蒲圣雄，譚 戈，王達(dá)巖，陳津津，蔣 莉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016)

針刺對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期止痛療效Meta分析*

蒲圣雄，譚 戈△，王達(dá)巖，陳津津，蔣 莉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016)

目的 評(píng)價(jià)針刺對(duì)偏頭痛急性期治療效果，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。方法 檢索1989年1月到2014年12月中英文偏頭痛急性期針刺治療文獻(xiàn)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料后進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入5項(xiàng)研究，共618例偏頭痛患者，其中4項(xiàng)進(jìn)行Meta分析，1項(xiàng)描述性分析；針刺組與假針刺組針刺后2 h[MD=0.36;95%CI:0.08～0.65;P=0.01]、4 h[MD=0.49;95%CI:0.14～0.84;P=0.007]的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)減少值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而以VAS評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，針刺后2 h[MD=-0.38;95%CI:-0.83～0.07;P=0.10]、4 h[MD=-0.42;95%CI:-0.96～0.12;P=0.12]，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 針刺能有效減輕偏頭痛程度，以VAS評(píng)分減少值為評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，針刺止痛治療偏頭痛明顯優(yōu)于假針刺組；而以VAS評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，針刺組與假針刺組則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

偏頭痛；針刺；急性期；Meta分析

偏頭痛是一種常見(jiàn)疾病，其患病率約為18%，而平均年發(fā)病率約為13%[1-2]，為全球第三大高發(fā)病率疾病。其典型表現(xiàn)為單側(cè)的中重度搏動(dòng)性疼痛，持續(xù)時(shí)間4～72 h，對(duì)患者的工作生活造成嚴(yán)重影響，在2010年《全球疾病嚴(yán)重性調(diào)查》，偏頭痛被評(píng)為第七大致殘疾病[3]。偏頭痛急性發(fā)作期有效的止痛治療將明顯改善患者的生活質(zhì)量，目前偏頭痛急性期治療以藥物為主[4]，包括非甾體抗炎藥、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、曲坦類藥物、麥角胺類藥物等，這些藥物均有相應(yīng)不良反應(yīng)，且部分治療效果欠佳，有藥物過(guò)度使用性頭痛(MOH)風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)65%的MOH由偏頭痛發(fā)展而來(lái)[5]。針刺止痛治療偏頭痛被認(rèn)為是一種安全、有效、不良反應(yīng)小的臨床治療方法[6]，隨著循著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針刺對(duì)偏頭痛的急性期治療效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)，本研究擬通過(guò)對(duì)比真假針刺治療偏頭痛急性發(fā)作期，評(píng)價(jià)針刺對(duì)偏頭痛急性期止痛治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 英文文獻(xiàn)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Medline、Cochrane library，檢索詞為“acupuncture”、“migraine”、“randomized controlled trial”；中文文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data),以檢索詞為“偏頭痛”、“針灸”或“針刺”、“隨機(jī)對(duì)照”納入文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為1989年1月至2014年12月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；(2)試驗(yàn)對(duì)象為大于或等于18歲的偏頭痛患者；(3)試驗(yàn)組采用普通針刺治療急性期偏頭痛，對(duì)照組為假針刺安慰治療；(4)需包含主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：針刺后2 h視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非急性期針刺治療研究；(2)非假針刺對(duì)照研究；(3)非RCT研究；(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；(5)針刺合并其他治療方法；(6)研究對(duì)象含有非偏頭痛患者。

1.3 方法 評(píng)價(jià)由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取，后交叉核對(duì)，如遇分歧，則通過(guò)討論或由第三位研究者決定。RCT研究質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.2.0的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Revman5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，連續(xù)變量采用平均差(MD)及95%CI，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。各評(píng)價(jià)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，如異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較大(I2>50%，P<0.1)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量并分析異質(zhì)性來(lái)源和原因；若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2≤ 50%，P≥0.1)，可采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 以設(shè)定的檢索方法，排除重復(fù)后共檢索出英文文獻(xiàn)76篇，中文文獻(xiàn)389篇，共排除文獻(xiàn)460篇，具體排除原因如下：預(yù)防治療研究文獻(xiàn)193篇，非假針刺為對(duì)照研究文獻(xiàn)76篇，綜述文獻(xiàn)38篇，非RCT研究文獻(xiàn)12篇，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究文獻(xiàn)20篇，試驗(yàn)組合并其他治療文獻(xiàn)83篇，研究對(duì)象不明確26篇，結(jié)局指標(biāo)不滿足12篇。共5篇文獻(xiàn)符合要求納入系統(tǒng)分析。

2.2 納入文獻(xiàn)特征 納入的5篇文獻(xiàn)共618例偏頭痛患者，其中除Allais等[7]的研究設(shè)置1個(gè)對(duì)照組外，其余4項(xiàng)研究均設(shè)置了不同的2組對(duì)照。Allais等[7]研究耳針對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期治療效果，其余試驗(yàn)組干預(yù)方法方法均為普通針刺，針刺方法也有所不同。詳見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的5項(xiàng)研究的隨機(jī)及分組以計(jì)算機(jī)產(chǎn)生，對(duì)受試者均實(shí)施了盲法，但對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)3項(xiàng)未施盲，2項(xiàng)不清楚，2項(xiàng)研究結(jié)果數(shù)據(jù)不完整。具體偏倚見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖1 針刺與假針刺對(duì)偏頭痛急性期治療后2 h VAS評(píng)分比較

2.4 Meta分析結(jié)果 進(jìn)行Meta分析的研究因含有2組不同假針刺對(duì)照，數(shù)據(jù)分析時(shí)處理為A組(試驗(yàn)組與對(duì)照組1比較)、B組(試驗(yàn)組與對(duì)照組2比較)。根據(jù)偏頭痛臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指南[12]推薦急性期治療效果評(píng)價(jià)主要指標(biāo)之一為治療后2 h的頭痛程度，本評(píng)價(jià)根據(jù)納入研究情況，確定針刺后2 h VAS評(píng)分、針刺后2 h VAS評(píng)分減少值為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，將針刺后4 h VAS評(píng)分、針刺后4 h VAS評(píng)分減少值確定為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)。Allais等[7]研究以VAS評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果表明針刺組對(duì)偏頭痛的止痛效果明顯優(yōu)于假針刺組，該以耳針為干預(yù)措施，有異于普通針刺，不作數(shù)據(jù)合并處理。根據(jù)納入的4個(gè)研究分析結(jié)果如下，(1)針刺后2 h VAS評(píng)分：4項(xiàng)研究間存在較大異質(zhì)性[P=0.003,I2=67%]，以隨機(jī)效應(yīng)模型分析，針刺組與假針刺組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.38;95%CI:-0.83～0.07;P=0.10]，見(jiàn)圖1。(2)針刺后2 h VAS評(píng)分減少值：共3項(xiàng)研究有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，針刺組與假針刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.36;95%CI:0.08～0.65;P=0.01]，且研究間異質(zhì)性小[P=0.001,I2=0]，說(shuō)明針刺對(duì)頭痛的緩解程度明顯大于假針刺，見(jiàn)圖2。(3)針刺后4 h VAS評(píng)分：Meta分析結(jié)果顯示異質(zhì)性大[P=0.001,I2=70%]，以隨機(jī)效應(yīng)模型處理得出針刺組與假針刺組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.42;95%CI:-0.96～0.12;P=0.12]，見(jiàn)圖3。(4)針刺后4 h VAS評(píng)分減少值：兩組數(shù)據(jù)比較，針刺組對(duì)頭痛程度的改善優(yōu)于假針刺組[MD=0.49;95%CI:0.14～0.84;P=0.007]，研究間異質(zhì)性小[P=0.78,I2=0]，見(jiàn)圖4。

圖2 針刺與假針刺對(duì)偏頭痛急性期治療后2 h VAS評(píng)分減少值比較

圖3 針刺與假針刺對(duì)偏頭痛急性期治療后4 h VAS評(píng)分比較

圖4 針刺與假針刺對(duì)偏頭痛急性期治療后4 h VAS評(píng)分減少值比較

3 討 論

Allais等[7]以耳針為治療方法，研究耳針對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期止痛作用，因耳針經(jīng)絡(luò)不同于傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)[13]，耳針與傳統(tǒng)針刺的方法、參數(shù)、機(jī)制等均不相同，不宜與普通針刺進(jìn)行合并處理分析，僅做描述性分析。該研究以VAS評(píng)分減少值為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果表明針刺組對(duì)偏頭痛的止痛效果明顯優(yōu)于假針刺組。

在針刺后2、4 h的VAS評(píng)分Meta分析結(jié)果均I2>50%，提示研究組間異質(zhì)性較大，因符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究較少，研究間亦無(wú)法進(jìn)行亞組分析，僅做描述性分析，異質(zhì)性大可能原因如下：(1)針刺是一種綜合性治療，其療效的主要決定因素包括針刺穴位、針刺時(shí)間、對(duì)患者的辨證配穴、針灸師的針刺技術(shù)等，本評(píng)價(jià)納入的各項(xiàng)研究間這些因素均存在一定差異。(2)納入的研究均設(shè)置了兩個(gè)對(duì)照組，且對(duì)照方法完全不同，本身研究?jī)?nèi)就存在差異。(3)以VAS評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)的分析異質(zhì)性大，而以VAS評(píng)分減少值為指標(biāo)時(shí)異質(zhì)性則較小，提示可能VAS評(píng)分不是偏頭痛急性期治療最佳的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

假針刺作為安慰對(duì)照目前存在較大爭(zhēng)議，本評(píng)價(jià)納入研究主要以非經(jīng)非穴為安慰針刺穴位，已有臨床對(duì)照試驗(yàn)也表明非穴位與穴位均具有治療效應(yīng)[14]。早在1995年WHO制訂的《針灸臨床研究指南》中就提出假針刺必須滿足的兩個(gè)前提條件是：(1)與真正的針刺治療無(wú)法區(qū)分；(2)對(duì)所治療的病情無(wú)效。即理想的安慰針刺應(yīng)避免產(chǎn)生任何的治療效應(yīng)[15-16]。針對(duì)假針刺的設(shè)計(jì)目前尚無(wú)定論，但有學(xué)者提出靶疾病介導(dǎo)的RCT方法[17]，其通過(guò)分析針刺效應(yīng)的有機(jī)構(gòu)成(特異效應(yīng)、安慰效應(yīng)、向均數(shù)回歸效應(yīng))，以效應(yīng)悖論[18]為基礎(chǔ)進(jìn)行延伸，結(jié)合RCT的理論原則，通過(guò)比較靶疾病組與非靶疾病組而巧妙避開(kāi)假針刺的不成熟設(shè)計(jì)，能夠相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)針刺的總體效應(yīng)與特異效應(yīng)。

綜上所述，針刺能有效改善偏頭痛程度，在以VAS評(píng)分減少值為評(píng)價(jià)指標(biāo)的結(jié)果表明針刺止痛治療偏頭痛明顯優(yōu)于假針刺，而以針刺VAS評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，針刺組與假針刺組則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)研究間異質(zhì)性明顯增大，可能VAS評(píng)分減少值是更合理的偏頭痛急性發(fā)作期止痛效果治療評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究為針刺對(duì)偏頭痛急性發(fā)作期治療提供了的臨床依據(jù)和借鑒，但目前研究較少，且需要更規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量研究提供更多循證依據(jù)。

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Analgesic effect of acupuncture during migraine acute attack period：a Meta analysis*

PuShengxiong,TanGe△,WangDayan,ChenJinjin,JiangLi

(DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To evaluate the effect of acupuncture for treating migraine acute attack to offer some evidence-based basis for clinical application.Methods The Chinese and English literatures on the acupuncture for treating migraine acute attack were retrived from January 1989 to December 2014,the literatures were screened according to inclusion and exclusion criteria,the Meta-analysis was performed on these chose literatures.Results A total of 5 studies were included and 618 migraineurs were involved,four literatares were performed the Meta-analysis,and 1 literature was performed the description analysis.Meta-analysis results showed that there was statistically significant differences between the acupuncture group and the sham acupuncture group in the VAS score reduction value at 2 h[MD=0.36,95%CI:0.08,0.65,P=0.01],4 h[MD=0.49,95%CI:0.14,0.84,P=0.007] after acupuncture;while when the VAS score was used as the evaluation indicator,there was no statistically significant differences were found at 2 h[MD=-0.38,95%CI:-0.83,0.07,P=0.10],4 h[MD=-0.42,95%CI:-0.96,0.12,P=0.12] after acupuncture in the VAS score between the acupuncture group and the sham acupuncture group.Conclusion Acupuncture could effectively relieve the intensity of headache in migraine,the analgesic effect of acupuncture for treating migraine attacks is significantly superior to the sham acupuncture group,while with the VAS score as the evaluation indicator,the difference between the acupuncture group and the sham acupuncture group has no statistical significance.

migraine;acupuncture;acute period;Meta-analysis

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(ZY201403007)。

蒲圣雄(1989-)，碩士，主要從事頭痛研究。
△

，E-mail:zheadache@163.com。

?證醫(yī)學(xué)·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.018

R246.6

A

1671-8348(2016)10-1353-03

2015-12-18

2016-01-25)