jīng)常用白衣天使、懸壺濟(jì)世等來美譽(yù)醫(yī)生，但這種沒有或很少考慮醫(yī)生的個人需求的輿論導(dǎo)向模式，其不足是顯而易見的。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的逐步推進(jìn)，原有的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)構(gòu)發(fā)生變遷，個體利益意識迅速強(qiáng)化，個別醫(yī)生醫(yī)學(xué)精神背離、人文精神淪喪、職業(yè)道德滑坡、醫(yī)患關(guān)系物化、個人利益意識的膨脹與扭曲。醫(yī)生權(quán)力已走向其反面，成了人們和諧生活的異己力量[7]，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的猜忌和不信任，形成醫(yī)患對立與沖突。(3)醫(yī)患(藥)合謀大行其道。①醫(yī)患合謀：如前所述，由于醫(yī)患間委托代理關(guān)系和信息不對稱，容易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求。如果存在第三方(如保險公司)付款，盡管住院統(tǒng)籌有封底線，以及由患者自付少部分費用，但醫(yī)生通過大處方、大檢查、自費項目擅自改為醫(yī)保內(nèi)項目等手段實現(xiàn)自身最大化的利益，同時患者享受“醫(yī)療免費”或“搭便車”(獲得自付費用數(shù)倍的醫(yī)療服務(wù)或利益)。這時醫(yī)患雙方角色發(fā)生改變，醫(yī)生從服務(wù)提供者對需方(患者)的制約變成需方的“同伙”，即實現(xiàn)醫(yī)患合謀的重大轉(zhuǎn)變[8]，從而逃過保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院、醫(yī)生和患者的監(jiān)督。醫(yī)患合謀行為不僅增加醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)，造成保險基金的浪費，導(dǎo)致誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險，而且將很可能阻礙醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)行[9]。②醫(yī)藥合謀：由于我國政府對醫(yī)院實行醫(yī)療服務(wù)的價格管制，但是對藥品價格、醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督和約束缺位。為了彌補(bǔ)財政補(bǔ)償?shù)牟蛔愫歪t(yī)療服務(wù)價值過低的困境，醫(yī)院(醫(yī)生)就會利用其壟斷地位獲取更多的利益，壓低藥方供應(yīng)價或索要更多的回扣率，或者多開藥、開貴藥(這是醫(yī)藥雙方利潤最大化的“雙贏”合謀模式[10])。醫(yī)藥合謀不僅敗壞了制藥業(yè)(藥企)及醫(yī)院(醫(yī)生)的名聲，而且異化行為還具有嚴(yán)重的負(fù)外部性：破壞市場競爭規(guī)則，降低了醫(yī)療可及性，造成了醫(yī)療資源的浪費和醫(yī)療費用的快速增長，最終嚴(yán)重?fù)p害了患者的利益[11-12]。

3 醫(yī)生權(quán)力的控制與監(jiān)督

3.1 權(quán)力模式 以權(quán)力制約權(quán)力。孟德斯鳩說：“從事物的性質(zhì)來說，要防止濫用權(quán)力，就必須以權(quán)力制約權(quán)力”。以權(quán)力制約權(quán)力是對權(quán)力進(jìn)行制約和監(jiān)督最為有效的方式，關(guān)鍵是通過分工科學(xué)配置權(quán)力。就醫(yī)生的權(quán)力而言，可以實施縱向和橫向的權(quán)力控制。

3.1.1 縱向控制 縱向控制包括縱向硬控制和縱向軟控制兩個部分。(1)縱向硬控制：硬控制是通過建立一系列明確、具體、規(guī)范，且必須遵守的制度來控制組織活動的總稱。本文所說的縱向硬控制即科層體制(bureaucracy)，也稱為等級縱向控制，是指通過層層委托——代理關(guān)系，遵照命令完成企業(yè)內(nèi)部交易的組織形式，是企業(yè)內(nèi)部形成的一種上下級之間控制與被控制的關(guān)系。目前我國對醫(yī)生進(jìn)行的科層制管理控制，主要有內(nèi)部控制系統(tǒng)和外部控制系統(tǒng)兩個層面(見圖1)。①內(nèi)部控制系統(tǒng)。這里主要是指醫(yī)院內(nèi)部的縱向硬控制。我國醫(yī)院資產(chǎn)所有權(quán)歸國家所有，衛(wèi)生行政主管部門代表國家行使對醫(yī)院所有權(quán)，對醫(yī)院和醫(yī)生實行監(jiān)管。當(dāng)前我國醫(yī)院正嘗試實現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分開改革，主要是突出其市場主體的角色，使醫(yī)院享有獨立的法人治理結(jié)構(gòu)，充分享有人權(quán)、財權(quán)、物權(quán)和決策權(quán)。在院長負(fù)責(zé)制模式下，院長有決策權(quán)，對醫(yī)院業(yè)務(wù)組織系統(tǒng)進(jìn)行控制。以臨床醫(yī)生的組織結(jié)構(gòu)為例，按職務(wù)分，可以有院長、副院長(業(yè)務(wù)院長)、科室主任、醫(yī)療組組長、主管醫(yī)師、醫(yī)師等梯度。如圖1縱向控制(實線部分)所示，院長集多重角色于一身，他既是政府各級職能部門的監(jiān)督對象，又是各級職能部門的代理人，代表政府對醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)營管理。其他副院長、科室主任等受院長委托進(jìn)行代理和監(jiān)管，直至各科室的臨床醫(yī)生都是被監(jiān)督者角色(同時也是監(jiān)督者)。因此，醫(yī)院內(nèi)部管理體系是從高層到低層呈現(xiàn)逐級遞減的權(quán)力序列，不僅層次分明，而且執(zhí)行力強(qiáng)，容易監(jiān)控到位。②外部控制系統(tǒng)。本研究主要是指外部重要控制系統(tǒng)部分，它側(cè)重對醫(yī)生實施“以權(quán)力控制權(quán)力”，包括醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的直接主管部門——衛(wèi)生行政部門和其他密切關(guān)聯(lián)的部門，如財政部、人力資源社會保障部、發(fā)展和改革委員會、食品藥品監(jiān)督管理總局、組織部、民政部等單位。從衛(wèi)生行政部門來看，從中央、省、市、縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)，均配備機(jī)構(gòu)和專職人員對所轄地區(qū)的醫(yī)院進(jìn)行制定政策、實施管理。如醫(yī)院和醫(yī)生的發(fā)展規(guī)劃，準(zhǔn)入制度和基本藥品目錄的決策權(quán)，藥品招標(biāo)采購的審批權(quán)，人才流動、激勵和監(jiān)督。很顯然，衛(wèi)生部門與醫(yī)院有著深厚的人事、財政等共同利益和歷史淵源，對醫(yī)院和醫(yī)生的權(quán)力和利益有很大的決策權(quán)和影響力。它不僅代表國家行使對醫(yī)院所有權(quán)，與醫(yī)院形成委托-代理關(guān)系，而且對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人的選拔和任命有很大的話語權(quán)。而與醫(yī)院和醫(yī)生有著密切關(guān)聯(lián)的其他部門作用不容小覷。諸如社會保障部門以費用支付者的地位影響供需結(jié)構(gòu)的各方(通過不同費用分擔(dān)機(jī)制、制定藥品目錄、規(guī)定藥品使用的補(bǔ)償范圍、轉(zhuǎn)向預(yù)付制等措施影響提供者的處方權(quán)力)；藥監(jiān)部門有審批權(quán)、質(zhì)量監(jiān)督權(quán)；財政部門對衛(wèi)生部門有預(yù)算管理、財政補(bǔ)助、財政收支監(jiān)督的職能；發(fā)改委對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購買、項目審批、服務(wù)及基本藥物目錄定價權(quán)等方面進(jìn)行監(jiān)管；組織、人事部門就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織關(guān)系、人事任免權(quán)實施影響；各級編辦對醫(yī)院編制標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)工作、編制內(nèi)員工統(tǒng)一招考等有一定的話語權(quán)。(2)縱向軟控制。這里主要是指醫(yī)院內(nèi)部的縱向軟控制，也就是醫(yī)院通過精神層面強(qiáng)化對員工的控制。一方面要在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)院文化、領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格等進(jìn)行引領(lǐng)和管理。提高對內(nèi)部控制的認(rèn)識并營造內(nèi)控文化；在醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、醫(yī)院文化制度建設(shè)，尤其是價值觀塑造上下功夫。醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)一視同仁，杜絕控人不控己、控下不控上現(xiàn)象。另一方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要善于利用“倚同效應(yīng)”實行權(quán)威控制。所謂倚同效應(yīng)，是心理學(xué)的概念，是指當(dāng)一個人自認(rèn)倚同于某一群體(某一領(lǐng)導(dǎo)人或某一項原因)時，就把這一群體(領(lǐng)導(dǎo)人或原因)的目標(biāo)和價值當(dāng)成他自己的目標(biāo)和價值。他就會有意識地朝著這些目標(biāo)和價值努力，并因目標(biāo)和價值的實現(xiàn)而感到內(nèi)心的滿足。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者如果借助于這種倚同效應(yīng)，就可以實施對醫(yī)生的控制和影響。具體做法為，一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)樹立自身良好形象、友善對待醫(yī)生、關(guān)心醫(yī)生的冷暖。二是制定切實可行的奮斗目標(biāo)和正確的價值觀導(dǎo)向，并為這一目標(biāo)和價值提供保障，就會讓醫(yī)生產(chǎn)生倚同感。自然地，領(lǐng)導(dǎo)者對醫(yī)生有巨大的影響力，醫(yī)生自愿信服領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)威。

圖1 醫(yī)生權(quán)力控制系統(tǒng)示意圖

3.1.2 橫向控制 橫向控制包括橫向硬控制和橫向軟控制兩個部分。(1)橫向硬控制。橫向結(jié)構(gòu)是按照權(quán)力所擔(dān)負(fù)的任務(wù)或擔(dān)當(dāng)?shù)穆毮芏M(jìn)行的分工。在醫(yī)院內(nèi)部，可以在橫向上實施制約和監(jiān)督。它可以分為兩個層面進(jìn)行考察分析。①組織或團(tuán)隊層面(宏觀層面)。例如圖1橫向控制部分所示，醫(yī)院主管副院長(項目總經(jīng)理)是矩陣組織結(jié)構(gòu)中的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目A團(tuán)隊和項目B團(tuán)隊的專項任務(wù)，把保障部、醫(yī)技部、臨床部等部門的醫(yī)生集中起來，有助于組織職權(quán)與專業(yè)知識相結(jié)合，有很大的靈活性和適應(yīng)性；但是該矩陣組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，A團(tuán)隊和B團(tuán)隊的專項任務(wù)與醫(yī)院各職能部門關(guān)系多頭，協(xié)調(diào)困難；專項任務(wù)組織負(fù)責(zé)人的權(quán)力與責(zé)任不相稱，如果缺乏醫(yī)院高級管理層強(qiáng)有力的支持與合作，工作難以順利開展，對醫(yī)生權(quán)力的監(jiān)督與控制也難以如意。②各職能部門和人員層面(微觀層面)。即醫(yī)院的某個職能部門(人員)可以對處于同一層級或其他部門(人員)擁有監(jiān)督的權(quán)力。對醫(yī)生的橫向硬控制、具體包括：一是藥監(jiān)督機(jī)制。比如藥劑師可對醫(yī)生處方“評頭論足”，藥劑師和醫(yī)生互動，進(jìn)行提醒指正，從而減少差錯，確保醫(yī)療質(zhì)量控制，控制醫(yī)療風(fēng)險。二是醫(yī)護(hù)監(jiān)督機(jī)制。例如外科醫(yī)生手術(shù)時，麻醉師、護(hù)士等作為團(tuán)隊人員，負(fù)有相互監(jiān)督、提醒的責(zé)任，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。我國首部《護(hù)士條例》(2008)規(guī)定，護(hù)士不再只是服從醫(yī)生，還有監(jiān)督的義務(wù)就是明證。三是其他監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)院其他部門(人員)，比如財務(wù)的會計、審計科的審計員、院辦的辦事員、后勤的材料管理員等，也對臨床醫(yī)生形成制衡和牽制。其他部門的人員和醫(yī)生之間存在著清晰的職責(zé)分工，二者需要緊密合作，相互監(jiān)督、相互制約，權(quán)責(zé)共擔(dān)，力爭做到事前預(yù)防和事中、事后堵漏。醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的治療，而其他人員除了提供維護(hù)和支持外，以規(guī)范診療、用藥、檢查、收費行為等為重點，加強(qiáng)對醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的實時監(jiān)控。部門(人員)之間的互相監(jiān)督，既是權(quán)利，也是義務(wù)。只有如此，才能建設(shè)和經(jīng)營好自己的共同體——醫(yī)院，才能維護(hù)醫(yī)院和自身的利益和聲譽(yù)。如前所述，要想藥(劑師)、護(hù)(士)等其他部門或崗位的員工對醫(yī)生實施監(jiān)督，必須要有一個前提，即醫(yī)院組織管理制度的支撐和民主保障。確切地說，其他崗位的分權(quán)制衡是手段方法，組織制度是根本保障。雖然醫(yī)院在內(nèi)部控制方面有著比較嚴(yán)格的制度規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但是監(jiān)督的效果并不理想。由于醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在漏洞，內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，醫(yī)院的監(jiān)督都是上級對下級的監(jiān)督，互相監(jiān)督缺乏且乏力，缺少合理的問責(zé)制，導(dǎo)致在日常工作中執(zhí)行也很難得到有效監(jiān)督，大部分制度都流于形式，未發(fā)揮應(yīng)有監(jiān)督作用[13]。

(2)橫向軟控制。①行業(yè)協(xié)會的監(jiān)督。如中國醫(yī)院協(xié)會(chinese hospital association，CHA)，它是由依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)自愿組成的行業(yè)性的非營利性群眾團(tuán)體。該協(xié)會不是政府機(jī)構(gòu)的一部分，主要以行業(yè)自律和維權(quán)為主體開展工作，對協(xié)會成員實行約束和管理，是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會責(zé)任履行、保證產(chǎn)品質(zhì)量(如醫(yī)生的服務(wù)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量)不可替代的社會力量。他們能代表一定范圍內(nèi)協(xié)會的主體——醫(yī)院和包括醫(yī)生在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員等的意見和心聲，也有一定的權(quán)益和反映醫(yī)生的利益與要求的權(quán)力，并對醫(yī)生有批評權(quán)、建議權(quán)、監(jiān)督權(quán)、參與權(quán)和決策權(quán)。②醫(yī)生同行的監(jiān)督。醫(yī)生同行評議(peer review)是指在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的若干同行(專家)，按照一定的評議準(zhǔn)則(評價目標(biāo)、評價方法、指標(biāo)體系等)，對評價對象的學(xué)術(shù)論文、科研項目、職稱晉升、學(xué)術(shù)榮譽(yù)等項目進(jìn)行評價并得出結(jié)論的活動。這種制度不依靠有形的媒介物，不屬于宏觀控制，是一種非形式化的控制，在一定程度上控制了醫(yī)生權(quán)力的實施，也是當(dāng)前國內(nèi)外科學(xué)評價過程中采用的最普遍、最重要的方式，我國很多醫(yī)院都在實行。③團(tuán)隊的監(jiān)督。醫(yī)院要營造“共生效應(yīng)”(symbiotic effect)，打造醫(yī)生團(tuán)隊。共生，是指企業(yè)所有成員通過某種互利機(jī)制，有機(jī)組合在一起，從而獲得比單獨生存更多的利益，即有所謂1+1>2的共生效益。醫(yī)院首先應(yīng)當(dāng)大力倡導(dǎo)和發(fā)揚組織和團(tuán)隊的優(yōu)良傳統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)、醫(yī)術(shù)和醫(yī)德建設(shè)，批評打擊種種不正之風(fēng)，為醫(yī)生建立良好的診療環(huán)境和發(fā)展機(jī)會。醫(yī)生專業(yè)發(fā)展中的“共生效應(yīng)”表現(xiàn)形式主要有：共同開展醫(yī)學(xué)科研、會診、醫(yī)術(shù)沙龍、共建團(tuán)隊，互信機(jī)制，共贏思維；求同存異，相互尊重；建立共同愿景，實現(xiàn)共同目標(biāo)。通過團(tuán)隊讓醫(yī)生凝聚在一起，發(fā)揮更大的效能。

綜上所述，對醫(yī)生“以權(quán)力制約和監(jiān)督權(quán)力”的控制模式包含了醫(yī)院外部政策環(huán)境暨Ⅱ外部重要控制系統(tǒng)，以及內(nèi)部制度安排暨Ⅰ內(nèi)部控制系統(tǒng)兩個方面，它們相互依存、密切聯(lián)系，不可分割。外部政策環(huán)境為醫(yī)院內(nèi)部制度安排暨內(nèi)部控制系統(tǒng)提供了基礎(chǔ)、背景和條件，同時為醫(yī)生權(quán)力控制提供資源支持和政策保障，內(nèi)部制度安排深化了政策環(huán)境，是對政策環(huán)境的延續(xù)和體現(xiàn)?？傊?，醫(yī)生權(quán)力的橫向控制系統(tǒng)和縱向控制系統(tǒng)中的各職能部門及其人員在權(quán)力行使上既分工又合作，需要互相制衡，以便協(xié)調(diào)一致，以更好地完成各自職能活動。

3.2 權(quán)利模式以權(quán)利(right)制約和監(jiān)督權(quán)力(power) 從圖1可知，醫(yī)生權(quán)力的外部次要控制系統(tǒng)涉及的組織和人員非常廣泛，根據(jù)他們與醫(yī)生關(guān)系的緊密程度，分為患者、除患者外的其他社會公眾兩類進(jìn)行說明。

3.2.1 患者賦權(quán) 賦權(quán)(empowerment)，又稱充權(quán)、增權(quán)和賦能增權(quán)，是指通過法律、制度等賦予對象平等權(quán)利，挖掘或激發(fā)或維護(hù)其自身利益的能力。就醫(yī)患關(guān)系而言，患者權(quán)利是指患者在醫(yī)療服務(wù)過程中享有法律、道德和習(xí)俗所認(rèn)可，并繼以維護(hù)自身健康的各種正當(dāng)利益。它包括平等醫(yī)療權(quán)、生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、自主權(quán)、隱私權(quán)、求償權(quán)、對醫(yī)生的評議權(quán)等。在醫(yī)患關(guān)系中，權(quán)力讓渡者(患者)對權(quán)力行使者(醫(yī)生)進(jìn)行制約與監(jiān)督。具體說，患者權(quán)利有兩個來源。(1)患者權(quán)利的理論基礎(chǔ)是人民主權(quán)論，它也是權(quán)利制約權(quán)力的邏輯起點[14]。醫(yī)生權(quán)力本質(zhì)上是來源人民，即以國家法律形式賦予有職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生相應(yīng)的崗位權(quán)力，具體通過頒布《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等進(jìn)行規(guī)范，醫(yī)生權(quán)力服務(wù)、服從于患者權(quán)利，確保人民健康。(2)醫(yī)師權(quán)力是患者部分權(quán)利(生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、自主權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)等)的讓渡。國內(nèi)有學(xué)者提出，為了確?；颊邫?quán)利能夠制約醫(yī)生權(quán)力，首先應(yīng)該以立法形式保障患者的權(quán)利，從憲法到民法，再到與醫(yī)療相關(guān)的各種單行本法律法規(guī)等“硬法”，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療事故處理條例等，對醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)療行為、醫(yī)療損害(賠償)等進(jìn)行具體而明確的規(guī)范。還可以通過先例、格言、習(xí)慣等政法慣例“軟法”控制醫(yī)生的權(quán)力[15]。國外有專家認(rèn)為，賦權(quán)是讓患者這一“弱勢群體”參與醫(yī)療過程中的權(quán)利，表現(xiàn)為賦予患者主觀權(quán)力感(意識、自尊、重要)；自我決策(self-determined)；參與(active participation)醫(yī)療過程、監(jiān)督與評價醫(yī)生；獲取技能與發(fā)展(skills and development)[16]。這與增權(quán)可以看作是一種理論和實踐、一個目標(biāo)或心理狀態(tài)、一個發(fā)展過程、一種介入方式是高度一致的[17]。賦權(quán)運動的推行，不僅推動了健康促進(jìn)和患者自我管理[18]，而且正逐步成為新的醫(yī)患模式下對醫(yī)生權(quán)力實施控制的主要范式之一。

3.2.2 社會公眾輿論監(jiān)督 患者之外的家人、親屬、鄰舍、朋友及其他社會公眾和新聞媒體運用各種媒介(報刊、網(wǎng)絡(luò)等)對醫(yī)生濫用權(quán)力等不當(dāng)行為進(jìn)行制約與監(jiān)督，它體現(xiàn)的是一種權(quán)利，而不是權(quán)力。社會輿論如網(wǎng)絡(luò)比以往任何一種輿論監(jiān)督都更容易形成強(qiáng)大的社會合力，以強(qiáng)大的影響力把問題推到“臺前”，促使“權(quán)力對權(quán)力”監(jiān)督資源的啟用[19]。盡管社會輿論的權(quán)利有消極和積極的雙重制約作用，但是可提供輿論制約與監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療行為，一是對醫(yī)生的違法違規(guī)行為進(jìn)行昭示；二是對醫(yī)生防患于未然起到很好的警示作用。它是以權(quán)利制約權(quán)力這一機(jī)制的重要組成部分，是對醫(yī)患關(guān)系中患者運用權(quán)利制約醫(yī)生權(quán)力的有益的必要的補(bǔ)充。

3.3 道德模式 以道德制約和監(jiān)督權(quán)力：醫(yī)德是醫(yī)生在工作中形成的道德意識、習(xí)慣和行為準(zhǔn)則，它主要調(diào)整醫(yī)生與患者、醫(yī)生與同行(同道)、醫(yī)生與社會三方面的關(guān)系。以道德制約權(quán)力，就是通過醫(yī)生道德自律(self-discipline)和他律(heteronomy)來制約醫(yī)生的權(quán)力。

3.3.1 醫(yī)生道德自律 醫(yī)德自律是醫(yī)德行為主體的自我約束機(jī)制，即行為主體通過自我道德教育、自我道德修養(yǎng)和自我道德評價等形式把道德規(guī)范內(nèi)化為自己的內(nèi)心信念，自知、自覺及自行地遵循醫(yī)德規(guī)范[20]，增強(qiáng)抵御誘惑、減少濫用權(quán)力的可能性。

3.3.2 醫(yī)生道德他律 醫(yī)德他律是外部條件對道德行為的約束機(jī)制，醫(yī)德他律主要表現(xiàn)為醫(yī)德教育、醫(yī)德評價等外在方式。(1)醫(yī)德教育。樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，把患者的健康權(quán)益放在第一位；對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療事故處理條例等進(jìn)行學(xué)習(xí)；規(guī)范診療行為；設(shè)意見箱、意見簿、開座談會，接受患者和社會的監(jiān)督；典型榜樣和警戒教育相結(jié)合等。(2)醫(yī)德評價。醫(yī)德評價應(yīng)該明確其內(nèi)容。它包括核心內(nèi)容和一般內(nèi)容。核心內(nèi)容有服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療收費、醫(yī)療效果(醫(yī)療質(zhì)量)、廉潔行醫(yī)(有否回扣和紅包)等；一般內(nèi)容有醫(yī)療環(huán)境、教育制度(包括崗前培訓(xùn))、服務(wù)禮儀、人際關(guān)系、安全等醫(yī)德建設(shè)方面。對醫(yī)生的醫(yī)德評價可以細(xì)分量化，合理賦予每個要素及要素等級分值，以百分制考核。醫(yī)德評價主要采用自我評價、同級評價、上級考評、患者考評和社會考評相結(jié)合的360度考評方法，合理確定各類人員測評的權(quán)重。(3)醫(yī)德監(jiān)督。當(dāng)前醫(yī)患糾紛、醫(yī)德危機(jī)凸現(xiàn)，醫(yī)德制約與監(jiān)督多大程度上發(fā)揮作用， 取決于這些制度是否得到了包括醫(yī)患雙方在內(nèi)的各方充分溝通和協(xié)商。

總之，權(quán)力模式、權(quán)利模式、道德模式這3種機(jī)制存在著不同的內(nèi)在制約原理。在制度建設(shè)中，以權(quán)力制約權(quán)力機(jī)制，側(cè)重于事后的阻止或懲罰，側(cè)重于制約外部的行動；而以道德制約權(quán)力是希望通過制約靈魂而制約行動，側(cè)重于事先的預(yù)防，期望將問題解決在可能出現(xiàn)之前。因此，要注意使3種制約機(jī)制相互配合和相互支持，因為對于有效制約和監(jiān)督醫(yī)生權(quán)力這一目而言，這些機(jī)制是相輔相成，共同作用的。但是也要清楚認(rèn)識到，權(quán)力的相互制約機(jī)制無法最終解決如何監(jiān)管監(jiān)督者的問題，因此，為保證權(quán)力的相互制約機(jī)制正常地運行，就要建立、健全以權(quán)利制約權(quán)力的機(jī)制，使患者和社會公眾承擔(dān)起監(jiān)督醫(yī)生權(quán)力的責(zé)任。

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劉瑞明(1972-)，副教授,碩士，主要從事衛(wèi)生政策與管理、衛(wèi)生人力資源管理方向的研究。

?生管理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.045

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1671-8348(2016)10-1421-04

2015-12-30

2016-01-11)