李 麗張小平施谷平

中藥薰蒸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善老年膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后功能障礙療效觀察

李 麗1張小平2施谷平2

老年；膝關(guān)節(jié)損傷；術(shù)后功能障礙；中藥薰蒸；疼痛；關(guān)節(jié)活動(dòng)度；康復(fù)訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌腱攣縮或關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，常引起不同程度的功能障礙。目前臨床上包括針灸、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)治療方法越來越受到醫(yī)者的重視[1-2]。近年來，筆者對(duì)110例老年膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后患者，采用中藥熏蒸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度等情況均有不同程度改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2013年12月杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院和浙江省嘉興市第一醫(yī)院骨科收治的110例膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后患者作為研究對(duì)象，按照分層隨機(jī)分組原則分為觀察組55例，男33例，女22例，平均年齡（63.8±1.4）歲，膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后（5.3±1.2）d；其中股骨髁骨折5例，髕骨骨折8例，脛骨平臺(tái)骨折9例，外側(cè)副韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，交叉韌帶損傷15例，交叉韌帶合并側(cè)副韌帶損傷6例。對(duì)照組55例，男37例，女18例，平均年齡（64.1±1.2）歲，膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后（5.1± 1.1）d；其中股骨髁骨折7例，髕骨骨折12例，脛骨平臺(tái)骨折11例，外側(cè)副韌帶損傷8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例，交叉韌帶損傷5例，交叉韌帶合并側(cè)副韌帶損傷1例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）有間接或直接暴力外傷史；（2）局部有疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙，膝關(guān)節(jié)屈曲＜60°,關(guān)節(jié)僵硬或肌肉萎縮，無全身癥狀；（3）股骨、脛腓骨、脛骨平臺(tái)、髕骨等骨折術(shù)后1周以內(nèi)，內(nèi)固定裝置未拆，X線片示骨折未愈合；（4）膝關(guān)節(jié)周圍皮膚完整；（5）對(duì)中藥不過敏者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）開放性骨折未愈合；（2）需手術(shù)修補(bǔ)的韌帶斷裂或合并周圍神經(jīng)損傷；（3）妊娠期婦女；（4）合并心血管、肺、肝、腎、腦等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病；（5）過敏體質(zhì)；（6）手術(shù)創(chuàng)面愈合不良，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有破損。

2方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：僅給予康復(fù)訓(xùn)練[4-5]。早期康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始練習(xí)股四頭肌等長收縮、踝泵訓(xùn)練，每日早中晚各1次，每次20組/30組/50組（根據(jù)每個(gè)患者體力而定），循序漸進(jìn)，每個(gè)動(dòng)作要緩慢停留3～5s，術(shù)后1周行直腿抬高訓(xùn)練，不超過45°為宜，同時(shí)膝后用軟枕墊高，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸。中期康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后10天左右，傷口內(nèi)無活動(dòng)性出血，即可使用連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)（CPM）機(jī)，從基礎(chǔ)度數(shù)屈曲60度～80度開始，每次30min，每天2～3次，視關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)局部疼痛情況，可采用沙袋加壓訓(xùn)練法，即讓患者坐在床邊，將患肢伸出床沿，在踝部壓2kg左右沙袋，每次15min，每天2～3次，亦可在直腿抬高時(shí)踝部加用沙袋。后期康復(fù)訓(xùn)練：此期為術(shù)后8周左右（不同類型損傷愈合時(shí)間有所不同），除繼續(xù)加強(qiáng)早、中期的訓(xùn)練外，此期可以開始負(fù)重練習(xí)，必須經(jīng)過X線檢查，在骨折愈合程度允許前提下進(jìn)行，負(fù)重量由1/4體質(zhì)量→1/3體質(zhì)量→1/2體質(zhì)量→2/3體質(zhì)量→4/5體質(zhì)量→100%體質(zhì)量逐漸過渡?？祻?fù)訓(xùn)練療程為30天。

觀察組：于術(shù)后第7天，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥薰蒸。中藥熏蒸采用DKWS（ZX）-5型中藥薰蒸機(jī)，在蒸鍋內(nèi)放置煎好的中藥液（組方：川烏、草烏、乳香、沒藥各20g，紅花10g，牛膝、川芎各20g，伸筋草30g，透骨草、路路通各20g），當(dāng)加熱到氣壓＞0.04MPa時(shí)，藥液蒸汽能自動(dòng)從噴頭均勻噴出，熏蒸局部，每天1次，每次30min，熏蒸時(shí)藥液必須嚴(yán)格掌握溫度，不可過熱，避免燙傷。對(duì)老年及糖尿病患者等皮膚痛、溫感覺遲鈍者，更應(yīng)嚴(yán)加防范。中藥薰蒸療程為30天。

2.2 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前、后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛度測試評(píng)定。關(guān)節(jié)活動(dòng)度測試：用量角器測量3次患者仰臥位時(shí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，取平均值。疼痛度測試：采用VAS評(píng)分法[6]，“無法忍受的疼痛”為10分，“無痛”為0分，在關(guān)節(jié)活動(dòng)末端由患者評(píng)價(jià)疼痛對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，HSS評(píng)分＞85分為痊愈，70分≤HSS評(píng)分≤85分為顯效，60分≤HSS評(píng)分＜70分為有效，HSS評(píng)分＜60分為無效。

3.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛度比較 兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)疼痛程度均明顯改善（P＜0.05），治療后觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛度比較（±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛度比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

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3.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率90.91%，對(duì)照組總有效率74.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較［例（%）］

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

4討論

膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的滑膜關(guān)節(jié)，損傷或手術(shù)后出血機(jī)化形成疤痕，容易使關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，而長時(shí)間的固定、制動(dòng)則會(huì)造成關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶的攣縮。老年患者由于膝關(guān)節(jié)存在局部老化、血液循環(huán)較差、膝部活動(dòng)過少等情況，加之損傷及手術(shù)的雙重打擊，更加加重膝關(guān)節(jié)的損傷，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙?？祻?fù)訓(xùn)練早期通過肌肉的等長收縮可以預(yù)防肌肉萎縮或粘連；中期通過活動(dòng)關(guān)節(jié)達(dá)到消腫、化瘀，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)施以抗阻訓(xùn)練能夠增強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練；后期已達(dá)到臨床愈合，此時(shí)骨性骨痂已形成，X線檢查已顯影，骨骼有了一定的支撐力，可以部分逐步的負(fù)重，最終使肢體功能恢復(fù)[8]。因此，積極介入康復(fù)鍛煉，使患者意識(shí)到康復(fù)治療的重要性，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重大影響。

該病屬中醫(yī)“骨痹”范疇。凡由外邪侵?jǐn)_人體筋骨關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)脈氣血，出現(xiàn)肢體沉重、關(guān)節(jié)劇痛，甚至發(fā)生肢體拘攣屈曲，或強(qiáng)直畸形者謂之骨痹。骨折筋傷，氣血受損，傷后正虛，運(yùn)化失司，衛(wèi)外功能低下，風(fēng)濕瘀滯留于皮下、筋脈、肌腠、經(jīng)絡(luò)之間，故見腫脹。骨折筋傷，氣血溢于脈外，使其經(jīng)脈受損阻滯不通，肢體長期固定，筋骨肌肉失去氣血津液濡養(yǎng)，則筋脈攣縮，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失養(yǎng)而僵硬。

中藥熏蒸又稱“洗浴療法”[9]，是利用藥物與水加熱所產(chǎn)生的蒸氣熏蒸患處，以治療疾病的一種方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為熱輻射作用能夠擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，從而達(dá)到加速新陳代謝，使攣縮的肌肉關(guān)節(jié)松解，改善關(guān)節(jié)功能障礙，且外用方法還能夠減少因服藥導(dǎo)致的胃腸道副作用。我們根據(jù)疏松關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、疏導(dǎo)腠理、流通氣血、活血止痛等關(guān)節(jié)損傷的中醫(yī)治療原則[10]，結(jié)合該類患者的病機(jī)特點(diǎn)及長期從事膝關(guān)節(jié)損傷治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬熏蒸中藥方，方中川烏、草烏有溫陽散寒、祛寒止痛作用，紅花、乳香、沒藥活血伸筋利痹，牛膝可壯筋骨，行血散瘀，引藥下行，伸筋草、透骨草、路路通祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，諸藥合用共同達(dá)到舒筋活絡(luò)、活血止痛等功效。本組結(jié)果顯示，兩組患者與治療前相比，局部外觀腫脹情況、關(guān)節(jié)周圍疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯好轉(zhuǎn)，中藥熏蒸配合康復(fù)訓(xùn)練的療效明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05），說明中藥熏蒸配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于老年膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后功能障礙是有效、可行的一種方法。

［1］溫小霞.早期綜合康復(fù)對(duì)下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（33）：77.

［2］杜奮飛，倪克鋒.綜合康復(fù)治療骨折內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33（4）：526-527.

［3］張延齡，吳肇漢.實(shí)用外科學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1967.

［4］呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：120.

［5］戴閩，羅軍.骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

［6］Brokelman RB，van Loon CJ，Boog GJ.Surgeon satisfaction agreement after total knee arthroplasty using a visual analogue scale：a single surgeon series［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（3）：255.

［7］覃東，樂蓉.創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙的系統(tǒng)康復(fù)治療［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（2）：173.

［8］姜雪琴，衛(wèi)聰莉.系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)功能障礙中的作用［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（20）：196-197.

［9］陸繼娣，沈鷹.熏蒸療法的歷史沿革［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（7）：556.

［10］王和鳴.中醫(yī)傷科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：53.

（收稿：2015-04-07 修回：2015-08-05）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014ZA025）

1杭州余杭區(qū)第五人民醫(yī)院手術(shù)室（杭州 311100）；2浙江省嘉興市第一醫(yī)院藥劑科（張小平）、外科（施谷平）（嘉興314000）

張小平，Tel：0573-82519999