鄭慶桂，程代薇，彭德飛

(貴州省人民醫(yī)院整形美容燒傷顯微外科，貴陽 550002)

手部瘢痕功能重建手術(shù)與康復治療

鄭慶桂，程代薇△，彭德飛

(貴州省人民醫(yī)院整形美容燒傷顯微外科，貴陽 550002)

目的 總結(jié)應(yīng)用手部功能重建手術(shù)配合術(shù)后康復治療在手部瘢痕治療的療效。方法 2010年3月至2015年2月，145例手部瘢痕患者共156只手。采用瘢痕松解植皮、Z成形、五瓣成形、鄰指島狀皮瓣移植、帶蒂皮瓣移植、復合組織瓣游離移植+神經(jīng)功能重建等手術(shù)方式，結(jié)合術(shù)后綜合康復治療。結(jié)果 145例手部瘢痕患者術(shù)后均獲隨訪。治療后的ROM評分分布優(yōu)于治療前，治療后3個月的ROM評分優(yōu)良率75.64%，高于治療前的11.53%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 手部瘢痕治療除功能重建手術(shù)外，配合術(shù)后多種功能康復綜合個性化治療，隨診3個月，療效確切。

手；瘢痕；外科皮瓣；康復

手是人類所特有的器官，是人類勞動、生活、工作最重要的器官，手部受傷發(fā)病率高，傷后形成瘢痕，影響功能及外觀，甚至致殘，造成患者重大的心靈創(chuàng)傷。2010年3月至2015年2月，本科收治手部瘢痕患者145例，采用瘢痕松解植皮、Z成形、五瓣成形、鄰指島狀皮瓣移植、帶蒂皮瓣移植、復合組織瓣游離移植+神經(jīng)功能重建等手術(shù)，改善外形，重建手功能，配合術(shù)后綜合康復等治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者145例，男96例，女49例，年齡1～73歲，平均17歲，瘢痕形成后病程4個月至20年，火焰燒傷74例，熱水燙傷53例，電燒傷6例，其他外傷12例；手部瘢痕共156只手。手指屈伸畸形151只手，其中單指23只手，兩指以上128只手；單純手掌部瘢痕5只手。其中合并掌指關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形32只手；掌指關(guān)節(jié)背伸5只手，關(guān)節(jié)全脫位2只手，關(guān)節(jié)部分脫位1只手，無掌指關(guān)節(jié)脫位2只手；掌指關(guān)節(jié)屈曲攣縮27只手。有5只手合并腕部瘢痕攣縮。本組145例患者均存在不同程度的外觀畸形及功能障礙，有123例患者存在不愿意被外人看到患手等自卑現(xiàn)象。

1.2 方法 根據(jù)手部瘢痕攣縮不同部位及程度，以及松解后是否合并肌腱外露，是否合并有復合組織缺損等，分別采用瘢痕松解植皮、皮瓣移植(包括Z成形、五瓣成形、帶蒂皮瓣移植、鄰指島狀皮瓣移植、復合組織瓣游離移植+神經(jīng)功能重建)等手術(shù)治療，同時予以矯形器、壓力套、運動療法、中頻電治療、超聲波導入瘢痕按摩及藥物敷抹治療等個性化綜合康復治療。

1.3 療效評價 對145例患者治療前與治療后3個月的關(guān)節(jié)采用關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM) 評定標準中手部關(guān)節(jié)的評定標準進行評定，主要包括解剖(8個腕骨、5個掌骨、14個指骨)，運動學概要(拇指:掌腕關(guān)節(jié)的屈伸外展內(nèi)收旋轉(zhuǎn))，手功能(捏握鉤) 活動范圍測量3個方面，分為優(yōu)、良、中、差4個等級[1]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總樣本量×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，治療前后優(yōu)良率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 對本組145例患者的156只手手術(shù)治療后進行綜合康復訓練及隨訪觀察，治療前與治療后3個月的ROM評定標準顯示，治療后的ROM評分分布優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后3個月的ROM評分優(yōu)良率75.64%，高于治療前的11.53%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=130.348，P<0.05)，見表1。隨訪3～24個月，平均8個月，治療效果滿意。

2.2 典型病例 某男，17歲，右手外傷后瘢痕合并大魚際肌、拇展肌缺損，右中指屈肌腱斷裂。創(chuàng)面愈合后6個月，右拇指可稍內(nèi)收，無法外展，可與食指對指，無法與3～5指對指，對掌活動不完全。右中指遠節(jié)呈伸直畸形且輕度尺偏，雙手近端指間關(guān)節(jié)過伸，不能主動屈伸，可被動屈伸，掌指關(guān)節(jié)可屈伸。手術(shù)在全身麻醉下進行。術(shù)中見右手大魚際肌的大部分缺損，正中神經(jīng)返支斷裂，采取足底內(nèi)側(cè)帶神經(jīng)的復合肌皮瓣游離移植。將踇展肌肌肉端縫合在腕掌側(cè)橫韌帶上，肌腱端分叉，分別縫合在拇指近節(jié)指骨基底和第一掌骨頭橈側(cè)，重建拇內(nèi)收及拇對掌功能，將正中神經(jīng)返支分成兩束，一束與支配踇展肌的神經(jīng)吻合，一束埋于踇展肌內(nèi)。腕部橈側(cè)的橈神經(jīng)淺支與支配皮瓣感覺的神經(jīng)吻合。并行右掌長肌腱移植修復右中指深屈指肌腱，克氏針固定。術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)康復治療，包括運動療法、壓力套、超聲波導入瘢痕按摩等，患者拇指對掌、對指功能得到恢復，療效滿意。見圖1。

表1 治療前、后的ROM評價分布情況[n(%)]

A：術(shù)前；B：術(shù)中切取足底內(nèi)側(cè)復合組織瓣；C：術(shù)后3 d復合組織瓣存活；D：術(shù)后6個月，患者拇指可內(nèi)收，對掌、對指功能得到恢復；E：術(shù)后1年，功能、外形恢復良好。

圖1 典型病例手術(shù)圖

3 討 論

越來越多的學者認識到瘢痕術(shù)后康復在瘢痕治療中的重要性。手部瘢痕手術(shù)只是瘢痕治療的第一步，設(shè)計全面而系統(tǒng)的個體化綜合康復方案并嚴格實施，方能獲得理想的康復療效[2]。合理、科學的康復治療，可以減少瘢痕再次出現(xiàn)攣縮，避免再次手術(shù)，減輕患者心理壓力，讓其盡快回歸社會[3]。

3.1 在手術(shù)時機與方法上，作者認同一切影響功能的瘢痕攣縮均應(yīng)盡早松解、植皮或用皮瓣修復的觀點。手術(shù)方法上手部瘢痕功能重建應(yīng)遵行功能優(yōu)先，兼顧外形的原則[4]。手術(shù)宜簡不宜繁[5]。(1)手指瘢痕松解若無肌腱外露，盡量植皮修復，若有關(guān)節(jié)攣縮，需行克氏針固定，在行克氏針固定后，需密切觀察指端血運，防止血管受牽拉后導致血運障礙引起手指壞死?？耸厢樄潭ㄔ?周后拔除，不宜固定時間過長[6]。(2)指蹼瘢痕攣縮，多采用Z成形或舌形推進皮瓣加植皮修復；虎口瘢痕攣縮，多采用5瓣成形修復。(3)對于有復合組織缺損功能障礙的手部瘢痕。如典型病例所介紹，可采取足底內(nèi)側(cè)復合組織瓣游離移植重建手功能，并對神經(jīng)功能進行重建[7]。遵行皮瓣移植供瓣區(qū)隱蔽，次要功能部位修復重要功能部位，兼顧功能與外形的原則。術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)康復治療后，患者療效滿意。

3.2 在康復治療上，作者對不同患者設(shè)計個性化的治療方案，綜合采用如下方法。(1)可調(diào)控式矯形器：通過牽引增加關(guān)節(jié)活動范圍，主要用于維持受損關(guān)節(jié)的功能位或抗攣縮位，防止術(shù)后關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)攣縮。在手部瘢痕術(shù)后康復治療中極其重要。優(yōu)點如下：①成本不高，制作簡單，佩戴時手部仍可進行功能活動；②可調(diào)整活動強度，適合不同時期患者使用，無須反復制作；③對皮膚無刺激性，可長期佩戴。(2)壓力套：通過壓力套的局部壓力作用，可以減輕和控制肢體腫脹、限制瘢痕增生的幅度和程度、促進瘢痕軟化、保護愈合皮膚、減輕瘙癢疼痛等。壓力手套佩戴12～18個月,直至瘢痕成熟為止,每3個月需重新測量制作手套[8]。手套內(nèi)外面應(yīng)反戴,以免縫線壓迫皮膚。手皮膚與手套間,特別是指蹼部位須緊密接觸。作者在壓力套下放置硅酮類凝膠外貼，加強抗瘢痕治療。一般認為壓力應(yīng)維持在3.3 kPa左右，但作者認為在不影響手指血運的前提下，可給予盡量大的壓力。(3)運動療法：通過被動運動、主動-輔助運動、主動運動、抗阻運動、牽引運動等方式開展治療，可逐漸恢復關(guān)節(jié)活動功能。運動需專業(yè)康復治療師與臨床醫(yī)師充分溝通后科學合理安排，循序漸進進行。需得到患者的積極主動配合。應(yīng)與患者及其家屬充分溝通，使其認識到運動康復療法的重要性[9]?；颊咄驗樘弁炊芙^運動療法，作者認為早期在溫水中進行運動治療能減輕患者疼痛，提高患者運動療法依從性[10]。(4)超聲波導入瘢痕按摩：作者利用超聲波導入硅凝膠后，采用緩慢的壓力對瘢痕進行按摩，促進瘢痕軟化，能減輕瘢痕瘙癢、疼痛等癥狀。每周2～3次，療效確切。該方法確切的作用機制尚未明確[11]。

手部瘢痕治療是一個長期的綜合系統(tǒng)治療過程。只有采取手術(shù)和積極的康復治療等相結(jié)合的綜合治療措施，才能盡量減少手部功能障礙給患者家庭和社會造成的影響[9]。

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鄭慶桂(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事整形美容研究。△

，E-mail:6875817@qq.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.033

R658.2

C

1671-8348(2016)10-1391-03

2016-01-19

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