馬慶杰,劉 娜

(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學附屬醫(yī)院麻醉科,昆明 650032)

不同麻醉方法對云南地區(qū)高血紅蛋白血癥患者血液流變學的影響

馬慶杰,劉 娜△

(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學附屬醫(yī)院麻醉科,昆明 650032)

目的 研究不同麻醉方法對云南地區(qū)高血紅蛋白血癥患者血液流變學的影響。方法 選擇行下腹部手術、術前檢查男性血紅蛋白大于160 g/L，女性血紅蛋白大于150 g/L的患者40例，分為硬膜外阻滯麻醉組(Ⅰ組)和全身麻醉組(Ⅱ組)，每組20例，比較兩組患者麻醉前后血液流變學指標的變化情況。結果 與麻醉前相比，兩組患者麻醉后60 min時，血紅蛋白量、紅細胞壓積、全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)(TK)均有下降(P<0.05、P<0.01))；與Ⅱ組比較，Ⅰ組血流變學指標下降更明顯(P<0.05)，且有血漿黏度下降(P<0.01)。結論 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉可以使高血紅蛋白血癥患者的血液黏滯性降低，較全身麻醉更利于手術的進行和并發(fā)癥的預防。

高血紅蛋白血癥；麻醉,全身；麻醉,硬膜外；血液流變學

云南地處低緯高原，對長期生長在高原的人群來說，血液存在“濃、黏、凝”的特點。海拔越高，空氣中含氧量越低，血紅蛋白就越高。高血紅蛋白血癥是機體對缺氧的一種生理性代償,目前屬一類尚未明確界定的疾病，未達到高原紅細胞增多癥的診斷標準[1-2]。這一類患者在云南地區(qū)普遍存在，由于血液黏度較高，手術過程中有發(fā)生微循環(huán)灌注不足和血栓的風險。本研究旨在對比觀察不同麻醉方法對高血紅蛋白血癥患者血液流變學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 云南地區(qū)，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級擇期行下腹部手術患者40例，術前檢查血紅蛋白男性大于160 g/L、女性大于150 g/L，年齡21～52歲，體質量45～72 kg，無呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病史,無其他嚴重系統(tǒng)疾病，無服用對血流變學產(chǎn)生影響的藥物。將患者分為硬膜外阻滯麻醉組(Ⅰ組)和全身麻醉組(Ⅱ組)，每組20例。兩組患者的性別構成、年齡、體質量、出血量和輸液量差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

1.2 方法 患者入室后開放上肢靜脈通路，復方氯化鈉溶液維持靜脈通暢，輸液速度約為15 mL·kg-1·h-1。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度等。Ⅱ組以咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導，3～4 min后行氣管插管，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～15次/min,術中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1維持麻醉，間斷靜脈注射維庫溴銨。Ⅰ組取L1～L2間隙，阻滯范圍T8～S,使用的局部麻醉藥為0.5%羅哌卡因和1%利多卡因1∶1混合液8～12 mL，必要時輔以芬太尼0.1 mg或咪達唑侖0.03 mg/kg。在麻醉開始前和麻醉后60 min抽取靜脈血測定血液流變學指標：血紅蛋白量、紅細胞壓積、血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)(TK)。

2 結 果

與麻醉前相比，兩組患者麻醉后60 min時，血紅蛋白量、紅細胞壓積、全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、TK值均下降(P<0.05 或P<0.01)；與Ⅱ組比較，Ⅰ組血流變學指標下降更明顯(P<0.05)，且有血漿黏度下降(P<0.01)，見表2。

表2 圍麻醉期血液流變學參數(shù)的比較(±s)

續(xù)表2 圍麻醉期血液流變學參數(shù)的比較(±s)

t1，P1：Ⅰ組與Ⅱ組比較(獨立樣本t檢驗)；t2，P2：麻醉后60 min與麻醉前比較(配對t檢驗)。

3 討 論

為適應機體的需要，長期處于高海拔的人群血液單位容積中會以增加紅細胞數(shù)量來增加機體的運氧能力，這是一種生理適應性機制。然而過度的血紅蛋白增多可致血液黏稠、血流緩慢，反而加重組織缺血、缺氧，甚至出現(xiàn)高原紅細胞增多癥[3]。有研究表明，高血紅蛋白血癥可致腦梗死，血紅蛋白水平與缺血性卒中危險因素之間呈正性線性相關[4-5]。因此，這類患者的手術和麻醉風險增加。

血液流變學是一門新學科、新技術，是在宏觀、微觀水平上研究血液細胞成分、血漿的變形和流動性及血管結構等流變特性的科學[6]。通過對此類手術患者血液流變學變化的監(jiān)測，可對術中相關并發(fā)癥作出診斷和預防，降低手術和麻醉風險。同時，麻醉也可影響血液流變學的各項參數(shù)，本研究旨在探討不同麻醉方法對云南地區(qū)高血紅蛋白血癥患者血液流變學的影響。

研究中此類患者術前檢查血紅蛋白和紅細胞比容值均高于正常水平，而紅細胞壓積是造成血液黏度升高的主要因素，導致其血液黏度也可以高出正常值。本研究分別采用硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉，兩組患者麻醉后血紅蛋白量、紅細胞壓積、全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、TK值均有下降，與以往的報道一致[7-8]。但Ⅰ組較Ⅱ組下降更明顯，且有血漿黏度下降。這一結果表明，根據(jù)手術的需要，采用不同的麻醉方式對高血紅蛋白血癥患者術中降低血液黏度有不同的效果。相對于全身麻醉，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉可以更好地降低高血紅蛋白血癥患者的血液黏滯性，更利于手術的進行和并發(fā)癥的預防。

因為全身麻醉時使用丙泊酚靜脈麻醉4 mg·kg-1·h-1雖然能保持足夠的麻醉深度且降低了各血液流變學指標，保障微循環(huán)灌注通暢[9]，但麻醉期間高濃度氧(>80%)或吸入氧分壓過高、時間過長都可能使機體內氧自由基、脂質過氧化物產(chǎn)生增加，過氧化物歧化酶減少，破壞或改變紅細胞及膜內結構，從而使紅細胞和血小板聚集增加而TK下降[10]，最終導致患者麻醉前后血液流變學指標變化不明顯。

硬膜外阻滯麻醉時，由于阻滯區(qū)域血管擴張，血流加快，使紅細胞聚集性及血沉方程K值降低。同時，由于交感神經(jīng)被阻滯，血管內外液出現(xiàn)重新分布，使紅細胞壓積、血漿黏度、全血黏度降低。此外，局部麻醉藥利多卡因對血小板功能起抑制作用，還可通過減少血漿蛋白的聚集提高紅細胞膜的穩(wěn)定性，從而減少紅細胞的聚集，最終降低全血黏度[11]。因此，相比較全身麻醉而言，為此類患者實施硬膜外阻滯麻醉能更好地改善血液流變學指標，這也是降低術后并發(fā)癥及加快患者康復的前提。

綜上所述，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉可以使高血紅蛋白血癥患者的血液黏滯性降低，更利于手術的進行和并發(fā)癥的預防。但因為考慮到血液流變學可能會受輸液和更多藥物的干擾，所以未監(jiān)測術后血液流變學的變化，因此，術后血液流變學的變化是否對術后并發(fā)癥有決定性的影響還需進一步探討。

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馬慶杰(1976-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉、心外科麻醉研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.032

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1671-8348(2016)10-1389-03

2015-12-08

2016-01-13)