趙文斌 凃 峰 王 浩 張 晨

(湖北省武漢市第一醫(yī)院骨關節(jié)科，武漢市 430000)

踝關節(jié)鏡治療踝關節(jié)前方骨性撞擊的療效分析

趙文斌 凃 峰 王 浩 張 晨

(湖北省武漢市第一醫(yī)院骨關節(jié)科，武漢市 430000)

目的 探討關節(jié)鏡治療踝關節(jié)前方骨性撞擊的療效。方法 對踝關節(jié)前方撞擊患者17例在踝關節(jié)鏡下，采用陳舊骨折片取出、骨贅切除、游離體取出、滑膜清理等方法治療，觀察療效。結(jié)果 病例均獲得12～16個月隨訪，平均隨訪時間為12.6個月?；颊咝g后1個月、6個月、12個月的改良Mcguire踝關節(jié)評分分別為(80.6±3.7)分、(87.1±2.7)分、(90.4±2.7)分，均明顯高于術前的(58.9±5.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1個月、6個月、12個月Mazur踝關節(jié)評分分別為(81.7±3.4)分、(86.7±3.1)分、(89.9±2.6)分，均明顯高于術前的(60.3±5.7)分，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 踝關節(jié)鏡下行前踝撞擊部分骨片取出、增生骨質(zhì)切除、游離體取出、滑膜清理治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，利于患者早期恢復，是治療踝關節(jié)前方撞擊的有效治療方法。

踝關節(jié)鏡；踝關節(jié)撞擊綜合征；微創(chuàng)

踝關節(jié)前方撞擊通常包括軟組織撞擊以及骨性撞擊。踝關節(jié)前方軟組織撞擊主要發(fā)生在距腓前韌帶、外側(cè)溝和脛腓前下韌帶以及“半月板樣組織”、增生滑膜組織等。骨性撞擊主要發(fā)生在陳舊骨折片、增生骨贅、游離體、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。治療方法包括休息、避免負重、理療、口服消炎鎮(zhèn)痛劑等及傳統(tǒng)開放手術切除病理滑膜、切除骨贅、關節(jié)融合、關節(jié)置換等。近來踝關節(jié)鏡下治療該病取得較好效果。現(xiàn)回顧性分析我院收治的踝關節(jié)骨性撞擊患者17例的臨床資料，觀察關節(jié)鏡下治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年以來收治的踝關節(jié)骨性撞擊患者17例，其中男11例，女6例；年齡27～58歲，平均45歲；左踝8例，右踝9例；發(fā)病時間2～16個月，平均6.9個月；有明確外傷史并有前方小骨片9例，踝關節(jié)前方有明顯骨性增生撞擊6例，骨性增生撞擊和游離體并存且有距骨軟骨不同程度剝脫2例?；颊呔絮钻P節(jié)正側(cè)位X光以及三維CT檢查提示有不同程度骨性撞擊，體檢患者踝關節(jié)撞擊試驗陽性[1]。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，給予腰硬聯(lián)合麻醉，患肢大腿根部系止血帶。采取踝關節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路。以脛骨前肌內(nèi)側(cè)平關節(jié)間隙用腰穿針穿刺定位，確定入路位置后關節(jié)腔注射生理鹽水10 mL，作約0.5 cm切口(只切開皮膚層)后，小血管鉗鈍性分離進入關節(jié)，適當擴充入口，便于操作。關節(jié)鏡穿刺芯穿刺關節(jié)后，進入關節(jié)腔探查，觀察距骨頂有無軟骨缺損，前外側(cè)有無滑膜充血增生等。關節(jié)鏡光源幫助下在第三腓骨肌腱外側(cè)建立外側(cè)入路，鏡下做動態(tài)踝關節(jié)背伸活動，動態(tài)觀察是否存在骨性以及軟組織撞擊。探查清楚后背伸踝關節(jié)協(xié)助顯露視野。充血增生滑膜首先給予清除；有陳舊小骨片者給予探鉤分離后取出，等離子刀創(chuàng)面燒灼；增生骨贅的給予鏡下磨鉆打磨，直到無明顯撞擊發(fā)生。有游離體者給予游離體取出，部分病例合并少量軟骨剝脫的給予刨刀刨削處理。手術結(jié)束前，反復認真檢查踝關節(jié)背伸時是否仍然存在軟組織以及骨性撞擊。確認無明顯撞擊后吸掉關節(jié)腔生理鹽水，關閉切口，無菌輔料加壓包扎。未放置引流。

1.3 術后處理 術后第一天拆除加壓包扎后改用敷貼換藥。經(jīng)濟條件尚可的建議患者配戴氣壓鞋術后3 d下地負重行走。經(jīng)濟條件差亦或不愿意配戴氣壓鞋者術后3～5 d給予床上氣壓治療，建議患者術后2周逐步下地負重。

1.4 評價指標 術后采取電話與門診相結(jié)合的方式，采用Mcguire評分和Mazur評分評價手術治療的效果。Mcguire評分從疼痛、活動范圍、最大行走距離、上樓、支撐、跛行和不平路面行走情況7個方面進行評估，滿分為100分；Mazur評分從疼痛、功能、行走距離、拐杖或支具、登山、下山、上樓、下樓、提踵、跑步、中立位背屈活動范圍、跖屈活動范圍12個方面進行評分，滿分為 100分。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 12.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，計量資料比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨性撞擊的關節(jié)鏡及三維CT表現(xiàn) 見圖1。圖中關節(jié)鏡圖片分別顯示了存在骨性撞擊的陳舊骨折片與取出后撞擊消失的情況；三維CT分別顯示了骨性撞擊的陳舊骨折片與取出后的情況。

2.2 隨訪和療效評估 17例患者隨訪12～16個月(平均12.6個月)。結(jié)果顯示，術后1個月、6個月、12個月的改良Mcguire踝關節(jié)評分分別為(80.6±3.7)分、(87.1±2.7)分、(90.4±2.7)分，均明顯高于較術前的(58.9±5.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1個月、6個月、12個月Mazur踝關節(jié)評分分別為(81.7±3.4)分、(86.7±3.1)分、(89.9±2.6)分，均明顯高于術前的(60.3±5.7)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

踝關節(jié)前方撞擊綜合征保守治療常常效果不佳，尤其存在骨性撞擊時。傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大，神經(jīng)血管損傷風險高，而關節(jié)鏡治療創(chuàng)傷小，便于患者接受，恢復更快，是目前治療踝關節(jié)撞擊的有效治療方法。

由于踝關節(jié)關節(jié)間隙狹窄，較長時間我們都認為不適合關節(jié)鏡治療[2]。1981年，Johnson首次發(fā)表了應用關節(jié)鏡探查踝關節(jié)的報道。近年來，踝關節(jié)鏡治療法發(fā)展迅速。Strecker等[3]對癥狀由局灶性軟骨損傷、骨贅引起的活動度減小、游離體、軟組織撞擊癥或滑膜炎引起，進行關節(jié)鏡下病灶清理術，結(jié)果顯示有效率為79.0%。Cerezal等[4]認為，前踝撞擊綜合征是因為踝關節(jié)創(chuàng)傷及(或)退變造成踝關節(jié)前側(cè)及(或)前內(nèi)側(cè)及(或)前外側(cè)疼痛、腫脹、功能障礙，特別是背屈疼痛及背屈下蹲功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其引起的疼痛可使踝關節(jié)生物力學改變而逐漸加重惡化。本研究中選取的患者均存在骨性撞擊，有明確手術適應證，其中9例因外傷致陳舊骨折片引起骨性撞擊，6例由于慢性退變增生骨贅引起骨性撞擊，2例合并有關節(jié)腔游離體。所有病例均存在不同程度滑膜充血、增生，可能由于反復骨性撞擊刺激引起。Henderson等[5]認為，炎性滑膜增生是造成撞擊的主要原因，最常見的部位為前外側(cè)。有研究顯示，MRI診斷踝關節(jié)軟組織撞擊的敏感度為39.0%～42.0%，特異度為50.0%～85.0%[6，7]。本研究踝關節(jié)鏡開展例數(shù)相對偏少，單純MRI提示滑膜增生，考慮可能撞擊的患者本院暫未常規(guī)開展關節(jié)鏡手術治療，給予保守制動、理療(消炎膏)、口服消炎鎮(zhèn)痛劑治療后部分逐漸好轉(zhuǎn)，未長期隨訪。骨性撞擊是踝關節(jié)鏡明顯的適應證，而且易于直觀診斷，患者易接受，是踝關節(jié)鏡初學者更為容易掌握的技術。本研究中的骨性撞擊患者在關節(jié)鏡下解除撞擊因素后近期、遠期踝關節(jié)功能明顯改善，滿意度普遍較高。

[1] Molly S,Solan MC,Bendall SP.Synovial impingement in the ankle.A new physical sign[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(3):330-333.

[2] de Leeuw PA, Golanó P, Clavero JA, et al. Anterior ankle arthroscopy, distraction or dorsiflexion?[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010,18(5):594-600.

[3] Strecker W,Eisele R,Fritz M,et al.Value of arthroscopy in the treatment of upper ankle arthritis[J].Unfallchirurg,2005,108(6):461-469.

[4] Cerezal L,Abascal F,Canga A, et al.MR imaging of ankle impingement syndromes[J].AJR Am J Roentgenol,2003,181(2):551-559.

[5] Henderson I,La Valette D.Ankle impingement: combined anterior and posterior impingement syndrome of the ankle[J].Foot Ankle Int,2004,25(9):632-638.

[6] Liu SH,Nuccion SL,Finerman G.Diagnosis of anterolateral ankle impingement.Comparison between magnetic resonance imaging and clinical examination[J].Am J Sports Med,1997,25(3):389-393.

[7] Farooki S,Yao L,Seeger LL.Anterolateral impingement of the ankle:effectiveness of MR imaging[J].Radiology,1998,207(2):357-360.

Analysis of clinical effect of ankle arthroscopy in treatment of ankle impingement syndrome

ZHAOWenbin,TUFeng,WANGHao,ZHANGChen

(DepartmentofBoneandJoint,WuhanNO.1Hospital,Wuhan430000,China)

Objective To investigate the efficacy of ankle arthroscopy in treatment of ankle impingement syndrome. Methods Seventeen patients with ankle impingement syndrome were treated under ankle arthroscopy, using the method of removal of old bone fragment, excision of osteophytes, removal of loose bodies, cleanup of synovial membrane. Results All patients were followed up from 12 to 16 months, with an average follow-up time of 12.6 months. The improved Mcguire ankle scores of patients at 1, 6, 12 month after surgery were (80.6±3.7) points, (87.1±2.7) points, (90.4±2.7) points, all significantly higher than the preoperative (58.9±5.8) points, and the difference was statistically significant (P<0.05). The Mazur ankle scores of patients at 1, 6, 12 month after surgery were (81.7±3.4) points, (86.7±3.1) points, (89.9±2.6) points, all significantly higher than the preoperative (60.3±5.7) points, and the difference before and after surgery was statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment using removal of old bone fragment, excision of osteophytes, removal of loose bodies, cleanup of synovial membrane under ankle arthroscopy on the ankle impingement section, has less trauma and fewer complications, be beneficial to the early recovery of patients, which is an effective treatment for ankle impingement syndrome.

Ankle arthroscopy; Ankle impingement syndrome; Minimally invasive.

趙文斌(1985～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)關節(jié)鏡、關節(jié)、創(chuàng)傷。

R 684

B

1673-6575(2016)02-0197-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.16

2015-12-14

2016-02-10)