羅先海,陳 萬

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 610500)

改良GCS≥10分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點治療COPD并呼吸衰竭臨床觀察

羅先海,陳 萬△

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 610500)

目的 探討以改良格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)≥10分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點，指導慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭撤機，評價其安全性及療效。方法 選擇接受氣管插管和機械通氣的COPD并呼吸衰竭患者，采用前瞻性對照研究方法，以2012年1月至2014年2月收治的15例為治療組，早期輔助控制通氣，逐步改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)，待意識障礙改善“改良GCS≥10分”，此時拔除氣管插管，改用雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以后逐漸減低PSV水平直至脫離呼吸機，動態(tài)觀察拔除氣管插管前、無創(chuàng)機械通氣后2 h血氣分析指標及PSV、呼氣末正壓(PEEP)水平。以2008年1月至2012年1月收治的12例為對照組，在“改良GCS≥10分”后仍按常規(guī)有創(chuàng)通氣治療，以SIMV+PSV方式繼續(xù)撤機，先逐漸降低SIMV頻率至5～8次/min，后減低PSV水平至5～7 cm H2O，穩(wěn)定達2 h后脫機，氣管插管內(nèi)吸氧再穩(wěn)定2 h后拔管，拔管后如出現(xiàn)呼吸衰竭加重，給予BiPAP通氣，以后逐漸減低PSV水平直至脫離呼吸機。觀察兩組有創(chuàng)機械通氣時間、無創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、再次氣管插管率、病死率及住院天數(shù)。結果 治療組拔除氣管插管前及采用無創(chuàng)機械通氣后2 h血氣分析指標及PEEP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PSV高于有創(chuàng)機械通氣水平(P<0.05)；治療組、對照組有創(chuàng)機械通氣時間分別為(2.22±2.11)d和(9.17±4.91)d,P<0.05；無創(chuàng)機械通氣時間分別為(8.18±5.53)和(4.33±3.55)d，P<0.05；VAP發(fā)生例數(shù)分別為1和6例(P<0.05)；總機械通氣時間、總住院天數(shù)、再次氣管插率、病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 以改良GCS≥10分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點治療COPD并呼吸衰竭能維持較好的通氣換氣指標，能指導早期拔管，降低VAP發(fā)生率，改善COPD合并呼吸衰竭患者治療效果。

格拉斯哥昏迷量表；呼吸,人工；肺疾病,慢性阻塞性；呼吸功能不全；肺炎,呼吸機相關性

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣已作為慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭的有效治療手段[1]，序貫治療的關鍵是切換點的把握。國內(nèi)多采用肺部感染控制窗(PIC)作為切換點實施序貫通氣策略并取得了較好療效[2-3]。國外Nava等[4]在插管上機48 h后，對經(jīng)2 h T管撤機試驗顯示尚無有效自主呼吸者，早期拔除氣管導管，繼以無創(chuàng)機械通氣，結果顯示可減少有創(chuàng)通氣時間，降低院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率和縮短住ICU時間。但二者均存在一定缺陷，前者強調(diào)感染因素，忽略其他病因，后者僅以時間為切換點，忽略個體差異。當COPD患者在有良好合作力及意識水平情況下，臨床上可以試用無創(chuàng)通氣，有益無害[5]。格拉斯哥昏迷量表評分(glasgow coma scale,GCS)[6]通過對睜眼、語言、肢體運動評分可反映患者意識水平及合作能力。然而氣管插管患者不能進行語言交流，故將GCS改良，將氣管插管時關于語言評分記為1分，當睜眼與肢體運動評分大于或等于9分，加上語言項評分大于或等于10分時，提示具有較好意識水平及合作能力。因此本研究以“改良GCS≥10分”作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點，指導COPD合并呼吸衰竭撤機，評價其安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院接受氣管插管和機械通氣的COPD合并呼吸衰竭患者，采用前瞻性對照研究方法。以2012年1月至2014年2月住院的15例為治療組，以“改良GCS≥10分”為切換點，行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療；選擇2008年1月至2012年1月收治的12例為對照組，在“改良GCS≥10分”后仍按常規(guī)有創(chuàng)通氣治療，以常規(guī)機械通氣及傳統(tǒng)撤機方式撤機，拔管后如出現(xiàn)呼吸衰竭加重，予無創(chuàng)通氣支持。COPD診斷符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病分會制訂的診斷標準[7]。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，治療方案均獲得患者家屬知情同意。改良GCS標準[6]，睜眼反應：自主睜眼4分，呼喚睜眼3分，疼痛刺激睜眼2分，對于刺激無反應1分；語言反應：因氣管插管無法正常發(fā)聲，語言均記為1分；肢體運動：指令動作6分，疼痛刺激肢體定位5分，疼痛刺激肢體躲避4分，疼痛刺激肢體屈曲3分，疼痛刺激肢體過伸2分，疼痛刺激肢體無反應1分。排除標準：“改良GCS≥10分”，但存在咳嗽反射弱或咳痰無力；存在嚴重血流動力障礙；不能配合無創(chuàng)機械通氣治療。

1.2 方法 27例患者均給予抗感染、平喘、祛痰，防治并發(fā)癥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療。治療組早期輔助控制通氣，逐步改為同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)+壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)方式，待意識障礙改善“改良GCS≥10分”，此時拔除氣管插管導管，改用口鼻面罩或鼻面罩雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以后逐漸減低PSV水平直至脫離呼吸機。對照組在“改良GCS≥10分”后仍按常規(guī)有創(chuàng)通氣方法繼續(xù)行機械通氣，以SIMV+PSV方式繼續(xù)撤機，先逐漸降低SIMV頻率至5～8次/min，后減低PSV水平至5～7 cm H2O，穩(wěn)定達2 h后脫機，氣管插管內(nèi)吸氧再穩(wěn)定2 h后拔管，拔管后如出現(xiàn)呼吸衰竭加重，予口鼻面罩或鼻面罩BiPAP通氣，以后逐漸減低PSV水平直至脫離呼吸機。

1.3 觀察指標 動態(tài)觀察治療組拔除氣管插管前、無創(chuàng)機械通氣后2 h血氣分析指標及PSV、呼氣末正壓(PEEP)水平。統(tǒng)計兩組有創(chuàng)機械通氣時間、無創(chuàng)機械通氣時間、總機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、再次氣管插管率、病死率及住院天數(shù)。VAP診斷標準[8]：有創(chuàng)機械通氣48 h以上直至撤機拔管后48 h以內(nèi)的患者，胸部X線片檢查出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶，并出現(xiàn)以下3個臨床指標中的2個(白細胞大于12×109/L、體溫大于或等于38.3 ℃及膿性支氣管分泌物)。

表1 治療組與對照組接受氣管插管前基礎情況

pHa：動脈血pH值。

2 結 果

2.1 兩組基礎情況 兩組病例在性別、年齡、既往氣管插管例數(shù)、插管前急性生理與慢性健康評分(APHACHEⅡ)、GCS及血氣指標比較差異無統(tǒng)計學意義(Mann-Whitney U：83.0，P=0.755)，見表1。兩組病例此次住院前穩(wěn)定期改良英國呼吸困難指數(shù)(mMRC)分級情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2，提示兩組基礎情況具有可比性。

2.2 治療組拔除氣管插管前及無創(chuàng)機械通氣后2 h血氣分析指標及PSV、PEEP水平比較 見表3。

2.3 治療組與對照組相關醫(yī)療指標比較 見表4。

表2 治療組與對照組本次住院前穩(wěn)定期mMRC分級情況(n)

表3 治療組拔除氣管插管前、無創(chuàng)機械通氣后2 h血氣分析指標及PSV、PEEP水平比較(±s)

表4 治療組與對照組相關醫(yī)療指標對比

3 討 論

有創(chuàng)機械通氣是治療嚴重COPD合并呼吸衰竭的有效治療方法，能緩解氣流阻塞，改善通氣等。但長期氣管插管，由于細菌沿氣管-支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流及吸痰操作等污染，易引起下呼吸道感染，甚至引起VAP，造成病情反復、帶機時間延長和撤機困難[9]。長時間帶機，可出現(xiàn)呼吸肌廢用性萎縮，并出現(xiàn)呼吸機依賴。若能在保證通氣效果的前提下，盡可能縮短留置氣管內(nèi)導管的時間，將有助于減少并發(fā)癥和呼吸機依賴，提高療效。

采用無創(chuàng)機械通氣必須滿足三個基本條件：意識基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力；氣道保護能力好；血流動力學穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持[1]。在滿足氣道保護力及血流動力穩(wěn)定情況下，意識水平合作能力對于無創(chuàng)呼吸支持至關重要，GCS廣泛使用于意識評估，GCS通過對睜眼、語言、肢體運動評分可反映患者意識水平及合作能力。文獻[10-11]提出以改良GCS評分達15分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點，可以顯著改善COPD的治療效果，由于患者氣管插管即使神志清楚也無法說話，他們將對語言的理解作為語言項的評分，對GCS進行改良，改良后GCS評分依賴操作者的掌握程度，增加操作的主觀性。為減少主觀性的干擾，使GCS具有較好的可靠性及可重復性，本研究對GCS評分重新改良，氣管插管時關于語言評分均記為1分，當睜眼與肢體運動評分大于或等于9分，加上語言項評分大于或等于10分時，提示具有較好意識水平及合作能力，因此本研究以“改良GCS≥10分”作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點，采用無創(chuàng)機械通氣幫助患者早期拔管，從治療結果可以看出患者通氣換氣指標無惡化，提示以“改良GCS≥10分”作為切換點行無創(chuàng)機械通氣可以達到有創(chuàng)通氣同樣效果，安全有效。改用無創(chuàng)機械通氣治療后，PSV水平與有創(chuàng)機械通氣時比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PSV水平較有創(chuàng)機械通氣時高，同時仍需較長時間無創(chuàng)機械通氣支持，因此要密切觀察患者臨床表現(xiàn)、SpO2和血氣指標變化，及時調(diào)整PSV水平，強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性和安全性。

王辰等[2]提出PIC為治療切換點行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療COPD所致嚴重呼吸衰竭取得良好效果。但是約1/3的COPD患者急性加重的原因難以確定[12]，并不全為感染所引起，因此該治療切換點不適合所有COPD急性加重患者。另外PIC窗需要關注體溫、白細胞計數(shù)、痰液性狀、胸片、氧合等情況進行綜合判斷，參數(shù)多、主觀性強，而“改良GCS≥10分”作為切換點，是從意識水平及合作能力考慮，具有易于掌握，評分簡單，可操作性強的特點。

本研究中治療組與對照組在總機械通氣時間上無差異，二則區(qū)別在于，治療組將更多時間用在了無創(chuàng)機械通氣上，而對照組將更多時間用在了有創(chuàng)機械通氣時間上，以“改良GCS≥10分”作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療切換點可明顯縮短有創(chuàng)機械通氣時間，因而治療組VAP發(fā)生率明顯減少。關于兩組再次氣管插管率、病死率及住院天數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組再次氣管插管例數(shù)及死亡例數(shù)較治療組有增多趨勢，特別是再次氣管插管率P值接近0.05，提示治療組在降低再次氣管插管率及病死率方面可能具有一定的價值，可進一步增加樣本量證實其有效性。

綜上所述，改良GCS易于掌握，評分簡單，可操作性強，以“改良GCS≥10分”作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點治療COPD合并呼吸衰竭能維持較好的通氣換氣指標，能指導早期拔管，縮短有創(chuàng)機械通氣時間，降低VAP發(fā)生，改善COPD合并呼吸衰竭患者治療效果。

[1]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南(2007)[J].中華急診醫(yī)學雜志,2007,16(4):350-357.

[2]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.

[3]有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18.

[4]Nava S，Ambrosino N，Clini E，et a1.Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:a randomized，controlled trial[J].Ann Intern Med,1998，128：721-728.

[5]文富強，賀蓓.慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(2011年修訂版)解讀[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(14):939-940.

[6]王辰，席修明.危重癥醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:687-689.

[7]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):254-261.

[8]羅運山，萬獻堯.呼吸機相關性肺炎[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010，9(3)：335-340.

[9]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(2)：65-72.

[10]鄭大偉,王承志,劉仁水,等.序貫性機械通氣治療COPD所致嚴重呼吸衰竭治療切換點時間窗的研究[J].臨床肺科雜志,2011,6(3):360-362.

[11]鄭大偉,王承志,劉仁水,等.以改良格拉斯哥昏迷評分15分為切換點在有創(chuàng)一無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭中的應用[J].中國危重病急救醫(yī)學,2011,23(4):224-227.

[12]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案)[J].國際呼吸雜志,2012,32(22):1681-1691.

羅先海(1964-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事危重癥搶救及治療研究?！?/p>

，E-mail:wcqjlulu@sina.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.028

R563.8;R563.9

B

1671-8348(2016)10-1381-03

2016-01-23

2016-02-22)