蒙桂琴 汪 莉 陳瓊珍

(1 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，南寧市 530021；2 廣西南寧市第二人民醫(yī)院，南寧市 530031)

腦卒中患者居家縝密康復(fù)護(hù)理的臨床研究▲

蒙桂琴1汪 莉2陳瓊珍2

(1 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，南寧市 530021；2 廣西南寧市第二人民醫(yī)院，南寧市 530031)

目的 探討居家縝密康復(fù)護(hù)理對腦卒中后患者康復(fù)訓(xùn)練過程中神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)和生存質(zhì)量的影響。方法 急性腦卒中好轉(zhuǎn)出院患者76例作為研究對象，隨機分為研究組和對照組各38例，對照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，研究組采用縝密康復(fù)護(hù)理。結(jié)果 神經(jīng)功能缺損程度評分、生存質(zhì)量評分比較，縝密康復(fù)護(hù)理組效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)護(hù)理組(均P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 腦卒中患者居家康復(fù)訓(xùn)練過程中給予縝密康復(fù)護(hù)理措施，能使神經(jīng)缺損功能恢復(fù)加快，生存質(zhì)量明顯提高。

腦卒中；居家；縝密；康復(fù)護(hù)理；研究

我國已步入老齡化社會，慢性病的發(fā)病率在不斷增高，醫(yī)療資源出現(xiàn)相對不足的現(xiàn)象，居家護(hù)理成為主流，腦卒中后患者居家縝密康復(fù)護(hù)理研究成為新的課題，雖然隨著醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的不斷提高，腦卒中死亡率已明顯下降，但仍有70%～80%的存活患者存在著不同程度的肢體功能障礙，影響其日常生活能力，使患者的生活質(zhì)量下降，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。縝密康復(fù)護(hù)理是將醫(yī)院康復(fù)護(hù)理延續(xù)到社區(qū)及家庭的一種更周密的護(hù)理程序，避免患者在出院后缺乏科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)而盲目康復(fù)可能造成的二次損傷，給患者帶來不必要的痛苦或后遺癥，本研究對腦卒中后患者居家康復(fù)訓(xùn)練過程采用縝密康復(fù)護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月入住廣西南寧市第二人民醫(yī)院的急性腦卒中好轉(zhuǎn)出院的76例患者為研究對象，其中男40例，女36例，年齡44～81歲，平均年齡(56.00±3.52)歲；本研究選取的患者中，腦出血25例，腦梗死21例，腦梗死16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血14例。將76例患者隨機分為研究組和對照組各38例，兩組患者在性別、年齡、病情、意識障礙評分(GCS評分)、住院期間接受的治療、護(hù)理方法、出院時生存質(zhì)量評分(WHOQOL-100)、神經(jīng)功能缺損程度評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究參照1995年第四屆全國腦血管病會議上通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象，讓研究對象及其家屬知情同意，并簽訂了知情同意書，排除患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全、嚴(yán)重精神障礙和認(rèn)知障礙?；颊呒覍贋槿炫阕o(hù)者，具有全面照顧患者的能力，經(jīng)過醫(yī)院集中培訓(xùn)，能較好地理解康復(fù)知識，能對患者進(jìn)行簡單的康復(fù)功能評估，對訓(xùn)練方法有較好的執(zhí)行能力。

1.3 方法 本研究通過廣西南寧市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批。對照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，如心理護(hù)理、飲食護(hù)理、服藥護(hù)理、肢體功能訓(xùn)練等；研究組采用縝密康復(fù)護(hù)理，兩組患者居家康復(fù)護(hù)理100 d后進(jìn)行效果評價?？b密康復(fù)護(hù)理具體方法：在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科設(shè)立“縝密康復(fù)護(hù)理聯(lián)絡(luò)站”，制訂“三合一”評估表(見表1)。在患者出院時，將“三合一”表交給患者家屬，并進(jìn)行一對一的個性化培訓(xùn)，使家屬掌握其使用方法，并告知家屬，醫(yī)院設(shè)有專門的“縝密康復(fù)護(hù)理聯(lián)絡(luò)站”，有聯(lián)絡(luò)站護(hù)士姓名及聯(lián)系方式，要求其至少每周定時向聯(lián)絡(luò)站護(hù)士匯報病情，病情突變隨時聯(lián)絡(luò)，按“三合一”表上內(nèi)容逐項匯報，聯(lián)絡(luò)護(hù)士給予指導(dǎo)評分，家屬根據(jù)評分結(jié)果，按照“三合一”表中對應(yīng)的訓(xùn)練計劃、訓(xùn)練方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

表1 腦卒中居家縝密康復(fù)護(hù)理“三合一”評估表*姓名 性別 年齡 診斷 日期 評估者

*專為本研究所設(shè)計，為保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)，暫時不便公開具體內(nèi)容

1.3.1 心智康復(fù)護(hù)理 腦卒中發(fā)生后的神經(jīng)系統(tǒng)完整性已經(jīng)受損，很容易誘發(fā)認(rèn)知和感覺功能受阻及偏癱，會出現(xiàn)不同程度的煩躁、焦慮、自卑、依賴等情緒和心理變化。實施心理干預(yù)，有助于改善患者的生活自理能力，還能促進(jìn)運動功能的恢復(fù)[2]。家屬每周一次向聯(lián)絡(luò)護(hù)士匯報患者情緒等反應(yīng)，如果有明顯的情緒等突變可隨時聯(lián)系，護(hù)士指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行心理評估，每次均要在上一個康復(fù)訓(xùn)練階段功能評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行對照評估，將評估結(jié)果向醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)護(hù)士反饋，聯(lián)絡(luò)護(hù)士根據(jù)本次評估情況確定原來制定的康復(fù)訓(xùn)練計劃是否需要調(diào)整，進(jìn)行個性化的指導(dǎo)家屬實施計劃。評分從低到高設(shè)0～10分，得分越高，表示心智康復(fù)越好，如評估得3分。對應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施為：每天與患者交流的總時間不少于3 h，可根據(jù)患者身體情況分次進(jìn)行，每次交流時間約30 min。良好的康復(fù)效果與患者和家屬的積極參與是密不可分的[3]，應(yīng)盡量取得家庭成員及社會關(guān)系的支持，如果有條件，還可以讓學(xué)齡前兒童多與患者親近，喚起患者的童心和愛心，啟迪患者的心智。

1.3.2 語言康復(fù)護(hù)理 對語言有障礙的患者，根據(jù)評分進(jìn)行對應(yīng)的語言康復(fù)護(hù)理，教會家屬采取循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方法，每次訓(xùn)練前均應(yīng)根據(jù)評估情況，制定訓(xùn)練計劃和對應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施：如評估得3分，從單個字發(fā)音逐步過渡到詞組再到句子；得6分，讀簡單有趣的短篇文章； 得9分，讀報紙、雜志等稍復(fù)雜的文章； 得10分，自主發(fā)話與家屬進(jìn)行溝通。訓(xùn)練過程中可以把單詞、詞組、短語寫在卡片上，由簡單到復(fù)雜、從易到難、從短到長進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練方式要靈活，可以采取圖書、游戲、聊天、看電視等多種形式[4]。同時也要注重非語言性的溝通，激發(fā)患者與家人交流的欲望，多給予患者鼓勵與支持，增強患者溝通的自信心。

1.3.3 感知覺康復(fù)護(hù)理 對知覺有障礙的患者，縝密知覺康復(fù)指導(dǎo)總原則是：每天刺激障礙局部或肢體。每次評估后，制定適宜的訓(xùn)練方案，如評估得3分，家屬可每天用干棉簽刺激知覺障礙的肢體，特別是足底，以連續(xù)畫線或沿人體經(jīng)絡(luò)走向的方法進(jìn)行刺激；還可用50℃～52℃的溫水或50%紅花酒精對局部或肢體邊擦拭邊按摩，每天2次，擦拭時在感覺障礙的部位停留及按摩時間稍長，能加快血液循環(huán)及促進(jìn)皮膚感覺恢復(fù)。如評估得1分，即無感知的患者，除上述護(hù)理外，應(yīng)增加觸覺訓(xùn)練，可用棉絮或紙屑對其進(jìn)行觸覺刺激；對出現(xiàn)單側(cè)忽略[5]，可進(jìn)行連線訓(xùn)練[6]。

1.3.4 關(guān)節(jié)康復(fù)護(hù)理 對有肢體功能障礙患者進(jìn)行評估，根據(jù)評分值制定合適的康復(fù)訓(xùn)練計劃，為預(yù)防關(guān)節(jié)面發(fā)生退行性變，健側(cè)要進(jìn)行主動運動，各部位均要保持活動?；贾δ芸祻?fù)指導(dǎo)總原則：患側(cè)關(guān)節(jié)以被動運動為主，從健側(cè)到患側(cè)。上肢活動：由肩→肘→腕→指各個關(guān)節(jié)；下肢：髖→膝→踝→趾各個關(guān)節(jié)；方向：前、后、左、右、上、下；順序：從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；運動方法：屈、伸、旋。各關(guān)節(jié)運動交替或重復(fù)操作5遍左右，每天訓(xùn)練3次較合適。活動強度根據(jù)評分情況確定，從低分到高分，動作從輕柔緩慢開始，循序漸進(jìn)到最合適的強度，可配合按摩。囑家屬在訓(xùn)練過程中注意觀察病情變化，酌情處理，嚴(yán)重者立即停止操作。

1.3.5 體位康復(fù)護(hù)理 教會家屬根據(jù)患者肢體功能評估的情況，在聯(lián)絡(luò)護(hù)士指導(dǎo)下，制定訓(xùn)練計劃。縝密功能體位安置總原則：偏癱患者盡量少用仰臥位，多采取健側(cè)臥位，體位應(yīng)經(jīng)常更換，患側(cè)臥位是臥位中最重要的體位，患側(cè)上肢置伸展位、下肢屈曲位，健側(cè)上肢屈曲于胸前，肘及腿下襯墊；背部用枕頭墊起，防止軀干發(fā)生痙攣。協(xié)助患者進(jìn)行翻身，患者取平臥屈肘時，指導(dǎo)其用健肢拖住患肢慢慢轉(zhuǎn)向[7]。病情允許，如評估得6分，可取半坐位，應(yīng)使上肢微屈、兩臂與軀干稍分開，肘部襯墊，預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形。

1.3.6 步行康復(fù)護(hù)理 教會家屬根據(jù)評估情況對患者及早進(jìn)行步行訓(xùn)練?？b密步行訓(xùn)練步驟：坐位維持平衡狀態(tài)→起立站穩(wěn)→起步行走→平地步行→上樓梯。如評估得5分，在進(jìn)行步行訓(xùn)練時，家屬應(yīng)在患者患側(cè)，教患者如何正確利用下肢負(fù)重，逐漸訓(xùn)練腳部抬高、加快行走速度及翻越障礙物能力。開始抬腳有困難者，可先用繩圈套在患腳鞋底部，讓患者健側(cè)手握繩圈帶動患肢往前移動。

1.3.7 自理能力的康復(fù)護(hù)理 向患者及家屬宣傳自理能力康復(fù)訓(xùn)練的重要性，教會評估方法?？b密自理能力康復(fù)訓(xùn)練步驟：從適應(yīng)家庭環(huán)境→洗漱→梳頭→更衣→進(jìn)食→如廁→取物品等逐步訓(xùn)練。如評估得7分，鼓勵患者用健側(cè)肢體協(xié)助癱瘓肢體完成動作，在癱瘓肢體功能恢復(fù)的同時，再逐步自理[2]。如評估得9分，要消除患者依賴心理，指導(dǎo)患者充分利用殘存的功能，在日常生活中，鼓勵患者盡可能做力所能及的操作，盡力獨立完成各項自理活動，提高自理能力。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)中(獨立性領(lǐng)域)對患者生存質(zhì)量進(jìn)行評定，評定主要內(nèi)容有：行動能力、日常生活能力、對藥物以及醫(yī)療手段的依賴性、工作能力、飲食問題、生活質(zhì)量總評價等方面，分值越高，表示生存質(zhì)量越好；另外，采用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評定，主要是評定語言和肌力的功能，分值越低，表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者生存質(zhì)量評分、神經(jīng)功能缺損程度評分情況見表2。

表2 兩組患者生存質(zhì)量、神經(jīng)功能缺損程度評分比較 (n=38，x±s，分)

兩組患者出院時WHOQOL-100、神經(jīng)功能缺損程度評分比較，均P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。居家康復(fù)期兩組比較，研究組康復(fù)護(hù)理效果優(yōu)于對照組，均P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

腦卒中經(jīng)過住院救治，早期康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)入艱苦而漫長(一般1～3年或終生伴隨)的恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練階段[8]。在恢復(fù)后期和后遺癥期，患者要回到社會和家庭堅持康復(fù)性訓(xùn)練[9]。夏慧玲等[10]調(diào)查結(jié)果顯示，堅持康復(fù)訓(xùn)練患者的生活質(zhì)量明顯高于未能堅持康復(fù)訓(xùn)練的患者。調(diào)查還顯示，75.49%的患者并沒有進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，僅在家屬的幫助下做些簡單的肢體活動。對急性腦卒中患者恢復(fù)期進(jìn)行干預(yù)時，除了對疾病本身和并發(fā)癥的治療外，要重點關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練，充分發(fā)揮家庭資源的積極性，促使社區(qū)、家庭成員共同參與到腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練過程中，使患者盡可能地回歸家庭、回歸社會，減輕家庭乃至整個社會的負(fù)擔(dān)?？祻?fù)護(hù)理的核心是心理康復(fù)，通過心理康復(fù)指導(dǎo)，激發(fā)患者潛在心理資源，進(jìn)一步通過認(rèn)知康復(fù)和康復(fù)鍛煉相結(jié)合的干預(yù)措施提高神經(jīng)、肢體運動及認(rèn)知功能，從而提高患者的生活質(zhì)量[11]。王偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中恢復(fù)期患者的肢體運動、神經(jīng)及認(rèn)知功能障礙等后遺癥具有良好的改善作用，促進(jìn)患者神經(jīng)、肢體運動及認(rèn)知功能的恢復(fù)，降低患者的致殘率和后遺癥率，提高患者的日常生活能力。本研究采用縝密康復(fù)護(hù)理，在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，注重對患者每一個康復(fù)訓(xùn)練階段的功能評估，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，細(xì)化訓(xùn)練流程及步驟，較常規(guī)康復(fù)護(hù)理計劃更周密、細(xì)致，患者家屬能在聯(lián)絡(luò)站護(hù)士指導(dǎo)下，根據(jù)“三合一”評估表對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，在心智、語言、感知覺、關(guān)節(jié)、體位、步行、自理能力等方面，根據(jù)表上制定的訓(xùn)練計劃及對應(yīng)的措施實施康復(fù)訓(xùn)練。研究結(jié)果顯示，兩組生存質(zhì)量、神經(jīng)功能缺損程度評分比較，縝密康復(fù)護(hù)理組效果優(yōu)于對照組。

綜上所述，腦卒中后患者的居家康復(fù)訓(xùn)練過程中實施縝密康復(fù)護(hù)理程序，能使神經(jīng)缺損功能恢復(fù)加快，生存質(zhì)量明顯提高。

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廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目(編號：201109051C)；廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2013726)

蒙桂琴(1963～)，女，研究生，副主任護(hù)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理、護(hù)理教育。

R 473.5

A

1673-6575(2016)02-0256-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.37

2015-11-20

2016-01-17)