牟 燕，劉曉芳，何 佳△

(1．貴州省遵義市遵義醫(yī)學院研究生院 563003；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產科 629000)

高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤和子宮腺肌病后盆腔黏連情況分析*

牟 燕1，劉曉芳2，何 佳2△

(1．貴州省遵義市遵義醫(yī)學院研究生院 563003；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產科 629000)

目的 初步探討高強度聚焦超聲(HIFU)治療子宮肌瘤和子宮腺肌病后是否會導致盆腔黏連。方法 收集明確診斷的子宮肌瘤及子宮腺肌病患者1 672例，根據(jù)是否進行HIFU手術，將其分為非HIFU組(1 560例)、HIFU組(112例)。根據(jù)盆腔黏連評分細則，對患者盆腔黏連情況進行分度評分，將結果進行統(tǒng)計學處理。結果 兩組盆腔黏連情況及盆腔黏連分度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對可能引起黏連的相關因素進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、既往有子宮內膜異位癥病史、手術史、盆腔炎病史、病灶大小、痛經史對盆腔黏連有影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而在多因素相關性分析中，HIFU組各因素均被排除(P>0.05)，非HIFU組中，手術史及盆腔炎病史與盆腔黏連發(fā)生具有相關性(P<0.05)。結論 HIFU治療子宮肌瘤和子宮腺肌病不會引起盆腔黏連。

高強度聚焦超聲；盆腔黏連；手術后期間

高強度聚焦超聲(HIFU)是一種新興的無創(chuàng)腫瘤治療技術。其原理是利用超聲波可透過人體組織，并能聚焦在特定靶區(qū)的特性，將能量聚集到足夠的強度，可以達到瞬間高溫，破壞靶區(qū)組織，在組織病理學上表現(xiàn)為凝固性壞死,同時還顯示治療區(qū)與其周圍未受累細胞間界線清楚[1]。HIFU治療以其非侵入性的優(yōu)點已廣泛應用于子宮肌瘤及子宮腺肌病的治療，其安全性及有效性已得到廣泛證實[2-6]。但是，HIFU治療后患者是否出現(xiàn)盆腔環(huán)境的改變，目前尚無明確結論。國內有文獻提及HIFU治療子宮肌瘤后未發(fā)生盆腔黏連，但國內外對HIFU治療后盆腔黏連情況的總體研究仍較少[7]。本文擬通過回顧性研究，比較四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產科同期行手術治療病例中有HIFU治療史與無HIFU治療史患者盆腔環(huán)境，探討HIFU治療子宮肌瘤或子宮腺肌病后，是否導致盆腔黏連及其對盆腔內環(huán)境的影響程度，分析盆腔黏連出現(xiàn)的原因，為優(yōu)化子宮肌瘤或子宮腺肌病患者治療方案提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月至2015年3月，1 672例明確診斷的子宮肌瘤或子宮腺肌病患者在四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產科行子宮切除術、子宮肌瘤剝除術、剖宮產術治療，其中112例于2013年11月前行HIFU治療(HIFU組)、1 560例無HIFU治療史(非HIFU組)。HIFU組中，子宮肌瘤68例，子宮腺肌病44例；非HIFU組中，子宮肌瘤1 080例，子宮腺肌病480例；兩組患者子宮肌瘤及子宮腺肌病的構成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。記錄其年齡、生育史、月經史、既往手術史及子宮肌瘤和子宮腺肌病病灶直徑；對兩組病例一般臨床資料進行比較，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 對所有病例通過術中探查情況進行分析，了解盆腔黏連程度、黏連范圍、有無子宮直腸窩封閉、雙側卵巢輸卵管是否與周圍組織黏連、雙側輸卵管是否閉鎖5方面并進行量化評分[8]，表2為具體評分細則，將各項指標的評分數(shù)相加，對盆腔黏連情況進行分度，總分為0～1分無黏連，2～5分輕度，6～9度為中度，10～14分為重度。對可能引起HIFU組盆腔黏連的因素進行分層分析：(1)根據(jù)年齡分為：<35歲、35～40歲、>40歲；(2)根據(jù)人工流產次數(shù)分為：<2次、2～5次、>5次；(3)根據(jù)生育次數(shù)分為：<2次、2次、>2次；(4)根據(jù)子宮內膜異位癥分為：有和無；(5)根據(jù)盆腔炎病史分為：有或無；(6)根據(jù)手術史分為：有或無；(7)根據(jù)痛經史分為：有或無；(8)根據(jù)病灶直徑大小分為：<3.5 cm、3.5～4.0 cm、>4.0 cm。

表1 兩組一般資料比較

表2 盆腔黏連評分細則

2 結 果

2.1 盆腔黏連分度比較 HIFU組及非HIFU組盆腔黏連發(fā)生率分別為45.54%(51/112),45.90%(716/1 560)。進一步分別比較HIFU組與非HIFU組中子宮肌瘤與子宮腺肌病患者盆腔黏連發(fā)生情況，結果顯示其分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.408、0.139)，見表3、4，可認為HIFU治療不會引起盆腔黏連。將兩組中發(fā)生盆腔黏連的病例，按黏連評分細則分為輕度、中度、重度，兩組中發(fā)生盆腔黏連分度總體分布差異無統(tǒng)計學意義，其中兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5、6。

表3 子宮肌瘤盆腔黏連比較[n(%)]

表4 子宮腺肌病盆腔黏連比較[n(%)]

表5 子宮肌瘤盆腔黏連分度比較[n(%)]

表6 子宮腺肌病盆腔黏連分度比較[n(%)]

2.2 盆腔黏連相關因素分析

表7 HIFU組盆腔黏連相關因素分析[n(%)]

a：進行組內兩兩比較，根據(jù)Bonferroni 調整法，檢驗水準調整為0.016 7，以P<0.016 7為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2.1 盆腔黏連單因素比較 針對可能引起盆腔黏連的因素，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行比較發(fā)現(xiàn)，在HIFU組中，盆腔有黏連及無黏連兩組患者的年齡、子宮內膜異位癥病史、手術史、盆腔炎病史、病灶大小差異有統(tǒng)計學意義(P<0.016 7)。對年齡組內進行分層兩兩比較，其中小于35歲與年齡35～40歲相比較，盆腔黏連的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.016 7)，即年齡35～40歲盆腔黏連發(fā)生率高于小于35歲者；對病灶大小組內進行分層兩兩比較，其中病灶直徑小于3.5 cm與直徑大于4.0 cm相比較，盆腔黏連發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.016 7)，即病灶直徑大于4 cm者更易發(fā)生盆腔黏連，其余各層兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.016 7)。在非HIFU組中，有盆腔黏連及無盆腔黏連兩組患者的年齡、子宮內膜異位癥病史、手術史、盆腔炎病史、病灶大小、痛經史差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對年齡組內進行分層兩兩比較，年齡小于35歲分別與35～40歲及大于40歲進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.016 7)，而后兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.016 7)，即年齡35～40歲和大于40歲盆腔黏連發(fā)生率高于小于35歲者；對病灶大小進行組內兩兩比較，病灶直徑3.5～4.0 cm分別與直徑小于3.5 cm及大于4.0 cm比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.016 7)，即直徑3.5～4.0 cm較小于3.5 cm和大于4.0 cm更易發(fā)生盆腔黏連。既往人流次數(shù)、生育次數(shù)的影響在HIFU組及非HIFU組中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.016 7)，見表7、8。

表8 非HIFU組盆腔黏連各相關因素分析[n(%)]

a：進行組內兩兩比較，根據(jù)Bonferroni 調整法，檢驗水準調整為0.016 7，以P<0.016 7為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2.2 盆腔黏連多因素分析 采用非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HIFU組中患者年齡、手術史、病灶大小、子宮內膜異位癥病史及盆腔炎病史對盆腔黏連的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均不作為獨立因素對盆腔黏連產生影響，見表9。非HIFU組中患者年齡、病灶大小、子宮內膜異位癥及痛經史對盆腔黏連的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而既往手術史及盆腔炎病史對盆腔黏連的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明既往手術史及盆腔炎病史與盆腔黏連的相關性大，見表10。

表9 HIFU組盆腔黏連多因素分析

表10 非HIFU組盆腔黏連多因素分析

3 討 論

盆腔黏連，是指炎癥的滲出，從而引起子宮或附件黏連于周圍組織器官而形成的一種炎癥表現(xiàn)。對于子宮肌瘤及子宮腺肌病的手術治療，都有可能導致盆腔黏連。HIFU治療作為一種非侵入方式，其能量經聲通道到達盆腔內病灶組織，能否引起盆腔黏連，目前尚未見報道。目前國內外對盆腔黏連的評分有Philips分級標準、美國生育學會(AFS)關于盆腔黏連的評分標準，即MASS評分系統(tǒng)[9]，國內新輸卵管評分系統(tǒng)等，但尚無統(tǒng)一的評價盆腔黏連的金標準。本研究采用國內最常用的盆腔黏連評分來評價盆腔黏連情況[8]。本研究中所有病例均行手術治療，直觀地了解盆腔情況，采用盆腔黏連評分標準對黏連情況進行評分，從臨床角度較為準確地評估盆腔黏連。

本研究結果顯示HIFU組患者盆腔黏連發(fā)生率為45.54%，非HIFU組患者盆腔黏連發(fā)生率45.90%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故HIFU治療不會引起盆腔黏連發(fā)生率增加。

盆腔黏連是腹膜對損傷的過度生理反應[10-11]。一方面腹膜和盆、腹腔器官漿膜的損傷、缺血、感染誘發(fā)了局部炎性反應[12]；淋巴、巨噬細胞等趨化、吸引至炎癥部位，導致纖溶系統(tǒng)紊亂，引起盆腔黏連；另一方面，黏連形成還涉及多種炎癥因子，是其復雜網絡相互作用的結果。盆腔黏連的發(fā)生受多種因素影響，引起盆腔黏連最常見的因素包括：子宮內膜異位癥病史、盆腔炎病史、手術史等[15]。本研究中，HIFU組子宮肌瘤盆腔黏連發(fā)生率41.18%，子宮腺肌病盆腔黏連發(fā)生率43.18%；非HIFU組中，子宮肌瘤患者盆腔黏連發(fā)生率 41.94%，子宮腺肌病患者盆腔黏連發(fā)生率54.79%。兩組存在差異原因可能為子宮腺肌病特殊的病理導致盆腔環(huán)境改變而較子宮肌瘤更易引起盆腔黏連[9]。

本研究比較了盆腔有黏連組與無黏連組患者的各相關因素，結果顯示：患者年齡、子宮內膜異位癥病史、手術史、盆腔炎病史、病灶大小差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.016 7)。但多因素相關分析發(fā)現(xiàn)在HIFU組中這些因素并非影響盆腔黏連的獨立因素，而受其他因素的干擾較大。而非HIFU組中手術史和盆腔炎病史與盆腔黏連發(fā)生有相關性。既往手術及盆腔炎有可能會發(fā)生盆腔黏連，陳蔚瑜等[14]報道腹部手術史者腹腔內的黏連率為42.7%，Monk等[15]報道的手術后盆腔黏連率為60%～69%，手術史為盆腔黏連發(fā)生的危險因素。本研究中HIFU組患者有手術史及盆腔炎病史與盆腔黏連無顯著相關，可能因為HIFU組樣本量小，而既往有手術史病例更少。

HIFU作為一種治療婦科良性病變的微創(chuàng)治療手段，正在不斷的發(fā)展與完善，本研究回顧性分析行HIFU治療的病例，證實了HIFU治療子宮肌瘤和子宮腺肌病不會導致盆腔黏連，進一步佐證其微創(chuàng)性、安全性及有效性。同時發(fā)現(xiàn)，既往盆腔手術病史與盆腔黏連的發(fā)生有顯著相關性，與文獻報道一致[14-15]。由于本研究樣本量小、且為回顧性臨床研究，同時也無盆腔內環(huán)境的基礎研究。因此需要在以后的工作中進行大樣本、單病種細化、基礎實驗等研究，為優(yōu)化子宮肌瘤或子宮腺肌病患者治療方案提供科學依據(jù)。

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Analysis on pelvic adhesion situation patients after treatment of uterine fibroids and adenomyosis by high intensity focused ultrasound*

MuYan1,LiuXiaofang2,HeJia2△

(1.GraduateSchool,ZunyiMedicalUniversity,Zunyi,Guizhou563000;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics，CentralHospitalofSuiningcity,Suining,Sichuan629000,China)

Objective To investigate whether the high intensity focused ultrasound (HIFU) for treating uterine fibroids and adenomyosis leading to pelvic adhesion.Methods 1 672 patients with definitely diagnosed uterine fibroids or adenomyosis were collected and divided into the non-HIFU group(1 560 cases) and HIFU group(112 cases) according to whether performing HIFU operation.The pelvic adhesion situation in each case was scored according to pelvic adhesion scoring system.Then the results were performed the statistical process.Results No statistically significant differences were observed in the pelvic adhesion situation and pelvic adhesion degree between the HIFU group and the non-HIFU group (P>0.05).The single factor analysis of factors possibly causing pelvic adhesion showed that the age,past history of endometriosis,operation and pelvic inflammatory disease,lesion size and dysmenorrhea history affected pelvic adhesion,the differences were statistically significant(P<0.05).But in the multi-factor correlation analysis,various factors in the HIFU group were excluded(P>0.05),while the operation history and pelvic inflammation disease history had correlation with pelvic adhesion (P<0.05).Conclusion HIFU dose not cause pelvic adhesion in treating uterine fibroids and adenomyosis.

high intensity focused ultrasound;pelvic adhesion;postoperative period

國家“十二五”科技部支撐計劃基金資助項目(2011BA114B01)。

牟燕(1988-)，碩士在讀，主要從事婦科腫瘤研究。
△

，E-mail:hejia0820@sina.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.013

R737.33

A

1671-8348(2016)10-1339-04

2016-01-03

2016-02-04)